基于5S精益模式下的SPD項目在醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理中的應(yīng)用

任建兵，袁華，繆祝良，姚麗娟，錢舒穎

1.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226002；2.南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006

隨著醫(yī)?？傤~預(yù)付制時代的到來以及單病種、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRG）付費(fèi)制度改革的深化，公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”。2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年活動中明確提出規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強(qiáng)化監(jiān)管的要求，在帶量采購、集中配送制的政策大環(huán)境下，醫(yī)院外部的物流配送產(chǎn)業(yè)即將面臨較大的變革；在醫(yī)院內(nèi)部，怎樣穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本是醫(yī)院發(fā)展的根本，運(yùn)營成本管控、減少不必要支出、高效利用資源已成為醫(yī)院管理者必須面對的問題。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院管理必須從粗放式單純以收入為指標(biāo)的管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化涵蓋成本管控等內(nèi)容為指標(biāo)的綜合管理模式[1]。大型綜合性醫(yī)院使用的醫(yī)用耗材品種繁多，規(guī)格型號復(fù)雜，粗放式管理事倍功半[2]。本文試探析5S精益模式下的SPD（supply-processingdistribution），智慧供應(yīng)鏈項目在醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理中的應(yīng)用，通過對比分析5S精益模式下的SPD智慧供應(yīng)鏈項目前后的效果，找尋SPD持續(xù)改進(jìn)的方案，進(jìn)而鞏固現(xiàn)有成果。探索建立相關(guān)制度，形成可復(fù)制經(jīng)驗，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

1 醫(yī)院耗材精細(xì)化管理的背景

2019年6 月，國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號），對耗材的遴選、采購、驗收、出庫、監(jiān)管等全生命周期管理都提出較為具體的規(guī)范要求。自此，拉開了國家對醫(yī)用耗材管理的巨幕。2019年7月，國務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國辦發(fā)〔2019〕37號），在“取消耗材加成、降低價格虛高、減少過度使用、探索帶量采購”等層面定調(diào)高值耗材改革方向，醫(yī)用耗材改革的基本格局也自此確立。2021年4月，國家醫(yī)療保障局等部門發(fā)布《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號），繼續(xù)完善高值醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，治理價格虛高問題，進(jìn)一步降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。國家通過改革完善醫(yī)用耗材管理政策，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，倒逼醫(yī)院主動控制醫(yī)用耗材的合理使用，在提升醫(yī)療服務(wù)能力、保障患者就醫(yī)需求的同時，以成本管控為抓手，向管理要效益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營更加精細(xì)化、合理化[3]。

2 醫(yī)用耗材傳統(tǒng)管理模式存在的問題

醫(yī)用耗材是臨床使用和醫(yī)療活動必不可少的基礎(chǔ)，耗材的管理質(zhì)量直接影響到患者的就醫(yī)體驗，因此醫(yī)院必須重視耗材管理。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)用耗材的種類、型號越來越多，采購制度不規(guī)范、部門權(quán)責(zé)不明確，缺乏監(jiān)管機(jī)制、采購預(yù)算偏高、采購管理不夠信息化等，嚴(yán)重制約公立醫(yī)院的健康發(fā)展[4]。醫(yī)院在保障臨床治療效果的同時凸顯出越來越嚴(yán)重的耗材管理問題。傳統(tǒng)的管理模式存在以下問題。

2.1 醫(yī)用耗材全程追溯管理缺失

在醫(yī)用耗材管理流程中，應(yīng)對耗材使用前、使用中以及使用后均進(jìn)行全程動態(tài)管理，保障管理水平。但是由于醫(yī)用耗材種類多、型號多、供應(yīng)商更換頻繁等特點(diǎn)，醫(yī)用耗材管理模式主要依靠人工完成，傳統(tǒng)的粗放型管理模式已難以適應(yīng)相對特殊的診療需求[5]，導(dǎo)致管理效率低下且錯誤率高。采購計劃缺失，醫(yī)用耗材采購員僅憑個人工作經(jīng)驗制訂采購計劃，存在多采購、漏采購、誤采購的情況，浪費(fèi)大量采購資金；存儲管理不善，醫(yī)用耗材倉庫管理員通過人工收貨、發(fā)貨的方式管理耗材，會出現(xiàn)多發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)現(xiàn)象，最終導(dǎo)致賬目不符；供應(yīng)商管理混亂，醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)商很多，但是規(guī)模大部分都很小，經(jīng)常出現(xiàn)供應(yīng)商經(jīng)營不下去導(dǎo)致醫(yī)院反復(fù)變更供應(yīng)商，這給醫(yī)院增加了很大的工作量。

