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    不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療大骨塊Bennett骨折

    2022-10-09 10:00:40洪永昌趙軍冷波鄧煒聰
    實用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:掌骨骨塊克氏

    洪永昌,趙軍,冷波,鄧煒聰

    (東莞市人民醫(yī)院 手顯微外科,廣東 東莞 523000)

    Bennett(本奈氏)骨折是較為常見的手部骨折之一,是發(fā)生在第1掌骨基底的骨折與第1腕掌關(guān)節(jié)脫位畸形[1]。由于其骨折端復位容易而維持固定困難的特點,所以非手術(shù)治療難以得到滿意效果,而手術(shù)固定方式一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。其內(nèi)固定方式主要分成三類:克氏針內(nèi)固定、鏍釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定。無論哪一種固定方式均可能出現(xiàn)固定不牢靠、脫位畸形未完全矯正及遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2017年3月-2020年6月我科對14例大骨塊的Bennett骨折均采用不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療,取得良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組14例,男9例,女5例,均為閉合性損傷;年齡26~56歲,平均(38±9.9)歲。受傷原因:摔傷12例,撞擊傷2例。受傷時間:6~21 d,平均(9.6±4.3)d。術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查,骨折塊面積:5.0 mm×7.0 mm~8.0 mm×10.0 mm,平均 5.8 mm×8.5 mm。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前完善X線檢查明確診斷,并以骨塊的橫-縱徑≥4.0 mm×4.0 mm標準選取病例。急性損傷者術(shù)前需予局部冰敷2~3 d以減輕腫脹。

    本組病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂上氣壓止血帶,術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。選用改良Wagner切口,于第1掌骨近橈掌側(cè)緣的1/3向近端延伸,接近舟骨結(jié)節(jié)水平位時彎向尺側(cè)。切開皮膚及皮下組織,注意避免損傷橈淺神經(jīng),將大魚際肌群向掌尺側(cè)牽拉開,暴露第1掌腕關(guān)節(jié)囊,縱行切開關(guān)節(jié)囊,暴露骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋后使骨折端充分暴露,清除骨折端內(nèi)嵌入的軟組織及血塊。用碘伏、生理鹽水沖洗骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋前,用微型骨膜剝離子推撥骨塊,待骨塊復位滿意后用布巾鉗臨時固定骨塊,用直徑1.2 mm克氏針兩枚從不同角度(兩枚針形成30°~50°為宜)鉆入至骨塊內(nèi),小心松動布巾鉗以確認克氏針已成功固定骨折端。移除布巾鉗,術(shù)中X線透視以確認骨折端復位滿意后用3/0普理靈線縫合關(guān)節(jié)囊。用雙極電凝對術(shù)野行充分止血后用可吸收快微喬縫線間斷縫合皮膚。

    1.3 術(shù)后處理

    隔日換藥,高分子手指夾板固定,3周后拆除夾板行屈伸訓練。每兩周復查X線片,骨折線模糊后拔除克氏針,平均拔針時間5.6周,逐漸加強功能訓練。

    2 結(jié)果

    本組14例術(shù)后均得到隨訪,時間為3~8個月,平均5個月。骨折平均愈合時間為7.5周,無再次移位或畸形愈合。療效參照拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評定標準[2]進行評定:優(yōu)12例,良2例。無關(guān)節(jié)疼痛、異響等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)(圖1-6)。

