在DRG付費下中醫(yī)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院前10病組分析研究

羅民，劉美娥，李紅霞，楊貴雷，張彩霞

賀州市人民醫(yī)院醫(yī)療保險科，廣西 賀州 542800

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups,DRG）付費作為主要醫(yī)保支付方式之一，其各指標在醫(yī)院績效考評中、學科建設中的運用也越來越廣泛且實用[1]。廣西醫(yī)療保障局結合廣西實際情況，以《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》（簡稱CHS-DRG方案）為依據(jù)[2]，制定《廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法》（簡稱《辦法》），采用本地全區(qū)近3年歷史病例數(shù)據(jù)（2017—2019年），細分成了1 008個DRG病組，同時計算出各病組權重及點數(shù)，供全廣西各地市參照使用[3]。

賀州市二級及以上醫(yī)院于2020年12月開始按廣西壯族自治區(qū)《辦法》實施DRG付費，中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院統(tǒng)一使用《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》及廣西制定的各病組權重方案。實現(xiàn)路徑為：中醫(yī)院住院病歷實施兩套編碼，即一套西醫(yī)診斷編碼，一套中醫(yī)診斷編碼，對診斷明確的疾病和實施手術疾病病例均使用西醫(yī)診斷及國際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）診斷編碼及ICD-9的手術與操作編碼[4]，以主診斷和手術編碼分到核心病組，以次要診斷、年齡、患兒體質量等信息最后分到某細分病組，最終實現(xiàn)DRG付費。賀州市根據(jù)本地區(qū)不同等級醫(yī)院各病組歷史平均費用和全區(qū)對應病組費用的比較值，設置為不同等級醫(yī)院病組的差異系數(shù)，以區(qū)別不同等級醫(yī)院各病組權重?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源為2021年1—11月該市某三級綜合性醫(yī)院和三級中醫(yī)院所有按DRG分組病例，除去住院時間＞60 d、職工生育保險病例，其中包括中醫(yī)院19 578例，綜合性醫(yī)院55 701例。

1.2 方法

選取每家醫(yī)院病例數(shù)排在前10病組作為研究對象，前10病組占全部病組比重，中醫(yī)院26.1%，綜合性醫(yī)院為23.01%，能一定程度代表每家醫(yī)院整體情況。然后將各醫(yī)院前10病組做分類統(tǒng)計，統(tǒng)計出各病組DRG相關指標，因分組方案相同，同為三級醫(yī)院，兩家醫(yī)院在收費標準及差異系數(shù)上均相同，各類數(shù)據(jù)指標具有可比性。

1.3 觀察指標

費用消耗指數(shù)計算方法：患者實際住院費用與所分到病組的標桿費用比值；時間消耗指數(shù)：病組平均住院日與全區(qū)該病組平均住院日比值；高倍率占比：高倍率病例定義，指每組病例中實際住院費用超過該病組標桿費用一定倍數(shù)病例，屬于費用極高病例，其過多會導致醫(yī)院拒付（即虧損）增加，且還要參與申請?zhí)夭巫h，如存在不合理診療、不合理收費，審核后會扣除這部分費用，一定程度會放大拒付金額，高倍率病例是醫(yī)院需要重視并嚴格管理病例。高倍率占比：高倍率病例數(shù)與該病組總病例數(shù)的比值[5-6]。

2 結果

兩家醫(yī)院前10病組中有4個病組相同，其他6個病組不同。中醫(yī)院有9個內(nèi)科組，1個外科操作組；綜合性醫(yī)院7個內(nèi)科組，外科及操作組3個。前第1、第5、第9、第10病組中醫(yī)院病例組合指數(shù)（case mix indicate,CMI）小于綜合性醫(yī)院前第1、第5、第9、第10組，其他第2、第3、第4、第6、第7、第8組CMI高于綜合性醫(yī)院。見表1。

表1 兩家醫(yī)院前10病組DRG指標

10個病組平均CMI兩家醫(yī)院均為1.05；10個病組平均費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、高倍率病例占比中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院；4個相同病組的費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、高倍率占比兩家醫(yī)院各不相同。見表2。

表2 兩家醫(yī)院前10病組DRG指標

其中4個相同病組中BR23、GW13、ES23的費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院；ES23高倍率占比中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院；FR11費用消耗指數(shù)，中醫(yī)院低于綜合性醫(yī)院，時間消耗指數(shù)中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，見表3。