2.2 醫(yī)用耗材管理制度尚待完善

醫(yī)用耗材通常是先入庫，庫房直接驗收，導(dǎo)致耗材的數(shù)量、規(guī)格、型號的數(shù)據(jù)記錄不準(zhǔn)確，監(jiān)控難度增加。特別是高值耗材，多收、少收、漏收、重復(fù)收費(fèi)等情況時有發(fā)生；患者缺乏安全感，植入的是進(jìn)口的還是國產(chǎn)的耗材考證困難；耗材繁多的品規(guī)給管理人員帶來入出庫和盤存的諸多困擾。

2.3 醫(yī)用耗材管理人員專業(yè)性有待提高

醫(yī)用耗材在采購、存儲、領(lǐng)用等各個環(huán)節(jié)都需要較強(qiáng)的專業(yè)能力的人員去管理。①在耗材購買與驗收階段，采購人員不能僅憑采購要求的參數(shù)完成采購，應(yīng)對耗材的用途、價格、質(zhì)量、使用要求等進(jìn)行全方位的把控。②在耗材倉儲管理階段，管理人員未全面了解各類耗材的存儲性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，導(dǎo)致耗材的不合理損耗。③在領(lǐng)用階段，因相關(guān)管理人員缺乏專業(yè)知識和管理意識，同時也缺乏專業(yè)培訓(xùn)，致使耗材領(lǐng)用階段損毀。

2.4 醫(yī)用耗材管理信息壁壘尚未破除

醫(yī)院原有物資管理無法對供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量、送貨速度、退換貨次數(shù)等進(jìn)行跟蹤記錄及綜合評價。由于信息共享不通暢，資產(chǎn)管理部門很難及時、準(zhǔn)確掌握這些醫(yī)用耗材的使用和庫存情況。醫(yī)院為了采購方便及降低成本，對低值耗材進(jìn)行長期、大量采購，增加了耗材成本、降低庫存周轉(zhuǎn)率，但部分耗材存在使用時間限制，導(dǎo)致耗材失效而產(chǎn)生呆滯庫存現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)用耗材種類繁多查找盤點(diǎn)困難

醫(yī)用耗材的種類繁多、專業(yè)性強(qiáng)，在庫房經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)用耗材的貨位擺放不準(zhǔn)確、實際庫存與賬面不符、耗材批號和有效期管理困難等情況，配送和盤點(diǎn)需要憑經(jīng)驗，以熟悉庫存位置[6]，經(jīng)常存在錯發(fā)、多發(fā)或者漏發(fā)等情況。基于傳統(tǒng)模式存在的問題，醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)時代潮流，因地制宜，因時制宜，發(fā)展建設(shè)符合自身發(fā)展規(guī)律的平臺技術(shù)[7]。

醫(yī)院引入創(chuàng)新SPD智慧供應(yīng)鏈項目，SPD項目改變了醫(yī)院原有的采購、倉儲、物流運(yùn)作體系和流程[8]，是以“規(guī)范內(nèi)部管理、服務(wù)臨床一線及精細(xì)化管理”為目標(biāo)，實現(xiàn)耗材從科室需求、計劃采購、倉儲配送到患者消耗使用的全供應(yīng)鏈閉環(huán)管理，通過對醫(yī)用耗材統(tǒng)一管理，提高管理效能，綜合控制醫(yī)用耗材成本。

3 5S精益模式下的SPD項目在醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理中的應(yīng)用

在構(gòu)建SPD供應(yīng)鏈項目時，本研究開展多部門共同參與的MDT調(diào)研，發(fā)現(xiàn)管理人員主管意識不強(qiáng)，庫房未做分區(qū)管理，耗材標(biāo)識與實物不一致，科室二級庫空間小，物品擺放無序，環(huán)境有待進(jìn)一步優(yōu)化；多個科室共用一個病區(qū)二級庫時，容易錯掃、漏掃等。

通過頭腦風(fēng)暴，對醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理優(yōu)化升級，將“5S”先進(jìn)管理經(jīng)驗引入到SPD項目中來，使SPD系統(tǒng)對醫(yī)用耗材進(jìn)行信息化、可視化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為醫(yī)院實現(xiàn)目標(biāo)規(guī)劃創(chuàng)造更好的條件。見圖1。

