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    醫(yī)患溝通的互動(dòng)實(shí)踐及影響因素
    ——基于某三甲醫(yī)院醫(yī)生視角的分析

    2022-10-09 08:34:58唐佳梅
    學(xué)術(shù)研究 2022年9期
    關(guān)鍵詞:主任醫(yī)師醫(yī)患語境

    唐佳梅 陳 楊

    一、研究背景

    醫(yī)患之間的良好溝通被視為醫(yī)生與患者之間建立積極關(guān)系的核心要素。據(jù)調(diào)查,臨床醫(yī)療糾紛70%以上源自醫(yī)患交流不足或溝通不當(dāng),進(jìn)而導(dǎo)致信任感下降而發(fā)生誤解和矛盾。①盧光玉、王勁松等:《中德高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀的比較分析》,《中國多媒體與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)學(xué)報(bào)(上旬刊)》2021年第2期。分析中美醫(yī)患對話的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)患糾紛的根本原因是溝通不暢造成的關(guān)系對立,并且“醫(yī)方”是溝通問題的主要責(zé)任方。②孫曉陽、石西洋等:《醫(yī)患糾紛應(yīng)尋治本之策——基于“醫(yī)方”責(zé)任的思考與實(shí)踐》,《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2018年第12期。因此,溝通是促進(jìn)醫(yī)患雙方相互理解尊重的過程,也是減少醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。③劉雙慶:《中國報(bào)紙對醫(yī)患形象的再現(xiàn)研究——基于四起醫(yī)患暴力沖突事件的敘事分析》,《當(dāng)代傳播》2016年第3期。醫(yī)患溝通互動(dòng)和效果受到不同因素的影響,討論溝通的影響因素能為優(yōu)化醫(yī)患溝通提供更有針對性的依據(jù)。醫(yī)患溝通及其影響因素是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和健康傳播共同關(guān)注的議題,相關(guān)研究通常從醫(yī)生與患者維度分別開展,醫(yī)生作為研究對象的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)研究相對較少。基于上述背景,本文嘗試從醫(yī)生視角考察醫(yī)患溝通,探討醫(yī)生的溝通方式與互動(dòng)策略受到哪些因素影響,對于提升醫(yī)方的溝通能力,進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)患溝通效能具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。

    二、研究回顧與研究問題

    (一)醫(yī)患溝通的人際語境影響因素

    醫(yī)生和患者的溝通實(shí)踐是一種醫(yī)患互動(dòng)的傳播生態(tài)體系,醫(yī)患溝通過程被系統(tǒng)中不同語境的各類因素共同影響,人際語境、組織語境、媒體語境、制度語境和文化語境因素共同作用形成不同的醫(yī)患溝通形態(tài)和模式,①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), Handbook of Health Communication, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2003, pp.63-93.其中人際語境聚焦溝通主體的人際傳播過程,關(guān)注醫(yī)生和患者的溝通互動(dòng)如何受到雙方屬性特質(zhì)與溝通策略的影響,人際語境因素對溝通互動(dòng)過程的影響最為直接和顯著。

    人際語境影響因素包含預(yù)置因素(predisposing influences)和感知因素(cognitive-aあective influences)兩種類型。預(yù)置因素關(guān)注醫(yī)生和患者的屬性特質(zhì)如何影響溝通,主要包括溝通風(fēng)格、自我認(rèn)知和語言能力三種因素。感知因素聚焦具體溝通情境,關(guān)注醫(yī)患雙方實(shí)際溝通互動(dòng)過程的影響因素,主要包括溝通目的、溝通對象、關(guān)系感知、溝通策略及情感狀態(tài)五種因素。②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.醫(yī)患溝通實(shí)踐是在預(yù)置因素和感知因素共同影響作用下的人際互動(dòng)過程。

    (二)預(yù)置因素研究:屬性特質(zhì)如何影響醫(yī)患溝通

    預(yù)置影響因素探討個(gè)體屬性和特質(zhì)對醫(yī)患溝通的影響。人際溝通方式不僅與年齡、性別、教育水平、社會(huì)地位等屬性相關(guān),也與醫(yī)患雙方的自我認(rèn)知、個(gè)性特征、語言能力等個(gè)體特質(zhì)相關(guān)。③Giles Howard and Street Richard, L.Jr., “Communicator Characteristics and Behavior”, in Gerald R. Miller and Mark L.Knapp (eds.), Handbook of Interpersonal Communication (2nd ed.), Newbury Park, CA: Sage, 1994, pp.103-161.針對醫(yī)生的預(yù)置影響因素研究主要分析醫(yī)生的性別、職級、???、觀念和語言能力如何影響醫(yī)生與患者的溝通。

