引文網(wǎng)絡(luò)視角下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域聯(lián)動(dòng)特征及發(fā)展思考

王海銀，蘇霞，周佳卉

1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200032；2.浙江數(shù)字醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)研究院，浙江 杭州 311113

新形勢(shì)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既是醫(yī)保優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置的重要杠桿，也是公立醫(yī)院良性經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要支撐[1]。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理基本策略是“中央定項(xiàng)目，地方管價(jià)格”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整權(quán)限責(zé)任主要在地方。但由于各地的管理?xiàng)l件差異較大，我國(guó)多地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整相對(duì)滯后，價(jià)格的杠桿功能未能有效發(fā)揮[2]。多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整需要整體性的治理機(jī)制，需要有網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)支撐[3-5]。引文網(wǎng)絡(luò)是指科學(xué)文獻(xiàn)之間相互引證的關(guān)系結(jié)構(gòu)，是信息計(jì)量研究關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。國(guó)內(nèi)有研究針對(duì)石油價(jià)格開展引文網(wǎng)絡(luò)分析，從地區(qū)、類別及研究方向等分析發(fā)展態(tài)勢(shì)[6]。近年來，引文網(wǎng)絡(luò)研究聚焦演化、學(xué)科和主題識(shí)別、發(fā)展脈絡(luò)等，其中社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法得到廣泛應(yīng)用[7]。借助文本挖掘和自然語言處理等技術(shù)開展的引文內(nèi)容分析已成為引文分析的新趨勢(shì)[8]。以往研究對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域的引文研究具有一定的參考價(jià)值，但在以下幾個(gè)方面仍有待加強(qiáng)：①?gòu)目臻g區(qū)域間引文網(wǎng)絡(luò)關(guān)系尚未涉及，尚不明確引文網(wǎng)絡(luò)在空間中分布規(guī)律；②基于自然語言處理等技術(shù)下的引文內(nèi)容分析尚缺乏，較難把握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文發(fā)展規(guī)律；③醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中哪些區(qū)域發(fā)揮著什么樣的作用不明確。以上領(lǐng)域均亟待探索及研究。本文探索基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法，從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格期刊論文引用角度出發(fā)，探索分析2015—2020年我國(guó)引文數(shù)據(jù)庫中的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文空間分布及引文網(wǎng)絡(luò)特征，提出區(qū)域治理角度下的網(wǎng)絡(luò)合作機(jī)制，為各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來源為CNKI中國(guó)引文數(shù)據(jù)庫，檢索主題為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，時(shí)間限定為2015—2020年，數(shù)據(jù)類型限定為期刊文獻(xiàn)，期刊類型不限。全國(guó)省域行政區(qū)劃數(shù)據(jù)來自國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心。

1.2 方法

①建立被引機(jī)構(gòu)及被引頻次數(shù)據(jù)庫，關(guān)聯(lián)被引機(jī)構(gòu)與相應(yīng)省域（直轄市、自治區(qū)），并進(jìn)行同地區(qū)的合并匯總，基于省域唯一編碼匹配門診診查費(fèi)及影響因素信息，建立空間分析數(shù)據(jù)庫。②采用集搜客分詞和分類平臺(tái)對(duì)所有被引文獻(xiàn)的中文摘要進(jìn)行分詞，手動(dòng)選擇分詞排名前20頁的結(jié)果，導(dǎo)出形成分詞結(jié)果庫。③對(duì)機(jī)構(gòu)間的引文數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)簽處理、匯總歸并，形成引文區(qū)域矩陣數(shù)據(jù)庫。

1.3 觀察指標(biāo)

①引文頻次及區(qū)域分布；②高頻分詞關(guān)鍵詞，以及分詞的主要內(nèi)容；③網(wǎng)絡(luò)密度，網(wǎng)絡(luò)距離，點(diǎn)度中心度，接近中心度及中間中心度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用ArcGIS10.4軟件開展空間可視化分析[9]，繪制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文空間分布圖；采用微詞云繪制引文摘要的詞云圖，并進(jìn)行內(nèi)容分析[10]；采用Ucinet軟件，運(yùn)用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法[11]，區(qū)域引文網(wǎng)絡(luò)的密度、距離；網(wǎng)絡(luò)的中心性，包括點(diǎn)度中心度、中介中心性和接近中心度等開展分析。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域引文被引頻次空間分布情況