表3 4個相同病組DRG指標

3 討論

3.1 兩家醫(yī)院前10病組整體比較

中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院均涉及7診斷大類（《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》共分為26個主要診斷大類），中醫(yī)院前10病組有IU23（頸腰背疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥）、LK13（泌尿道結石碎石，伴一般并發(fā)癥與合并癥）2個病組，對應的兩個診斷大類：肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病，這2個病組均不在綜合性醫(yī)院前10病組中；綜合性醫(yī)院前10病組中的病組KS13(糖尿病，伴一般并發(fā)癥與合并癥)、JB25（乳腺切除手術，不伴并發(fā)癥與合并癥）2個病組，對應的兩個診斷大類為：內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝系統(tǒng)疾病、皮膚及乳腺系統(tǒng)疾病，這2個病組均不在中醫(yī)院前10病組中。這說明在普遍多發(fā)的部分疾病中，如肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病，中醫(yī)院病例數(shù)多于綜合性醫(yī)院，從另一個角度看，在這兩個專業(yè)的影響力上，中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院；但是在內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚乳腺系統(tǒng)這兩個專業(yè)的影響力上略遜色于綜合性醫(yī)院[7-8]。前10病組綜合性醫(yī)院外科組比中醫(yī)院多2個，基本符合兩家醫(yī)院功能定位。

3.2 兩家醫(yī)院前10病組排序比較

按病組病例數(shù)排序比較各組CMI，中醫(yī)院有6個組CMI值高于綜合性醫(yī)院相同排序病組，說明中醫(yī)院治療的較多的病例其復雜程度并不比綜合性醫(yī)院治療較多病例疾病復雜程度低。費用消耗指數(shù)，中醫(yī)院有3組＞1，高于綜合性醫(yī)院的2組，前10組平均費用消耗指數(shù)中醫(yī)院也高于綜合性醫(yī)院，說明在費用管理上，綜合性醫(yī)院好于中醫(yī)院[9]。時間消耗指數(shù)上，按病組排序，除第2組IU23(中醫(yī)院）、ES20（綜合性醫(yī)院），中醫(yī)院低于綜合性醫(yī)院，其他各組均高于綜合性醫(yī)院，其平均數(shù)也高于綜合性醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院治療效率高于中醫(yī)院，這可能和中醫(yī)院治療方法特殊性有關系，中醫(yī)治療講究療程，治療時間上優(yōu)勢不明顯。高倍率占比，第2、第4、第7、第8、第10病組中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，其平均值中醫(yī)院也高于綜合性醫(yī)院，因此，再次反映出在費用管理上中醫(yī)院遜色于綜合性醫(yī)院[10]。

3.3 前10病組中的4個相同病組比較

兩家醫(yī)院各有4個相同病組，其中BR23、GW13、ES23的費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)中醫(yī)院均高于綜合性醫(yī)院，說明同類疾病在綜合性醫(yī)院治療所消耗的醫(yī)療資源及時間均較中醫(yī)院少，提醒中醫(yī)院要重視上述病組成本控制，提高效益及效率，做好醫(yī)院經(jīng)營管理。FR11病組的費用消耗指數(shù)、高倍率占比中醫(yī)院均低于綜合性醫(yī)院，說明在該病組上中醫(yī)院費用管理好于綜合性醫(yī)院，效益優(yōu)于綜合性醫(yī)院，這也提醒綜合性醫(yī)院，要分析FR11病組費用構成，患者情況，有無不合理費用存在，如果有，需要合理控制成本[11]。高倍率占比，BR23、FR11中醫(yī)院低于于綜合性醫(yī)院，說明中醫(yī)院在這兩個病組費用管理上好于綜合性醫(yī)院；GW13組兩家醫(yī)院相同；ES23組中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院，說明在該病組上綜合性醫(yī)院費用管理好于中醫(yī)院。

4 結論

兩家醫(yī)院在當?shù)鼐辛己玫目诒?，分別是規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院，醫(yī)療業(yè)務量均較大。通過實施DRG付費后用近一年數(shù)據(jù)對不同類型兩家醫(yī)院前10病組進行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院前10病組平均CMI值基本相同，說明中醫(yī)院收治常見、多發(fā)疾病的復雜程度和綜合性醫(yī)院基本相等[12]，提醒綜合性醫(yī)院，找準醫(yī)院定位，順應分級診療，不斷發(fā)展優(yōu)勢專業(yè)，突出綜合性醫(yī)院實力，努力提高診療水平，以收治當?shù)貜碗s、疑難病例為己任；同時也發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院前10病組中大部分病組費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)，綜合性醫(yī)院均優(yōu)于中醫(yī)院，提醒中醫(yī)院要控制好診療的費用成本、時間成本，適應DRG付費。雖然，中醫(yī)院和綜合性醫(yī)院同樣使用CHS-DRG分組方案，實現(xiàn)了DRG付費，本研究也發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)院在其中的不利地位，因中醫(yī)治療的特殊性，如治療方法不同，治療療程偏長，這些因素勢必會影響其住院費用和住院時間。

綜上所述，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在實施DRG付費時針對不同類型醫(yī)院需要兼顧到中醫(yī)治療的特殊性，制定有利于其特點的付費方案。