    文獻(xiàn)回顧表明,性別影響醫(yī)生的醫(yī)患溝通態(tài)度、表達(dá)和整體溝通能力,女醫(yī)生表現(xiàn)普遍優(yōu)于男醫(yī)生。④索寶軍、吳一波等:《某三甲醫(yī)院住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力調(diào)查及其影響因素分析》,《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》2019年第5期。職級和??仆瑯佑绊憸贤ǎt(yī)生的溝通能力與職級資歷關(guān)系密切,⑤邢紅霞、郭雙喜等:《溝通交流培訓(xùn)對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床急救能力的影響》,《臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐》2018年第15期。不同專科的醫(yī)生在醫(yī)患溝通中表現(xiàn)出不同特點(diǎn),例如,兒科溝通存在患兒難以準(zhǔn)確表達(dá)、家長容易焦慮等困難,兒科醫(yī)生不僅要與家長充分溝通,還要關(guān)注兒童的心理特點(diǎn)與接受能力,尊重并取得患兒信任。⑥袁靜、趙瓊姝等:《兒科醫(yī)患溝通及其影響因素探討》,《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2021年第2期。自我認(rèn)知和觀念差異影響醫(yī)生的溝通方式與溝通風(fēng)格,更加認(rèn)同心理治愈作用的醫(yī)生往往使用更多開放式提問,并給予患者更多正反饋。⑦Wendy Levinson and Debra Roter, “Physicians’ Psychosocial Beliefs Correlate with Their Patient Communication Skills”, Journal of General Internal Medicine, vol.10, no.7, 1995.語言與非語言能力在醫(yī)患溝通中同樣發(fā)揮著重要作用,醫(yī)生通過語言交流解釋病情,同時(shí)輔以肢體語言、面部表情、圖示講解等方式幫助患者理解專業(yè)信息。醫(yī)生在問診過程中用詞不當(dāng),或者使用書面詞、專業(yè)術(shù)語、簡稱等表達(dá)方式容易導(dǎo)致醫(yī)患溝通出現(xiàn)障礙。⑧劉嬋:《淺析醫(yī)患溝通中醫(yī)生的語言溝通技能》,《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》2016年第82期?;钴S友好的醫(yī)生會(huì)有更豐富的面部表情和積極的情感狀態(tài),與患者互動(dòng)中更多使用風(fēng)趣的語言,雙方的交流過程更加輕松。⑨孫詠莉、王曉燕等:《診療中非言語行為對醫(yī)患關(guān)系的影響——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究》,《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2011年第5期。

    (三)感知因素研究:互動(dòng)情境如何影響醫(yī)患溝通

    醫(yī)患實(shí)際溝通實(shí)踐是具體情境下的動(dòng)態(tài)互動(dòng),雙方在溝通過程中感知溝通對象和互動(dòng)情境,進(jìn)而采取相應(yīng)的溝通方式和策略。感知影響因素聚焦實(shí)際溝通情境,探討醫(yī)生在實(shí)際溝通互動(dòng)中的影響因素。

    在與患者的溝通過程中,醫(yī)生采取什么樣的溝通模式和策略并非一成不變,而是會(huì)在特定因素影響下動(dòng)態(tài)調(diào)整,這些因素通常包括策略性因素(溝通目的和目標(biāo))、歸因性因素(對象類型和印象)以及關(guān)系性因素(信任度和熟悉度),例如醫(yī)生會(huì)根據(jù)對患者理解能力的感知和判斷去調(diào)整醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用方式,①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.或根據(jù)患者年齡調(diào)整語言風(fēng)格,對老齡患者使用更簡單或稍夸張的語言,問詢兒童時(shí)則增加非醫(yī)療信息的交流內(nèi)容。②Svenja Sachweh, “Granny Darling’s Nappies: Secondary Babytalk in German Nursing Homes for the Aged”, Journal of Applied Communication Research, vol.26, no.1,1998.患者的疾病性質(zhì)、嚴(yán)重程度和情緒狀態(tài)也會(huì)影響醫(yī)生的溝通策略,當(dāng)與病情較重的患者溝通時(shí),醫(yī)生常以更嚴(yán)肅和關(guān)切的方式交流,③Klea D Bertakis, Edward J Callahan and L. J. Helms, et al., “The Eあect of Patient Health Status on Physician Practice Style”, Family Medicine, vol.25, no.8, 1993.更關(guān)注患者病情本身而非生活和情緒狀態(tài),④Debra L. Roter, Moira Stewart and Samuel M. Putnam, et al., “Communication Patterns of Primary Care Physicians”,Journal of the American Medical Association, vol.227, no.4, 1997.更傾向采取家長式的主導(dǎo)型溝通模式。⑤Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.在感知影響因素中,溝通對象感知是關(guān)鍵影響因素,⑥Richard L.Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10, 1992.受教育水平感知是醫(yī)生對患者的感知重點(diǎn),患者的受教育水平差異是影響醫(yī)生選擇溝通模式的關(guān)鍵考量。⑦Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.

    針對醫(yī)患溝通人際語境影響因素的文獻(xiàn)回顧表明,預(yù)置因素和感知因素互相作用,醫(yī)生的溝通互動(dòng)既受到性別、語言能力、職級、??啤L(fēng)格、觀念等個(gè)體特質(zhì)因素影響,也在實(shí)際溝通情境中受到策略性、歸因性、關(guān)系性等感知因素影響,其中溝通對象感知是關(guān)鍵影響因素,醫(yī)生的感知重點(diǎn)是患者的受教育水平。國外研究對醫(yī)患溝通人際語境的關(guān)注更多,國內(nèi)研究則對媒體語境和制度語境探討較多,主要聚焦媒體報(bào)道和醫(yī)保制度等社會(huì)生態(tài)因素對醫(yī)患溝通的影響,針對人際溝通影響因素的研究相對較少,基于醫(yī)生視角的溝通研究亟待補(bǔ)充。本文嘗試從醫(yī)生視角探討醫(yī)患之間的溝通互動(dòng)及其影響因素。在我國的醫(yī)療生態(tài)和社會(huì)語境中,什么樣的考量影響著醫(yī)生們在醫(yī)患溝通中的溝通方式與策略選擇?同時(shí),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展和疫情防控常態(tài)化的生態(tài)進(jìn)一步推動(dòng)了線上診療的發(fā)展,本文也嘗試關(guān)注醫(yī)生們的線上診療和醫(yī)患溝通實(shí)踐,探討線上醫(yī)患溝通的特點(diǎn),探索更有效的溝通方式,進(jìn)而思考如何優(yōu)化醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力,提升醫(yī)患溝通效能。