圖1 未實施5S醫(yī)用耗材管理模式存在的問題

3.1 5S的內(nèi)涵

5S起源于日本，通過整理（seiri）、整頓（seiton）、清掃（seiso）、清潔（seiketsu）、素養(yǎng)（shitsuke），規(guī)范現(xiàn)場、現(xiàn)物，營造一目了然的工作環(huán)境和工作氛圍，培養(yǎng)員工良好的工作習(xí)慣[9]，促使“形式化－行事化－習(xí)慣化”演變。其最終目的是通過實施現(xiàn)場管理，實現(xiàn)醫(yī)院終極目標(biāo)。

3.2 5S下的SPD項目在醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理中的應(yīng)用

整理：通過對SPD庫房耗材及庫房辦公區(qū)、作業(yè)區(qū)的物品進(jìn)行整理，處理庫房存放過期、無用、滯銷的耗材，防止積壓；丟棄辦公區(qū)、作業(yè)區(qū)無用的物品，騰出空間，塑造清爽的工作環(huán)境。

整頓：制訂耗材目錄錄入信息及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)顏色管理法對SPD中心倉庫做標(biāo)識管理，全流程運(yùn)用不同的顏色線標(biāo)識發(fā)貨區(qū)，合規(guī)品區(qū)，待驗區(qū)、退貨區(qū)，不合格品區(qū)。對于耗材的擺放統(tǒng)一按照左進(jìn)右出的方法，減少耗材積壓過期情況的發(fā)生。實施整頓是為了讓工作人員能夠快速找到耗材，節(jié)約時間，提高效率。

清掃：建立清掃責(zé)任區(qū)，每日執(zhí)行例行清掃工作，對辦公區(qū)、SPD倉庫、二級庫房的地面、墻面、天花板、設(shè)備、工具、智能柜等全面清掃，發(fā)現(xiàn)垃圾，必須及時處理。保持庫房整潔明亮的環(huán)境，在清掃的過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患逐一排查，保持耗材存放期間的穩(wěn)定品質(zhì)，減少損耗。

清潔：嚴(yán)格管理，堅持人、物、環(huán)境同防。在做到整理、整頓和清掃的基礎(chǔ)上，所有物流、倉庫工作人員必須做好個人防護(hù)，所有物品在流轉(zhuǎn)、擺放、消耗和廢棄處理時及時消殺，排除一切安全隱患。

素養(yǎng)：通過互助互學(xué)、督導(dǎo)促學(xué)等方式將素養(yǎng)融入每個人的日常行為中,培養(yǎng)積極主動的工作態(tài)度，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

整理是整頓的前提，整理、整頓又是清掃的前提，整理、整頓、清掃又是清潔的前提，素養(yǎng)是推動員工進(jìn)行整理、整頓、清掃、清潔的基本前提和內(nèi)在動因，而整理、整頓、清掃、清潔長期作用的目的又在于提升產(chǎn)品的品質(zhì)和員工的素養(yǎng)[10]。制訂SPD管理制度、明確責(zé)任人，統(tǒng)一管理，定期循環(huán)整理，通過5S管理及時發(fā)現(xiàn)庫存問題，責(zé)任到人，維持成果，持續(xù)改善，形成5S在SPD管理中閉合循環(huán)。

4 5S下的SPD項目在醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理中的成效

5S精益模式下的SPD智慧供應(yīng)鏈管理不僅僅是服務(wù)于耗材倉庫，其作用于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理，提升內(nèi)部效率、降低成本。

4.1 多維度分區(qū)管理，醫(yī)用耗材可視化

使用ABC分類法對SPD中心庫、二級庫房所有耗材進(jìn)行分類標(biāo)識管理。按照金額占用多少、使用頻次等要素分清重點(diǎn)耗材、主要耗材和低值耗材，分門別類，精準(zhǔn)管理。按照耗材出庫房的頻繁程度分區(qū)，頻次高的耗材就近放置，頻次不高的靠里放置。按照常用耗材、器械類、辦公用品分區(qū)放置。

