PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在肌電圖教學(xué)中的應(yīng)用

張俊清，孫智敏，劉君

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)電生理科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

肌電圖教學(xué)在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)執(zhí)行以前受到了忽略，很多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)肌電圖知識(shí)了解很少，更談不上對(duì)肌電圖的解讀[1]。且我國的肌電圖檢查大多都是由沒有神經(jīng)病學(xué)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)的人員所進(jìn)行的，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)判局限在結(jié)果本身，沒有與臨床進(jìn)行融合。而周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病、肌肉疾病等在臨床中是較為常見的，肌電圖檢查是對(duì)本類疾病進(jìn)行診斷十分關(guān)鍵的方法，掌握好肌電圖相關(guān)的知識(shí)、內(nèi)容，這是神經(jīng)科規(guī)培醫(yī)師最為基礎(chǔ)的任務(wù)。肌電圖檢查十分復(fù)雜，需要對(duì)神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)科臨床內(nèi)容與知識(shí)等進(jìn)行整合。而神經(jīng)科規(guī)培醫(yī)師只會(huì)在肌電圖室進(jìn)行兩個(gè)月的輪轉(zhuǎn)，怎樣在短期中儲(chǔ)備好更多的知識(shí)，并構(gòu)建相應(yīng)的知識(shí)應(yīng)用水平及能力十分關(guān)鍵。隨著我國醫(yī)學(xué)教育水平的逐步提升，肌電圖已經(jīng)被歸至神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中[2-3]。為了能夠讓神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生更好地掌握肌電圖知識(shí)，提升肌電圖的診斷效果、價(jià)值，本研究選取2018年9月—2021年12月在肌電圖室的26名神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生進(jìn)行了以下的教學(xué)方式，并對(duì)教學(xué)方式進(jìn)行分析、研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)內(nèi)蒙古科技大學(xué)饅頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生13名采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning,PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning,CBL）相結(jié)合的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，將其作為觀察組；對(duì)本院神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生13名采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，將其作為對(duì)照組。對(duì)照組：男5名，女8名；年齡20～24歲，平均（22.13±1.25）歲。觀察組：男6名，女7名；年齡21～24歲，平均（22.10±1.21）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，具體為：由教師帶領(lǐng)規(guī)培生開展臨床學(xué)習(xí)，主要包括課堂講解、教學(xué)查房等，對(duì)各類疾病的概念、疾病發(fā)生原因以及常見的臨床癥狀等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解與分析，以傳統(tǒng)的幻燈片進(jìn)行授課，以帶教老師口述進(jìn)行講解，依據(jù)適量的提問互動(dòng)，對(duì)各類常見疾病與知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性授課。觀察組采用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)法。

1.2.1 PBL與CBL相結(jié)合PBL①提出問題，教師需要把進(jìn)行肌電圖檢查的病例預(yù)先告知學(xué)生，例如肌萎縮側(cè)索硬化患者。②自主學(xué)習(xí)，教師需要讓學(xué)生先熟悉病例，查找肌萎縮硬化有關(guān)的知識(shí)與內(nèi)容、文獻(xiàn)，并給予相對(duì)應(yīng)的問題。③分析歸納，教師需要對(duì)提出的問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，比如對(duì)該患者需要進(jìn)行哪些肌電圖檢查以對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)損害進(jìn)行定位。④總結(jié)評(píng)價(jià)，在討論結(jié)束后，教師需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，比如，對(duì)該患者的肌電圖進(jìn)行研究、分析，該患者是出現(xiàn)哪些神經(jīng)損害，肌肉損害特點(diǎn)等，對(duì)問題中的各類難點(diǎn)進(jìn)行更為詳細(xì)的研究、分析，最后，總結(jié)、歸納所學(xué)的各個(gè)重點(diǎn)、難點(diǎn)，明確該肌電圖損害是否支持肌萎縮側(cè)索硬化的臨床診斷。CBL：教師可以給予學(xué)生手無力萎縮的病例，并引導(dǎo)學(xué)生詢問該患者的疾病史、表現(xiàn)等，比如，手指無力萎縮的分布情況，有無手指麻木，是否伴有頸部疼痛，接著，讓學(xué)生參照患者的疾病史、表現(xiàn)，推測(cè)出其極有可能出現(xiàn)的神經(jīng)電生理學(xué)變化，在教師的指導(dǎo)下，進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，以逐步找到神經(jīng)電生理異常，包括是否具有潛在性擴(kuò)展、動(dòng)作電位振幅減低，針電極檢查是否為神經(jīng)源性損傷的肌電圖表現(xiàn)等。在本研究中，學(xué)生不但掌握了手指無力可能發(fā)生于什么疾病及相關(guān)的鑒別診斷，還掌握了有關(guān)的神經(jīng)電生理特征。