    三、研究方法

    醫(yī)患溝通研究是在特定醫(yī)療生態(tài)環(huán)境下醫(yī)者與患者之間的人際互動(dòng),需要聚焦實(shí)際溝通過程和醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐,本文選擇質(zhì)化的研究路徑,通過深度訪談考察醫(yī)生的醫(yī)患溝通實(shí)踐及影響因素。筆者于2021年4月—8月期間對廣州某三甲醫(yī)院不同科室、不同職級共20位醫(yī)生進(jìn)行了面對面深度訪談,每次訪談時(shí)長約為1.5—2小時(shí),在醫(yī)院公共區(qū)域、醫(yī)生辦公室或醫(yī)院附近咖啡廳進(jìn)行。訪談對象的選擇盡量兼顧性別、年齡、職級、科室等多樣性,最終確定的20位醫(yī)生包括4名主任醫(yī)師、9名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師、3名住院醫(yī)師,分別來自急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、皮膚科、整形外科、胃腸外科、肝膽外科、婦科、口腔科、腫瘤科、康復(fù)科、骨科、耳鼻喉科、精神醫(yī)學(xué)科、心胸外科、血液內(nèi)科、介入血管外科等不同??坪蛠唽?瓶剖?。訪談根據(jù)醫(yī)患溝通人際語境的影響因素框架設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱,在訪談過程中根據(jù)深訪情況記錄、調(diào)整和補(bǔ)充。受訪對象以訪談先后順序1—20編號呈現(xiàn)。

    四、研究發(fā)現(xiàn)與分析

    (一)醫(yī)生特質(zhì)與互動(dòng)感知共同影響溝通風(fēng)格與策略選擇

    在人際傳播維度,醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的表現(xiàn)主要取決于兩類因素,即主要體現(xiàn)個(gè)人特質(zhì)的預(yù)置因素(溝通風(fēng)格、自我認(rèn)知、語言能力)和主要體現(xiàn)情境互動(dòng)的感知因素(溝通目標(biāo)、患者感知、關(guān)系感知、溝通策略、情感狀態(tài)),二者互相作用,共同影響醫(yī)生的溝通方式與策略選擇。

    1.個(gè)體特質(zhì)影響溝通風(fēng)格。預(yù)置因素不涉及具體情境,關(guān)注醫(yī)生的職級、科室、個(gè)性、觀念、語言能力等個(gè)體特質(zhì)對溝通的影響。從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師,職級上升也意味著溝通經(jīng)驗(yàn)的發(fā)展?!拔易鲠t(yī)生也分了不同階段,剛開始把患者當(dāng)成一個(gè)病,以病為中心。但慢慢就會(huì)覺得他是一個(gè)人,情感上有了共情?!保?號,婦科副主任醫(yī)師)從專注于“人的病”到關(guān)注“病的人”,醫(yī)生與患者的溝通逐漸多了人文關(guān)懷。不同專科各有特點(diǎn),醫(yī)生的溝通風(fēng)格也常帶有本專科的烙印??祻?fù)科更可能偏向主導(dǎo)型溝通風(fēng)格,因?yàn)椤翱祻?fù)科(患者)相對都是功能性障礙,我們憑經(jīng)驗(yàn)就能判斷,腦中風(fēng)患者偏癱能不能走路,檢查以后我大概都能知道?!保?1號,康復(fù)科主管治療師)而整形外科更傾向于協(xié)商型溝通風(fēng)格,“患者的需求,醫(yī)生的需求,患者的解決方案,醫(yī)生的解決方案,要雙方都能接受,最終形成問題解決方案?!保?2號,整形外科主治醫(yī)師)

    醫(yī)生的個(gè)性、觀念、態(tài)度也影響醫(yī)患溝通。擅長溝通讓14號醫(yī)生(神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師)成為科室的溝通達(dá)人,總能通過溝通化解矛盾。如有患者投訴護(hù)士,該醫(yī)生會(huì)解釋:“護(hù)士小姑娘不容易,熬夜班整夜沒得睡,一個(gè)人看幾十個(gè)病人,一直在干活,也互相理解一下。” 引導(dǎo)患者換位思考解決了投訴問題,雙方還多了互相理解。職業(yè)認(rèn)知和觀念態(tài)度也潛移默化影響醫(yī)生的溝通方式。2號醫(yī)生(血液內(nèi)科主任醫(yī)師)比較嚴(yán)肅,透著專業(yè)威嚴(yán)感,因?yàn)椤搬t(yī)生這種職業(yè)應(yīng)該是客觀專業(yè)的態(tài)度?!?/p>