自實施以來，庫房所有材料、工具定點(diǎn)定位定容統(tǒng)一擺放，標(biāo)識標(biāo)牌目視化，做到整齊、清晰、無破損，實物與標(biāo)簽內(nèi)容一致。改善醫(yī)用耗材的儲存空間，耗材的存放井然有序，不再雜亂無章，避免了交叉錯亂，不僅降低了出錯率，又節(jié)省了人力和時間成本，減少患者等待時間。形成供應(yīng)商、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)和患者多方共贏的優(yōu)化增值供應(yīng)鏈。通過清理耗材與物品，騰出、活用庫房空間，減少耗材的積壓和浪費(fèi)，同時確定重點(diǎn)耗材，實施重點(diǎn)管控，促進(jìn)耗材精細(xì)化管理。

4.2 供應(yīng)鏈帶動科室管理，降低運(yùn)行成本

SPD院內(nèi)物資集中配送模式的工作目標(biāo)：①物資管理零庫存，減少資金占用；②耗材支出與業(yè)務(wù)收入的配比，保證耗占比的穩(wěn)定性；③實現(xiàn)物資流通與財務(wù)核算、成本管控的閉環(huán)管理。

在SPD物流中心庫，二級科室?guī)旖ㄔO(shè)的基礎(chǔ)上，建立低值耗材三級庫追溯管理模式；通過SPD物資與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）收費(fèi)項對照關(guān)系，實現(xiàn)可單獨(dú)計費(fèi)耗材的追溯管理；統(tǒng)計病區(qū)診療項目類型、對應(yīng)耗材及使用數(shù)量，實現(xiàn)非單獨(dú)計費(fèi)耗材按診療項目計費(fèi)的追溯管理、消耗物資的實時查詢等。最終達(dá)到以耗材支出與業(yè)務(wù)收入的配比為抓手，以5S落實情況為準(zhǔn)繩，按“收費(fèi)耗材”和“不收費(fèi)耗材”分類設(shè)置科室管控指標(biāo)[11]，全面測評醫(yī)療耗材的流轉(zhuǎn)使用和消耗，關(guān)注醫(yī)用耗材的使用效率，進(jìn)而帶動科室的整體管理水平，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

4.3 拓寬5S理論外延，提升精細(xì)化水平

從醫(yī)院自身運(yùn)營來看，在醫(yī)?？刭M(fèi)的大局勢下，醫(yī)院收入的重要組成部分醫(yī)用耗材由利潤中心變?yōu)槌杀局行摹?/p>

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及科研水平的不斷提高，醫(yī)用耗材在臨床醫(yī)學(xué)中的使用量越來越大，耗材支出占全院支出比已超過20%，對醫(yī)院成本收益產(chǎn)生明顯的影響[12]。降低耗材的費(fèi)用，事實上會增加醫(yī)院的有效收入。同時，通過信息化的數(shù)據(jù)分析也可以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)控和服務(wù)監(jiān)管的效果。使用5S精益模式，助力SPD精細(xì)化管理優(yōu)化升級，不僅對耗材標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)化的編碼和條碼，做到全流程可溯源，同時可以有效優(yōu)化、改善科室的工作環(huán)境、服務(wù)環(huán)境，提高工作人員工作效率，改善工作舒適度，提高患者的滿意度[12]。

在業(yè)財融合視角下，SPD項目嚴(yán)格控制一級庫，優(yōu)化了采購模式，通過精細(xì)化的管理實現(xiàn)控量、控貨，科學(xué)地使用耗材[13]，降低人工成本和物資采購成本，為醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展結(jié)余了大量的現(xiàn)金流。如何高效合理運(yùn)用結(jié)余現(xiàn)金流，是對醫(yī)院財務(wù)管理的巨大考驗。見表1。

表1 引進(jìn)5S精益模式前后SPD運(yùn)營效果對比圖

5 5S下的SPD項目在醫(yī)院績效考核指標(biāo)中的呈現(xiàn)

5S績效考核指標(biāo)立足于整理、整頓、清掃、清潔和素養(yǎng)五大要素，關(guān)注人、物和環(huán)境，從結(jié)果和過程兩個方面持續(xù)改進(jìn)5S管理成效。