    圖1 術(shù)前X線片

    圖2 顯露第1掌腕關(guān)節(jié)囊

    圖3,4 術(shù)中兩枚克氏針固定并縫合關(guān)節(jié)囊

    圖5 術(shù)中X線片

    圖6 術(shù)后2周復查X線片

    3 討論

    3.1 解剖學基礎(chǔ)與致傷機理

    第1腕掌關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)是由第1掌骨與大多角骨構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié),該關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較為松弛,所以第1腕掌關(guān)節(jié)非常靈活,不僅可以屈伸、外展、內(nèi)收,還可以實現(xiàn)輕度的旋轉(zhuǎn)動作。如此靈活的關(guān)節(jié)其穩(wěn)定性主要依靠肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)周圍韌帶來維持,例如掌側(cè)的魚際肌、背側(cè)的伸肌腱、兩側(cè)的尺橈側(cè)副韌帶,其中以掌側(cè)韌帶最為堅韌。當拇指受到縱向暴力并向基底部傳導時,掌骨基底受壓縮而骨折,此時最為堅韌的掌側(cè)韌帶附著的掌尺側(cè)骨折塊維持原位,而掌骨干受拇收肌、基底受到拇長展肌腱牽拉而向橈背側(cè)移位[3],從而造成第1掌骨基底骨折與第1腕掌關(guān)節(jié)脫位的雙畸形Bennett骨折。

    3.2 治療標準與方法演變

    Bennett骨折的治療目的主要有兩方面:矯正脫位和保持第1掌骨基底關(guān)節(jié)面平整??赡軙е孪鄳?yīng)的并發(fā)癥,如脫位不矯正會導致虎口縮小或慣性脫位,而關(guān)節(jié)面不平整則會導致骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛,勢必影響拇指功能。就關(guān)節(jié)面平整程度而言,Demir E等[4]認為骨折面臺階控制在2.0 mm以下就算理想,而Timmenga等[5]則認為臺階需控制在1.0 mm以下才可減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。Bennett骨折的治療方法主要分為非手術(shù)治療(手法復位外固定)和手術(shù)治療。曾經(jīng)在很長的一段時間里,非手術(shù)(保守)治療是主流,Evarts提出閉合復位短臂管型石膏外固定拇指于外展位的方法治療Bennett骨折[6]。但隨著臨床研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)外固定治療容易出現(xiàn)移位,導致骨折不愈合或骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,嚴重影響關(guān)節(jié)功能。自上世紀80年代中末時期,手術(shù)治療Bennett骨折逐漸成為臨床應(yīng)用趨勢[7]。之后手術(shù)內(nèi)固定方式逐漸豐富起來,包括:克氏針內(nèi)固定[8]、鋼絲張力帶固定[9]、螺釘內(nèi)固定[10]、鋼板內(nèi)固定[[11]、外固定架治療等[12-13]。每種固定方法都有其優(yōu)缺點,單一方法可能無法適用于所有不同情況的Bennett骨折,影響固定方法選擇的主要因素是掌側(cè)骨折塊的大小。骨折塊較大者(≥4.0 mm×4.0 mm)可選擇克氏針內(nèi)固定;對更大的骨折塊(≥5.0 mm×5.0 mm)可先用螺釘內(nèi)固定;對于骨折塊細小的病例則選擇外固定架治療會更為合適。

    克氏針內(nèi)固定法治療Bennett骨折歷史悠久,具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。但需要固定腕掌關(guān)節(jié)[14]:一枚克氏針固定第1掌骨和大多角骨,另一枚克氏針固定第1掌骨與第2掌骨基底,這樣對關(guān)節(jié)的破壞也很明顯。作者以微創(chuàng)理念最大限度避免關(guān)節(jié)損傷,對本組病例采用不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療大骨塊Bennett骨折,取得良好臨床效果。由此可見,對于骨折塊較大的病例沒必要固定腕掌關(guān)節(jié),可最大限度地減少關(guān)節(jié)僵硬及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點與注意事項

    優(yōu)點:⑴費用低,減輕患者經(jīng)濟負擔;⑵創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短;⑶最大限度減少關(guān)節(jié)僵硬與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    缺點:⑴對于小骨塊病例則無法使用;⑵對術(shù)者的內(nèi)固定技術(shù)要求較高。

    注意事項:⑴術(shù)中注意避免損傷橈淺神經(jīng);⑵復位骨折塊時盡可能將骨折面臺階控制在1.0 mm以內(nèi);⑶兩枚克氏針置入時需要形成一定的角度(30°~50°為宜),這樣才能避免骨折塊再次松脫。

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