    語言是溝通的載體,醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的語言能力主要表現(xiàn)在方言或外語的理解和使用、肢體語言的親和力,以及專業(yè)信息通俗化的表達(dá)能力。用方言溝通的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者更放松、更信任、溝通效果更好。5號醫(yī)生(胃腸外科主任醫(yī)師)熟悉廣東幾種主要方言,“早上查房我們常常切換5種不同語言,廣東話、普通話、客家話、潮汕話、英語,還有老家的話,很容易拉近跟病人的關(guān)系?!敝w語言也很重要,尤其對手術(shù)后的病人,外科醫(yī)生的肢體語言常常具有安撫作用,“我們摸摸他的頭,摸一下他的手,這是挺有效的方式。”(5號,胃腸外科主任醫(yī)師)

    醫(yī)療專業(yè)詞匯是患者理解病情和治療方案的一大障礙,醫(yī)生們用生活類比、畫圖釋義、手勢比劃等辦法通俗易懂地向患者解釋。15號醫(yī)生(口腔科主治醫(yī)師)用兒童熟悉的比喻來減輕患兒對于牙科器械操作的恐懼,告訴齲齒的小患者“牙齒里面有一個(gè)小怪獸,給它使點(diǎn)魔法藥水,用花灑把黑黑的洗掉,放個(gè)殺蟲藥就好啦?!?號醫(yī)生(胃腸外科主任醫(yī)生)習(xí)慣現(xiàn)場畫圖,向患者圖示消化系統(tǒng)問題和手術(shù)方案。

    2.互動(dòng)感知影響溝通策略。感知因素聚焦實(shí)際醫(yī)患溝通情境,在與不同患者的實(shí)際溝通過程中,醫(yī)生往往根據(jù)互動(dòng)情況感知溝通目的、對象、關(guān)系、策略及情感狀態(tài)差異,選擇溝通方式并動(dòng)態(tài)調(diào)整溝通策略。溝通目的幫助醫(yī)生了解患者訴求和顧慮,確定溝通重點(diǎn)。對于危重癥患者的治療,醫(yī)生常需和家屬溝通,了解家庭情況和預(yù)期,商量確定后續(xù)治療方案。溝通對象感知是影響溝通的關(guān)鍵因素,患者的病情、性格、受教育程度、職業(yè)背景都會(huì)影響醫(yī)生的溝通選擇。精神心理科醫(yī)生尤其強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者類型選擇溝通方式,對于焦慮型患者要足夠權(quán)威地給出確定意見,因?yàn)椤敖箲]很重要的因素是來源于不確定,所以有人幫他確定了,他不就ok了嗎?”而對于內(nèi)向抑郁型患者則要慢慢引導(dǎo),“跟他先建立信任,到后面他才會(huì)把這個(gè)東西(病情)告訴你?!保?6號,精神醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師)

    醫(yī)患互動(dòng)中的關(guān)系判斷也會(huì)影響溝通,關(guān)系感知中影響較大的是患者的信任程度。如果患者充分信任醫(yī)生,“我們心里是放松的,治療效果更好?!保?4號,神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師)患者類型會(huì)影響醫(yī)生的溝通策略。例如,對于存在心理問題的青少年患者,16號醫(yī)生(精神醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師)認(rèn)為最有效的溝通策略是“先破防,把話題引到他熟悉的,給他一些認(rèn)可?!被颊郀顟B(tài)也會(huì)影響醫(yī)生的情緒狀態(tài)和處理方式,對于“進(jìn)來就很沖的人,解釋沒用的?!保?0號,耳鼻喉科副主任醫(yī)師)“作為一個(gè)醫(yī)生我先禮后兵,忍了三次不行的話,就直接叫安保人員?!保?號,血液內(nèi)科主任醫(yī)師)

    (二)門診與住院病房的溝通互動(dòng)存在差異

    國外醫(yī)患溝通研究較少關(guān)注門診與住院病房的差異,但我國醫(yī)院門診和病房的溝通生態(tài)差異較大,醫(yī)生在門診主要受到溝通對象感知的影響,而在住院病房則更多被科室的溝通風(fēng)格影響。

    1.患者性格感知是醫(yī)生門診溝通的關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)溝通對象感知是影響醫(yī)患溝通的關(guān)鍵感知因素,①Richard L. Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10,1992.其中患者的受教育程度對醫(yī)生溝通的影響最大,②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa. L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.受教育水平較高的患者溝通效果更好。③Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12, 1995.本文發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)生感覺受教育程度不高的患者反而依從性更高。雖然對患者受教育水平影響溝通的看法不一,但受訪醫(yī)生普遍認(rèn)為患者的性格感知對門診溝通的影響更大,“不管他是什么身份,態(tài)度和有沒有偏執(zhí)才是關(guān)鍵?!保?號,血液內(nèi)科主任醫(yī)師)與受教育水平、經(jīng)濟(jì)能力、職業(yè)身份相比,性格是否難以溝通才是醫(yī)生們感知患者的首要因素,“如果滿身戾氣的病人進(jìn)來,我就會(huì)更加謹(jǐn)慎?!保?號,胃腸外科主任醫(yī)師)對于熟悉的“老病人”,醫(yī)生對患者性格更加了解,也更能針對其個(gè)性特點(diǎn)溝通互動(dòng):“有的人抽煙喝酒他就戒不掉,就該嚇一嚇,跟他說得嚴(yán)重一點(diǎn),有些人本身就比較焦慮抑郁,就稍微安撫一下,不同的人要說不同的話?!保?4號,神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師)在門診,溝通對象感知是影響醫(yī)生溝通的關(guān)鍵因素,國外醫(yī)生主要強(qiáng)調(diào)患者的受教育水平,而我國醫(yī)生更加關(guān)注患者的性格類型。

