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    手指末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)撕脫性骨折的微創(chuàng)治療

    2022-10-09 10:00:42唐繼全吳歡霖楊建平劉榮林滕濤
    實(shí)用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:骨片指間指骨

    唐繼全,吳歡霖,楊建平,劉榮林,滕濤

    (桂林市第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科、手足顯微外科,廣西 桂林 541001)

    手指末節(jié)伸肌腱損傷為手外科的常見(jiàn)損傷,如未得到及時(shí)治療往往會(huì)形成錘狀指畸形,表現(xiàn)為手指末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲,不能主動(dòng)背伸,嚴(yán)重時(shí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)有過(guò)伸畸形,產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響手功能。手指末節(jié)伸肌腱損傷有一種類(lèi)型為帶有骨片的伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂,對(duì)這種類(lèi)型的損傷手術(shù)治療臨床上多種多樣,但療效不一,并發(fā)癥較多。為此,我科2019年1月-2021年3月對(duì)15例手指末節(jié)帶有骨片的伸肌建止點(diǎn)撕脫性斷裂患者,采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療,15例獲得隨訪,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組15例,男10例,女5例;年齡18~36歲,平均23歲。致傷原因:撞擊傷8例,絞傷4例,重物砸傷3例。中指3例,環(huán)指7例,小指5例。均為閉合性損傷,骨片分離移位,有9例遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位。受傷至手術(shù)時(shí)間3 d~6個(gè)月,平均2個(gè)月。

    1.2 手術(shù)方法

    采用1%的鹽酸利多卡因指根麻醉,患者平臥位,患肢外展于手外科手術(shù)臺(tái)上。先用直徑1.0 mm克氏針從指尖電鉆入末節(jié)指骨,術(shù)者將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)復(fù)位,糾正半脫位,維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位,助手繼續(xù)將克氏針鉆入至中節(jié)指骨固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),術(shù)中C型臂透視確定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)半脫位,關(guān)節(jié)間隙良好。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后創(chuàng)口貼覆蓋克氏針尾,避免觸碰克氏針。克氏針固定時(shí)間依患者受傷至手術(shù)時(shí)間而定,新鮮骨折克氏針固定6~8周,陳舊性骨折克氏針固定8~10周。8周后復(fù)查X線片,視骨折愈合情況拔除克氏針,然后逐步進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練,禁止被動(dòng)屈伸遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)以及指端觸碰動(dòng)作。

    1.4 療效評(píng)定

    應(yīng)用Dargan功能評(píng)定法[1]評(píng)定患者手部功能的恢復(fù)情況,其中優(yōu):伸指0°,屈指指端過(guò)掌橫紋;良:伸指欠伸<15°,屈指指端達(dá)掌橫紋;可:伸指欠伸16°~45°,屈指指端距掌橫紋≤2 cm;差:伸指欠伸45°,屈指指端距掌橫紋>2 cm。

    2 結(jié)果

    本組15例均獲得6~24個(gè)月隨訪。15例撕脫骨片均骨性愈合,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙正常,關(guān)節(jié)面平整,無(wú)下垂畸形,關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,采用Dargan功能評(píng)定法評(píng)定療效:優(yōu)12例,良3例,優(yōu)良率100%。

    典型病例:患者男,20歲,右手環(huán)指未節(jié)伸肌腱撕脫性骨折,伴遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)輕微半脫位2個(gè)月。術(shù)前X線側(cè)位片示末節(jié)指伸肌腱撕脫性骨折伴輕微半脫位,予微創(chuàng)治療。術(shù)后X線側(cè)位片示指間關(guān)節(jié)間隙正常,半脫位己糾正,撕脫骨片仍移位。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查示骨痂生長(zhǎng),關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后2年復(fù)查,手指握拳指尖過(guò)掌橫紋,可觸及手掌皮膚,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直0°,無(wú)明顯下垂畸形,手功能恢復(fù)優(yōu)良(圖1-5)。