共檢索到674篇，涉及到100家研究機(jī)構(gòu)，總被引頻次為8 305次。歸并區(qū)域后共分布在22個(gè)?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）。其中，上海、江蘇及北京為被引頻次最高區(qū)域，其次是湖北、廣東、四川、安徽及山東。9個(gè)沒有被引的地區(qū)分別為天津市、河北省、山西省、遼寧省、吉林省、海南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文分詞內(nèi)容分析

分詞共計(jì)為3 614個(gè)詞語，共篩選有相關(guān)性詞語72個(gè)，詞頻合計(jì)為4 885次。其中，機(jī)制、補(bǔ)償、收入詞頻最大，其次為患者、方法、影響、調(diào)整、成本和結(jié)構(gòu)等。從內(nèi)容類別看，主要涉及以下方面：①調(diào)整機(jī)制方面，特別是動(dòng)態(tài)調(diào)整及價(jià)格體系；②影響方面，對(duì)公立醫(yī)院的收入及補(bǔ)償，運(yùn)行結(jié)構(gòu)等；③方法層面，如模型、成本核算、分類定價(jià)、比價(jià)關(guān)系等；④監(jiān)管，包括不合理、風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)向等。

2.3 區(qū)域引文的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)特征分析

2.3.1 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文網(wǎng)絡(luò)特征 網(wǎng)絡(luò)密度為3.59，網(wǎng)絡(luò)距離為1.37。整體網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文分布不均衡，一線城市及長(zhǎng)三角地區(qū)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)明顯，西部地區(qū)相對(duì)薄弱。見圖1。

圖1 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格期刊論文引用網(wǎng)絡(luò)

2.3.2 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格引文網(wǎng)絡(luò)中心性 整體來看，區(qū)域點(diǎn)度中心度差異較大。網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)度中心度為18.72%。其中，上海、北京及廣東點(diǎn)度中心度在前3位，表明在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格網(wǎng)絡(luò)中擁有較大的權(quán)利，西部及東北部分省份點(diǎn)度中心度明顯偏小。見圖2。接近中心度為54.4%。其中，江蘇、北京、上海為前3位，節(jié)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)最大。吉林、內(nèi)蒙古自治區(qū)、青海、海南及西藏自治區(qū)最大，節(jié)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)最低。見圖3。網(wǎng)絡(luò)中介中心度為3.3%。中介中心度排名前3位是江蘇、北京和廣東，表明這3個(gè)地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格網(wǎng)絡(luò)中的控制能力較強(qiáng)。寧夏回族自治區(qū)、甘肅等地區(qū)的中介中心度為0，表明在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域的影響非常薄弱。見圖4。

圖2 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格期刊論文引用點(diǎn)度中心度

圖3 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格期刊論文引用接近中心度

圖4 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格期刊論文引用中介中心度

3 討論

本研究從引文角度出發(fā)，間接刻畫分析區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的發(fā)展特征。通過空間可視化分析，研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域引文空間不均衡現(xiàn)象突出。如上海、江蘇、北京、湖北、廣東及四川等地被引用頻次高，而中西部地區(qū)整體偏低，在一定程度上反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域的研究和影響力，也間接反映這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革發(fā)展情況。如鄒俐愛[12]分析比較各省政策發(fā)現(xiàn)，北京、上海、江蘇等省市作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革進(jìn)展快，與本研究一致。王瀅等[13]分析全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)多次調(diào)整的頻率明顯高于西部，也同本研究基本一致。因此，從區(qū)域引文角度可以間接反映區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革基本情況。