    2.醫(yī)生溝通風(fēng)格是住院病房溝通的關(guān)鍵因素。醫(yī)生對住院患者更加熟悉,在病房溝通比在門診更放松,更多表現(xiàn)出自己的個(gè)性、態(tài)度、觀念和風(fēng)格特征,溝通風(fēng)格因素的作用更強(qiáng),尤其是醫(yī)生所在科室的溝通風(fēng)格和科室文化。住院病區(qū)各科室常有不同風(fēng)格的溝通文化,醫(yī)生們經(jīng)過上級醫(yī)生言傳身教,受到科室和團(tuán)隊(duì)影響,逐漸形成帶有團(tuán)隊(duì)和科室印記的溝通風(fēng)格。胃腸外科醫(yī)生描述該科室查房的風(fēng)格“非常口語化,打比喻用生活的例子,查房氣氛很輕松?!保?號,胃腸外科主任醫(yī)師)

    科室主任和團(tuán)隊(duì)帶頭人在引導(dǎo)溝通風(fēng)格中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,身為科室主任的2號醫(yī)生(血液內(nèi)科主任醫(yī)師)“帶著學(xué)生和下級醫(yī)生,包括教授一起,從最低級別的醫(yī)生開始給每一位患者講病情”,通過這樣的查房制度讓患者和家屬感受到醫(yī)生們的態(tài)度,還策劃活動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系,“過年我們在示教室搞了醫(yī)護(hù)患聯(lián)歡,還有紅包大家來抽獎(jiǎng)。我在科里面經(jīng)常強(qiáng)調(diào),醫(yī)生態(tài)度好一點(diǎn),偶爾能治愈,常常去幫助,總是去安慰。你查房的時(shí)候,所有的病人和家屬都看得到,慢慢就一傳十十傳百。”這樣的科室文化建設(shè)影響著每一位醫(yī)護(hù)人員,血液內(nèi)科住院病區(qū)逐漸形成了具有人文關(guān)懷的醫(yī)患溝通風(fēng)格,醫(yī)患雙方理解信任,繼而形成醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán):“我來醫(yī)院兩年多,我們科沒有一次沖突。他(患者)理解信任很重要。我們怎么去做,第一要溫度和文化,第二要盡可能建立嚴(yán)格的管理制度?!遍T診和住院病房的溝通生態(tài)存在差別,在門診出診時(shí),醫(yī)生對患者性格類型更加敏感,而住院病房的溝通互動(dòng)更取決于科室的溝通文化和風(fēng)格。

    (三)風(fēng)險(xiǎn)防御和溝通場域:我國醫(yī)療生態(tài)下的溝通考量

    1.風(fēng)險(xiǎn)防御:導(dǎo)致溝通成本增加的共同意識。受訪醫(yī)生們普遍存在一種規(guī)避醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)防御意識,往往導(dǎo)致溝通成本增加。風(fēng)險(xiǎn)意識源自醫(yī)患信任問題,當(dāng)醫(yī)生感覺患者缺乏信任時(shí)就會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)防御意識,“許多理所當(dāng)然的事情也會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn),很多溝通成本都是在防范風(fēng)險(xiǎn)?!保?號,神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師)風(fēng)險(xiǎn)防御意識讓醫(yī)生對沖突風(fēng)險(xiǎn)高度敏感,如果感知判斷風(fēng)險(xiǎn)較高,就偏向防御保守的溝通方式,“你一定要做好防御,你每說的一句話,做的事也要謹(jǐn)慎?!保?號,肝膽外科副主任醫(yī)師)甚至因極端沖突事件的影響而擔(dān)心人身安全,繼而采取預(yù)防性安全防護(hù)措施,“到急診都會(huì)預(yù)先看看萬一碰上意外,哪個(gè)口可以避開。我們科室里,大家把桌子擺放位置也換了一下,要看到門,不能背對?!保?號,血液內(nèi)科主任醫(yī)師)媒體報(bào)道的醫(yī)患糾紛加深醫(yī)生們的防御心理,對于超指南的治療方法和個(gè)性化治療方案的嘗試更加謹(jǐn)慎,“可能不會(huì)像以前那樣積極嘗試一些新的治療方法,雖然我們科室還沒有出現(xiàn)過醫(yī)患沖突事件,但總會(huì)讓醫(yī)生退縮和擔(dān)心?!保?號,胃腸外科主任醫(yī)師)如果嘗試指南尚未更新的治療方案,也會(huì)告知所有細(xì)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn),擔(dān)心萬一患者“告你了,你就必輸,出于保護(hù)自己的(目的),我們還是會(huì)跟患者先談,就怕有些人完全不理解?!保?號,神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師)