1.2.2 采集病史和觀摩肌電圖操作 在教師帶領(lǐng)下來分別到肌電圖檢查床旁，一位同學(xué)對(duì)患者進(jìn)行全方位的問診、檢查，其余同學(xué)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的改正、補(bǔ)充；由具有神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)并能熟練操作肌電圖及閱圖的醫(yī)生為患者進(jìn)行肌電圖檢查，一名學(xué)生為助手，其他學(xué)生觀摩，因肌電圖檢查時(shí)患者感到疼痛不適，因此，檢查期間注意要對(duì)患者進(jìn)行良好的溝通，并給予人文關(guān)懷；檢查完畢，教師對(duì)病史進(jìn)行總結(jié)，并給出肌電圖檢查數(shù)據(jù)，由學(xué)生提出問題，并對(duì)其進(jìn)行分析、討論、研究，教師對(duì)最為核心的問題進(jìn)行歸納總結(jié)。之后，發(fā)放有關(guān)的資料讓學(xué)生進(jìn)行了解、學(xué)習(xí)。相關(guān)的問題：①參照患者的表現(xiàn)、癥狀、各項(xiàng)檢查等，評(píng)判該患者會(huì)被明確診斷成哪種疾病，需要與哪類疾病進(jìn)行鑒別；②肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）的肌電圖表現(xiàn)；③ALS的病因、治療方法及預(yù)后等；④為患者制訂合理的治療方案；⑤查閱國內(nèi)ALS最新的研究進(jìn)展；⑥為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓關(guān)注英國著名物理學(xué)家霍金（ALS患者）的生平事跡以及冰桶挑戰(zhàn)的由來，從而加深對(duì)ALS的認(rèn)識(shí)。

1.2.3 匯報(bào) 經(jīng)過學(xué)習(xí)討論后，由一名同學(xué)作為代表，首先對(duì)肌電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，從神經(jīng)傳導(dǎo)異常到同心圓針極肌電圖異常，以及針極肌電圖肌肉異常波及的范圍，再結(jié)合病史對(duì)該患者給予相應(yīng)的診斷，加之需要進(jìn)行的鑒別診斷，需要完善、健全的各項(xiàng)檢查；學(xué)生們分享學(xué)習(xí)過程中記錄的ALS各項(xiàng)資料，了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、肌電圖特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、治療方案與預(yù)后，以及肌電圖在診斷脊髓前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根病變、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病以及肌肉等病變的重要性，掌握國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展；最后，教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予更為深入的問題，參照不同的臨床癥狀與表現(xiàn)及肌電圖結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的講解，使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到ALS在不同階段的臨床表現(xiàn)及肌電圖改變，通過討論加深對(duì)本疾病的理解，同時(shí)，加深對(duì)肌電圖這項(xiàng)檢查的理解。

1.2.4 教學(xué)總結(jié) ①帶教老師對(duì)患者的病史體征進(jìn)行回顧性總結(jié)，對(duì)肌電圖檢查設(shè)計(jì)方案及檢查結(jié)果進(jìn)行講解，強(qiáng)調(diào)肌電圖檢查的適應(yīng)證及對(duì)診斷疾病的重要性；②教師對(duì)規(guī)培生進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照學(xué)生在進(jìn)行規(guī)培時(shí)的各項(xiàng)表現(xiàn)、自主學(xué)習(xí)、彼此配合與協(xié)作、搜索有關(guān)的文獻(xiàn)、醫(yī)患交流與溝通等進(jìn)行評(píng)價(jià)；③對(duì)教學(xué)進(jìn)行理論、技能等方面的考評(píng)，判斷教學(xué)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)后，對(duì)兩組進(jìn)行專業(yè)考核，內(nèi)容共分為3個(gè)部分，即理論知識(shí)、技能操作以及病例分析，每部分100分，得分越高則專業(yè)能力越強(qiáng)。

教學(xué)后，對(duì)兩組的合格率進(jìn)行分析。理論知識(shí)、技能操作以及病例分析3項(xiàng)考核分?jǐn)?shù)均在90分及以上，被評(píng)價(jià)為合格；理論知識(shí)、技能操作以及病例分析3項(xiàng)考核分?jǐn)?shù)均低于90分，被評(píng)價(jià)為不合格。理論知識(shí)、技能操作以及病例分析只有1項(xiàng)或者2項(xiàng)考核分?jǐn)?shù)在90分及以上，被評(píng)價(jià)為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生考核成績對(duì)比