    圖1 術(shù)前X線片

    圖2 術(shù)后X線片

    圖3 術(shù)后2個(gè)月X線片

    圖4 術(shù)后2年復(fù)查

    圖5 術(shù)后2年復(fù)查

    3 討論

    指伸肌腱Ⅰ區(qū)腱性部分菲薄,與皮膚之間僅有少量疏松組織,位置表淺,容易受傷。指伸肌腱一區(qū)斷裂也稱(chēng)為錘狀指畸形,其臨床表現(xiàn)是遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲,背伸功能障礙,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形,晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂有兩種情況,一種是腱性部分?jǐn)嗔?,不伴有末?jié)指骨撕脫性骨折;另一種是伸肌腱從止點(diǎn)處撕脫,并帶有一小塊骨塊。對(duì)于前一種斷裂,早期往往采用保守治療效果良好,不在本文討論。而對(duì)于伸肌腱從止點(diǎn)帶有骨塊的撕脫性斷裂,由于治療方法不統(tǒng)一,雖然亦有好的臨床效果,但手術(shù)損傷仍較大,并發(fā)癥多。抽出鋼絲法操作較困難,易致鋼絲扣壓迫性皮膚潰瘍、感染[2],經(jīng)骨折塊克氏針固定時(shí)易造成骨塊再次碎裂[3];Ishiguro法治療伸肌腱止點(diǎn)骨折時(shí)克氏針鉆入角度難以準(zhǔn)確,不能有效阻擋骨塊,未起到加壓作用[4],反復(fù)穿針會(huì)過(guò)多損傷腱性組織及關(guān)節(jié)面[5];末節(jié)指骨鉆孔縫合止點(diǎn)法治療指伸肌腱止點(diǎn)損傷時(shí)在末節(jié)基底部鉆孔有一定難度[6];微型骨錨治療錘狀指存在軟組織剝離較多可能出現(xiàn)甲根部損傷、錨釘松動(dòng)、線結(jié)異物反應(yīng)和感染[5]。

    錘狀指畸形治療目的是恢復(fù)指伸肌腱連續(xù)性,糾正指骨間關(guān)節(jié)的畸形,最大限度地恢復(fù)功能[7-8]。我們認(rèn)為對(duì)于帶有骨片的伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂,如果骨片無(wú)移位,采用石膏或指板外固定4~6周即可。而對(duì)于骨片移位的病例,甚至有些病例存在關(guān)節(jié)半脫位,既往認(rèn)為要將骨塊進(jìn)行有效復(fù)位及確實(shí)的固定,單純使用石膏外固定,對(duì)患者要求較高,且依從性較差,最終治療效果并不滿(mǎn)意[9]。事實(shí)上只要糾正關(guān)節(jié)半脫位,關(guān)節(jié)得到牢固的固定,撕脫的骨塊仍然可以愈合。我們用克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定在伸直位,對(duì)于有關(guān)節(jié)半脫位的患者必須先將關(guān)節(jié)復(fù)位,這樣遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定牢固,由于骨折處沒(méi)有切開(kāi),骨折端獲得穩(wěn)定后將會(huì)沿著關(guān)節(jié)面自然愈合。由于手術(shù)時(shí)骨折塊沒(méi)有解剖復(fù)位,存在分離現(xiàn)象,有部分患者骨折愈合后X線片顯示伸肌腱止點(diǎn)有骨贅,但關(guān)節(jié)面是平整的,無(wú)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。本組有1例受傷后6個(gè)月仍有下垂畸形,X線片顯示撕脫骨塊分離,無(wú)骨痂生長(zhǎng),通過(guò)克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)制動(dòng)10周,雖然術(shù)中顯示骨折塊未復(fù)位,但術(shù)后骨折愈合,關(guān)節(jié)面基本平整,術(shù)后無(wú)畸形復(fù)發(fā)。

    采用克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)來(lái)治療伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂,需注意如下要點(diǎn):⑴必須注意糾正關(guān)節(jié)半脫位,恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)間隙,只有這樣骨折愈合后才能獲得平整的關(guān)節(jié)面;⑵克氏針直徑為0.8~1.0 mm,否則易損傷關(guān)節(jié)面;⑶克氏針可以從指尖向中節(jié)指骨鉆入,也可以從中節(jié)指骨側(cè)方向末節(jié)指骨鉆入;⑷術(shù)后固定時(shí)間一般為6~8周,對(duì)于時(shí)間較久的陳舊性伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂,建議克氏針固定時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng);⑸如果有骨痂生長(zhǎng)的錘狀指畸形不適合應(yīng)用本方法。

    本組通過(guò)15例的治療,未出現(xiàn)錘狀指畸形,該治療方法能夠達(dá)到治療錘狀指的目的,且方法微創(chuàng)、簡(jiǎn)單,比較適合在基層醫(yī)院推廣。

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