    隨著完善醫(yī)療體制的各項(xiàng)舉措逐步推進(jìn),過去引發(fā)醫(yī)患信任問題和矛盾糾紛的一些制度性結(jié)構(gòu)性問題得到解決,同時(shí)醫(yī)院安保不斷加強(qiáng),受訪醫(yī)生感受到醫(yī)療生態(tài)大環(huán)境的改變對于防御心態(tài)的影響,“現(xiàn)在這種擔(dān)心少了很多?!保?9號,神經(jīng)外科副主任醫(yī)師)隨著醫(yī)患信任和醫(yī)患關(guān)系逐步恢復(fù),醫(yī)生們相信發(fā)展方向是不再被風(fēng)險(xiǎn)防御意識所牽制,放心回歸專業(yè)和本職,“做好醫(yī)生,我們只有一個(gè)共同敵人是疾病,我們是一條戰(zhàn)線的。”(20號,神經(jīng)外科副主任醫(yī)師)

    2.溝通場域:不同診療語境的溝通適應(yīng)策略。國外研究較少討論不同診療場域的生態(tài)差異及其對溝通實(shí)踐的影響,但在我國醫(yī)療生態(tài)下,醫(yī)生在不同的診療場景和溝通場域中(門診、急診、住院、特診等)所感知的溝通語境及采取的溝通策略各不相同。雖然都是線下面診,但門診、住院、急診、特診的溝通生態(tài)各有特點(diǎn),“住院查房就和朋友一樣,門診不行,時(shí)間太短?!保?號,胃腸外科主任醫(yī)師) 而“特診人少,有時(shí)間讓患者充分表達(dá)?!保?號,骨科副主任醫(yī)師)除了溝通時(shí)間差異,溝通場域也意味著溝通環(huán)境和情緒狀態(tài)的區(qū)別,例如“急診醫(yī)生要和病人溝通,和家屬溝通,和??茰贤?,和醫(yī)院行政部門溝通,病人又在旁邊吵,很容易心煩?!保?7號,急診科住院醫(yī)師)

    溝通場域還意味著溝通對象、病情類型、溝通重點(diǎn)和處理方式等方面的區(qū)別,同一??频尼t(yī)生在不同場域出診也會(huì)調(diào)整溝通策略,“耳鼻喉科門診和住院的溝通都還比較平和,因?yàn)榛ㄙM(fèi)少,病癥不太重,但出急診會(huì)碰上有些外傷或者晚上來的病人,有些檢查做不了,容易起沖突,我們也會(huì)更小心?!保?0號,耳鼻喉科副主任醫(yī)師)14號醫(yī)生(神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師)對于不同場域的溝通差異也深有體會(huì):“門診(患者)多數(shù)發(fā)病好幾天了,要么就是老病人復(fù)診,相對來說耐心好一點(diǎn)。新病人如果在急診,只能花最短的時(shí)間溝通病情,告訴他最重要的信息。住院部溝通相對來說沒這么緊張,但也挺復(fù)雜的。不同人對愈后的期望值不一樣,每個(gè)家庭情況不一樣?!憋L(fēng)險(xiǎn)防御和溝通場域是在我國醫(yī)療制度改革進(jìn)程中出現(xiàn)的新因素,基于醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的防御心態(tài)增加了溝通成本,是醫(yī)患信任問題的折射反映,隨著制度不斷完善,醫(yī)患信任逐漸加強(qiáng),防御型溝通將會(huì)逐步消解。而三甲醫(yī)院不同場域的溝通語境差異與醫(yī)療資源分配問題相關(guān),也有望隨著三級診療制度和社區(qū)醫(yī)療的不斷發(fā)展而逐步改善。

    (四)線上醫(yī)療溝通實(shí)踐:依據(jù)平臺(tái)類型匹配溝通策略

    隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展和疫情防控的推動(dòng),線上醫(yī)療發(fā)展迅速,成為線下面診的重要補(bǔ)充。本文也嘗試了解醫(yī)生的線上醫(yī)療實(shí)踐和溝通經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)目前線上醫(yī)療平臺(tái)類型及功能劃分清晰,分別用以診療、科普、聯(lián)絡(luò)等不同目的,醫(yī)生在不同平臺(tái)所感知的溝通目的、患者類型和溝通生態(tài)各有特點(diǎn),選擇與平臺(tái)更匹配的溝通策略能提升溝通效能。

    線上診療平臺(tái)(如好大夫、春雨醫(yī)生等)主要用以問診治療,醫(yī)生的使用感受因人而異。部分受訪醫(yī)生認(rèn)為線上診療的溝通準(zhǔn)確性和可信度難以確定,“非常低效,容易誤診。病人說的東西(不準(zhǔn)確)。耽誤病情,所以中國人說看病一定要看到?!保?號,神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師) 一些醫(yī)生主要通過診療平臺(tái)的初步溝通擴(kuò)展病源:“平臺(tái)可吸引病人,主要是引流和初篩,診療還是要來醫(yī)院?!保?號,胃腸外科主任醫(yī)師)也有醫(yī)生認(rèn)為線上診療方便異地或者不方便的患者,“很多問題可以解決,一些國外的(患者),有疫情了,看病不方便,在網(wǎng)上咨詢,有些指導(dǎo)用藥能改善。”(10號,耳鼻喉科副主任醫(yī)師)