教學(xué)后，觀察組的理論知識(shí)、技能操作以及病例分析成績相較于對(duì)照組均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培生考核成績對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組規(guī)培生考核成績對(duì)比[（±s），分]

組別理論知識(shí)技能操作病例分析對(duì)照組（n=13）觀察組（n=13）t值P值84.11±3.19 93.20±3.07 7.403＜0.001 85.24±4.12 90.84±3.37 3.793 0.001 84.43±3.36 93.15±3.42 6.558＜0.001

2.2 兩組規(guī)培生合格率對(duì)比

教學(xué)后，觀察組的合格率相較于對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培生合格率對(duì)比

3 討論

PBL是把問題作為基礎(chǔ)，把學(xué)生作為核心，把教師作為引導(dǎo)，其旨在強(qiáng)調(diào)以問題作為前提，可以激發(fā)起學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)的求知欲望、主動(dòng)性，讓學(xué)生在許多知識(shí)領(lǐng)域中都能夠進(jìn)行思考、探究[4]，更為增強(qiáng)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、查找資料、處理問題等方面的水平、能力[5]。CBL是把病例作為基礎(chǔ)，應(yīng)用各式各樣的臨床內(nèi)容與知識(shí)，查找有關(guān)的文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)怎樣對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療，讓醫(yī)學(xué)學(xué)生對(duì)臨床進(jìn)行探究、分析、研究，激發(fā)起學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)的求知欲望、興趣，把理論、實(shí)踐及技能操作相結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維[6]，提高學(xué)生的思維能力及實(shí)踐能力[7]，同時(shí)，CBL教學(xué)法融入肌電圖規(guī)培生中還能夠使學(xué)生靈活地掌握所學(xué)理論和技能，通過互動(dòng)以及充分發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生形成多維度的思維方式[8]，同時(shí)，為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供了更高效的途徑[9]。兩種教學(xué)方法相輔相成，能夠更好地提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)質(zhì)量、效率。

肌電圖具有較高的專業(yè)性，且涉及許多內(nèi)容、知識(shí)，比如神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等，其內(nèi)容、理論、操作等均十分復(fù)雜。教師在對(duì)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)期間，將病例、實(shí)踐間彼此融合，能夠提升學(xué)生的求知欲望、興趣，使其在病例研究、分析中找出更多的問題，在查找文獻(xiàn)中思考、處理各式各樣的問題，最后，把相關(guān)的知識(shí)、內(nèi)容應(yīng)用至臨床中。要想成為合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，需要具有更為理想的思維、科研等方面的綜合素質(zhì)。因?yàn)樯窠?jīng)疾病具有較為特殊的診斷，其十分關(guān)注定位、定性診斷，神經(jīng)病學(xué)技能、知識(shí)對(duì)于診斷無可或缺[10-11]；同時(shí)，疾病史搜集，更具針對(duì)性的神經(jīng)系統(tǒng)查體對(duì)于診斷能夠給予相應(yīng)的提示[12]，肌電圖檢查是神經(jīng)系統(tǒng)查體的延伸，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷中起著至關(guān)重要的作用。在學(xué)習(xí)中，如何很好地掌握肌電圖知識(shí)尤為重要。CBL教學(xué)能夠給教材、實(shí)踐構(gòu)建相應(yīng)的平臺(tái)，增強(qiáng)學(xué)生的思維。PBL教學(xué)能夠讓學(xué)生全方位掌握怎樣獨(dú)立進(jìn)行學(xué)習(xí)，在查找資料，了解新興的研究進(jìn)展，認(rèn)知最為前沿的科學(xué)研究后，能夠提升學(xué)生自主創(chuàng)新、探究等方面的水平、能力。所以，PBL與CBL相結(jié)合已經(jīng)被十分普遍地應(yīng)用至神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生教學(xué)中。為進(jìn)行PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)，教師需要更為細(xì)致地選取病例，充分備課，掌握神經(jīng)肌肉解剖以及不同疾病的肌電圖表現(xiàn)，制訂合理的檢查方案，同時(shí)，要熟練掌握肌電圖操作并閱圖，并把肌電圖結(jié)果與臨床相結(jié)合。學(xué)生要配合教師的安排，多思考，給予問題，在課后查找有關(guān)的資料，主動(dòng)加入到病例的匯報(bào)、探討。

綜上所述，通過在肌電圖教學(xué)過程中采用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，能夠提升神經(jīng)病學(xué)規(guī)培生對(duì)于肌電圖的求知欲望、興趣，讓教學(xué)知識(shí)與內(nèi)容更為豐富，還增強(qiáng)了學(xué)生的實(shí)踐水平與技能。