基于分詞下詞云圖來看，檢索的引文內(nèi)容主要聚焦在動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和價(jià)格體系，調(diào)整后的影響，模型方法及監(jiān)管，客觀反映當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的突出矛盾。2019年中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，同時(shí)也提出建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，以促進(jìn)監(jiān)管管理。以上政策文件基本回應(yīng)本研究發(fā)現(xiàn)的問題，且國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)M通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，以及推進(jìn)市場(chǎng)化主導(dǎo)的改革，將有利推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)有序發(fā)展。

基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域引文不均衡現(xiàn)象突出。從中心度可以看出，上海、北京、廣東、江蘇、浙江、山東、湖北及四川等地均相對(duì)較高，影響力大，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革領(lǐng)域的第一梯隊(duì)。在多數(shù)西部及部分中部地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格研究薄弱，缺乏學(xué)術(shù)上的研究支撐，在網(wǎng)絡(luò)中扮演第三梯隊(duì)。由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革多由各地主導(dǎo)進(jìn)行，在各地差異較明顯的格局下，如沒有相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)發(fā)展支撐，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整發(fā)展格局及研究發(fā)現(xiàn)的突出問題將得不到有效解決。因此，本文新的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)建立區(qū)域的合作網(wǎng)絡(luò)具有重要的借鑒價(jià)值。

本文局限性包括：①基于區(qū)域引文網(wǎng)絡(luò)間接反映區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)展，同實(shí)際可能存在偏差；②引文機(jī)構(gòu)選取數(shù)據(jù)庫中顯示的前100位，詞云圖選取頻數(shù)最高的前20頁，非全樣本數(shù)據(jù)；③社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析中未引入更多屬性數(shù)據(jù)特征。下一步將結(jié)合真實(shí)世界網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步拓展研究。

4 發(fā)展建議

①加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的監(jiān)測(cè)評(píng)估，提升均衡性。建議我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施推進(jìn)中，加強(qiáng)省市的監(jiān)測(cè)跟蹤及評(píng)估，及時(shí)組織各省市溝通交流，避免部分地區(qū)長(zhǎng)期不調(diào)整，避免各地區(qū)間調(diào)整頻次差異過大，提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作的整體均衡性。

②構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及工具，促進(jìn)各地有序?qū)嵤ａt(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是系統(tǒng)復(fù)雜工程，既需要科學(xué)測(cè)算成本及價(jià)值數(shù)據(jù)，又需要掌握合適的時(shí)機(jī)，綜合考慮患者負(fù)擔(dān)、公立醫(yī)院運(yùn)行及醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)等各要素。從頂層開發(fā)系統(tǒng)的改革工具包指導(dǎo)地方實(shí)踐很有必要，建議針對(duì)性開發(fā)可供地區(qū)使用的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及方法工具，促進(jìn)各地區(qū)平穩(wěn)有序?qū)嵤?/p>

③充分整合網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮第一梯隊(duì)及中間角色關(guān)鍵作用。結(jié)合本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，建議中央劃分相應(yīng)的改革片區(qū)，形成一定的區(qū)域合作網(wǎng)絡(luò)，分配好區(qū)域內(nèi)各省市的角色。如第一梯度輸出管理模式及方法工具，中間角色發(fā)揮協(xié)調(diào)溝通角色，第三梯隊(duì)積極跟隨和前進(jìn)，形成具有網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革體系的形成與發(fā)展新格局。

本文通過對(duì)引文網(wǎng)絡(luò)的空間可視化分析，發(fā)現(xiàn)區(qū)域引文空間不均衡現(xiàn)象突出。通過分詞技術(shù)分析，發(fā)現(xiàn)引文的主題主要包括動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和價(jià)格體系，調(diào)整后的影響，模型方法及監(jiān)管等方面。通過社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域引文不均衡明顯，上海、北京、廣東、江蘇、浙江、山東、湖北及四川等地均相對(duì)較高，影響力大。建議我國(guó)政府加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革均衡性、機(jī)制性建設(shè)，探索構(gòu)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，形成適合我國(guó)特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格網(wǎng)絡(luò)新格局。