    線上科普平臺(tái)(抖音、微博、小紅書及各種媒體平臺(tái))主要用以醫(yī)療科普和宣傳,這類平臺(tái)的溝通方式、對象和效果也各有特點(diǎn)。7號醫(yī)生(骨科副主任醫(yī)師)積極嘗試各種線上平臺(tái),不僅簽約專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行直播,還學(xué)習(xí)視頻剪輯,是醫(yī)院知名的“網(wǎng)紅”科普達(dá)人。該醫(yī)生認(rèn)為要根據(jù)不同平臺(tái)的患者群體和使用習(xí)慣差異選擇適用的平臺(tái)和溝通策略:“(效果)最好的是抖音,直播以后就有全國各地打飛的慕名而來的(患者)。我分析原因,你要區(qū)分不同???,這種疾病目標(biāo)人群,好發(fā)年齡是哪個(gè)年齡段,他最喜歡看什么媒體?不同的平臺(tái),不同的媒介,它起的作用不一樣?!?號醫(yī)生(介入血管外科副主任醫(yī)師)則認(rèn)為“效果最好的是《老年報(bào)》。我們主要的病人就是70歲以上的人群?!?2號醫(yī)生(整形外科主治醫(yī)師)的患者多為年輕人,因此“小紅書和微博粉絲很多”。

    除了診療和宣傳,醫(yī)生使用線上平臺(tái)的另一個(gè)主要目的是患者聯(lián)絡(luò),通過微信群組等平臺(tái)召集患者進(jìn)行病友管理,為回訪跟進(jìn)、信息分享提供可靠的溝通渠道。11號醫(yī)生(康復(fù)科主管治療師)“有一個(gè)強(qiáng)柱的病友群,強(qiáng)制性脊柱炎,還有一個(gè)是偏癱的,定期給他們分享信息,邀請他們來醫(yī)院搞專題培訓(xùn)。有時(shí)候把治療效果好的案例分享到群里,就會(huì)有激勵(lì)作用?!?9號醫(yī)生(神經(jīng)外科副主任醫(yī)師)嘗試線上平臺(tái)是為了開展“患者隨訪,我有一個(gè)平臺(tái)助手,一個(gè)健康管理師,幫忙約復(fù)診隨訪群體進(jìn)行分類管理。”越來越多的醫(yī)生參與線上醫(yī)療實(shí)踐,了解線上醫(yī)療平臺(tái)的類型、功能、患者類型和溝通生態(tài),對于醫(yī)生選擇合適的平臺(tái)與溝通策略,更有針對性地進(jìn)行線上診療、科普宣傳或組織管理,具有參考意義。

    五、結(jié)論與討論

    本文通過對某三甲醫(yī)院20位醫(yī)生的深度訪談,嘗試從醫(yī)生視角探討醫(yī)患溝通的互動(dòng)實(shí)踐及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn),溝通風(fēng)格、自我認(rèn)知、語言能力等特質(zhì)型預(yù)置因素和溝通目標(biāo)、患者感知、關(guān)系感知、溝通策略、情感狀態(tài)等情境型感知因素互相作用,共同影響醫(yī)生的溝通方式與策略選擇。患者感知是影響醫(yī)生門診溝通的關(guān)鍵因素,我國醫(yī)生對患者的性格類型更為關(guān)注,而國外醫(yī)生對患者受教育程度更為敏感。溝通風(fēng)格是影響醫(yī)生在住院病房溝通的關(guān)鍵因素,尤其是科室和團(tuán)隊(duì)逐步構(gòu)建的特定科室文化和溝通風(fēng)格,醫(yī)生們在病房與患者溝通時(shí)往往帶有不同??坪涂剖覉F(tuán)隊(duì)的風(fēng)格印記。

    醫(yī)患溝通實(shí)踐反映特定醫(yī)療生態(tài)環(huán)境的特點(diǎn)。在我國醫(yī)療生態(tài)下,門診和住院病房的患者類型、關(guān)系感知和溝通生態(tài)各有特點(diǎn),醫(yī)生在門診和病房的溝通實(shí)踐及其影響因素因此也存在差異。不僅如此,我國醫(yī)療體制改革進(jìn)程中出現(xiàn)的醫(yī)患信任與資源分配問題也影響著醫(yī)患溝通實(shí)踐,形成了風(fēng)險(xiǎn)防御和溝通場域兩種新因素。風(fēng)險(xiǎn)防御心態(tài)導(dǎo)致溝通成本的增加和治療方案的保守,源自信任缺乏的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)意識也影響醫(yī)生的溝通策略。另一方面,一線城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是各類患者選擇就醫(yī)的重要依據(jù),這些醫(yī)院滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),醫(yī)生們在門診、急診、特診、住院病房等不同溝通場域中根據(jù)溝通目的、患者類型與溝通生態(tài)特點(diǎn)調(diào)整溝通策略。隨著醫(yī)療改革不斷深化,導(dǎo)致醫(yī)患信任和資源分配問題的制度性因素也有望逐步改善。

    互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是逐步緩解線下診療資源緊張的路徑之一,疫情防控常態(tài)化進(jìn)一步推動(dòng)了線上醫(yī)療發(fā)展,針對醫(yī)生們的線上溝通實(shí)踐,本研究發(fā)現(xiàn)線上醫(yī)療平臺(tái)類型和分工各異,分別用于診療分流、健康科普和醫(yī)患聯(lián)絡(luò)。不同平臺(tái)溝通目的、對象、形式與溝通效果存在差別,了解線上平臺(tái)的類型功能及溝通生態(tài)特點(diǎn),醫(yī)生們能夠利用不同平臺(tái)觸達(dá)不同類型的患者,采取更有針對性的溝通策略,通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)診療、科普、聯(lián)絡(luò)及更多功能。

    探討影響醫(yī)生溝通的影響因素,旨在分析醫(yī)患溝通中的問題障礙或經(jīng)驗(yàn)啟示,為優(yōu)化醫(yī)患溝通提供參考?;诒疚陌l(fā)現(xiàn),在現(xiàn)有醫(yī)療生態(tài)下,影響我國醫(yī)生溝通的主要因素與國外相比既有共性也有差異,其中風(fēng)險(xiǎn)防御意識和科室溝通風(fēng)格這兩個(gè)因素尤其值得關(guān)注。隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療生態(tài)的不斷推進(jìn),容易引發(fā)醫(yī)患信任或矛盾的結(jié)構(gòu)性制度性因素逐步消解,但醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)防御心態(tài)的消除需要一個(gè)過程,防御意識導(dǎo)致溝通成本增加,無益于恢復(fù)醫(yī)患信任,反而成為溝通的額外障礙。而且,相較于其他預(yù)置影響因素的個(gè)體化偏向,風(fēng)險(xiǎn)防御意識是較為普遍的共性化因素,對醫(yī)生的影響范圍和程度更大。風(fēng)險(xiǎn)防御意識的消解需要個(gè)體和整體維度的雙重改變,加強(qiáng)醫(yī)生的主體引導(dǎo),同時(shí)也依賴于大環(huán)境的逐步改善,加強(qiáng)制度改革和輿論引導(dǎo),推進(jìn)醫(yī)患信任逐步加強(qiáng),建設(shè)共同應(yīng)對疾病的醫(yī)患共同體和積極和諧的醫(yī)患關(guān)系才能從根本上消解風(fēng)險(xiǎn)防御心態(tài),讓醫(yī)生安心回歸專業(yè)實(shí)踐。

    發(fā)現(xiàn)和消解風(fēng)險(xiǎn)防御因素為消除醫(yī)患溝通障礙提供了依據(jù),而了解科室和團(tuán)隊(duì)建設(shè)對醫(yī)生溝通能力的重要影響,則為培養(yǎng)和提高醫(yī)生的溝通素養(yǎng)提供了啟示。科室文化和團(tuán)隊(duì)建設(shè)對于醫(yī)生習(xí)得溝通風(fēng)格具有潛移默化的長期影響。年輕的醫(yī)學(xué)生從實(shí)習(xí)、規(guī)陪到住院醫(yī)師,跟著帶教老師和??茍F(tuán)隊(duì)出診、手術(shù)、查房、管床,言傳身教耳熏目染,觀察學(xué)習(xí)高職級醫(yī)生與患者如何溝通,慢慢實(shí)現(xiàn)從“小醫(yī)生”到“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變,從年輕醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)術(shù),“看到的是人的病”到成熟的醫(yī)生還關(guān)注仁心,“看到的是病的人”,實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)溝通技巧到學(xué)會(huì)人文關(guān)懷的轉(zhuǎn)變,帶教醫(yī)生、科室醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)風(fēng)格是醫(yī)生溝通風(fēng)格形成的關(guān)鍵影響因素。本文中血液內(nèi)科科室主任推動(dòng)科室制度建設(shè)和文化建設(shè)的案例,詮釋了重視溝通和人文關(guān)懷的科室能夠加強(qiáng)醫(yī)患信任,進(jìn)而水到渠成優(yōu)化醫(yī)患溝通,形成良性的醫(yī)患關(guān)系循環(huán)??疾旌屯茝V科室文化建設(shè)的優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)和案例,加強(qiáng)科室和團(tuán)隊(duì)的制度建設(shè),重視推動(dòng)溝通示教培訓(xùn),不斷傳承發(fā)展符合??铺攸c(diǎn)的溝通風(fēng)格,能更有效引導(dǎo)年輕醫(yī)生走向長于專業(yè)治療,也善于醫(yī)患溝通的職業(yè)醫(yī)師道路。

    醫(yī)患溝通是醫(yī)生與患者的雙向互動(dòng),本文主要關(guān)注醫(yī)生視角的溝通實(shí)踐,后續(xù)研究還需從患者視角開展,針對醫(yī)患雙方的溝通互動(dòng)研究將提供更全面的依據(jù)。另外,本文主要聚焦人際傳播語境,醫(yī)患溝通的影響因素體系還包括制度語境、媒體語境和文化語境,后續(xù)研究還可以探討醫(yī)療體制、政策法規(guī)、媒體報(bào)道、媒介技術(shù)以及不同文化如何影響醫(yī)患溝通實(shí)踐。醫(yī)患溝通的系統(tǒng)優(yōu)化需要研究者們從醫(yī)生和患者的不同視角,從人際、制度、媒體、文化等不同語境,探究醫(yī)患之間的溝通互動(dòng)過程,發(fā)現(xiàn)溝通中的障礙與問題,經(jīng)驗(yàn)和啟示,為推動(dòng)更有效的醫(yī)患溝通提供思路和方案。

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