5.1 立足于人的管理，提升員工積極性

對于人的管理，可以從物流人員、醫(yī)護(hù)人員和患者3個方面入手。物流人員重點(diǎn)考核配送準(zhǔn)確率、配送過程中耗材損耗情況。醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)考核耗材掃碼率和耗材識別率。在打造樣板二級庫的基礎(chǔ)上推廣全院統(tǒng)一的二級庫模式，所有耗材擺放均有明顯標(biāo)識方便拿取，耗材分門別類位置相對固定，方便醫(yī)護(hù)人員及時識別。在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)考核耗材掃碼率和識別準(zhǔn)確率，這關(guān)系到5S管理能否在SPD項目中運(yùn)行順暢。

此外要重點(diǎn)關(guān)注患者滿意度，制訂相關(guān)的調(diào)查問卷，通過患者對5S管理中醫(yī)護(hù)人員素養(yǎng)的關(guān)注找尋5S管理運(yùn)行的不足。5S精益模式下的SPD項目可以大大提高耗材使用效率，進(jìn)而減少患者平均住院日，提升病床使用率，達(dá)到提升醫(yī)院管理水平和患者滿意度的雙贏局面。

5.2 立足于醫(yī)用耗材管理，提升資源使用效能

對醫(yī)用耗材的管理要重點(diǎn)關(guān)注退貨率、定數(shù)包條碼化管理。關(guān)注退貨率有利于醫(yī)院篩選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商，確保優(yōu)質(zhì)貨源，進(jìn)而從源頭上規(guī)避相關(guān)的法律風(fēng)險和醫(yī)療風(fēng)險。同時退貨率的背后是耗材物資積壓的多少和資金占用的多少，關(guān)注退貨率有利于及時調(diào)整醫(yī)院中心庫房的功能分區(qū)，動態(tài)規(guī)劃醫(yī)用耗材的不合格區(qū)和待檢區(qū)，合理地運(yùn)用有限的空間資源，使得整理和整頓更加高效。

定數(shù)包條碼化管理要求所有包裝做到最小化拆分，掃碼可追溯，通過信息技術(shù)實時上傳數(shù)據(jù)，關(guān)注醫(yī)用耗材的使用效率，進(jìn)而確定每月科室二級庫的各種耗材上下限，最終達(dá)到合理科學(xué)領(lǐng)用和消耗醫(yī)用耗材，形成良好的工作素養(yǎng)。定數(shù)包條碼化管理是落實5S精益模式下SPD項目的關(guān)鍵。

5.3 立足于環(huán)境管理，提升正向引導(dǎo)水平

任何人和物的要素流動都離不開環(huán)境影響，只有一個積極正向的環(huán)境才能促進(jìn)人與物管理的良性聚合。對于環(huán)境的管理要以結(jié)果為導(dǎo)向，首先要明確環(huán)境的管理是對人和物管理的基礎(chǔ)。5S現(xiàn)場管理的主要對象是現(xiàn)場的環(huán)境，這種管理方法是在基于現(xiàn)場環(huán)境全局的基礎(chǔ)上，綜合性地考慮到庫房的整體管理,減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和時間浪費(fèi),提高醫(yī)院的管理水平[14-15]，通過5S模式打造一個干凈整潔的環(huán)境，才能帶動人和物在環(huán)境中高效運(yùn)轉(zhuǎn)。庫房整潔程度是績效考核的重要指標(biāo)。醫(yī)院使用常規(guī)檢查和突擊檢查相結(jié)合的方式關(guān)注優(yōu)良環(huán)境保持情況，探索使用第三方環(huán)境測評的方式確保執(zhí)行過程的公正性。對于環(huán)境的管理要始終做到整理有序、整頓有效、形成規(guī)章制度，人人遵照執(zhí)行。

測評醫(yī)院科室管理水平可以從上述考核人、物和環(huán)境的績效考核指標(biāo)入手，綜合考量、統(tǒng)籌安排。5S下的SPD供應(yīng)鏈科學(xué)地促進(jìn)了人、物與環(huán)境的協(xié)同配合，三者在良性循環(huán)中可以有效促進(jìn)科室管理水平。以此為基礎(chǔ)建立的績效考核體系符合臨床運(yùn)營實際，充分考量過程與結(jié)果，既有定性指標(biāo)又有定量指標(biāo)，可以科學(xué)地反映科室管理運(yùn)營質(zhì)態(tài)。

6 結(jié)語

SPD項目提高醫(yī)院醫(yī)用耗材管理水平，實現(xiàn)醫(yī)用耗材全流程可追溯管理，打破耗材本身和耗材管理者、使用人的壁壘，5S管理作為一種經(jīng)濟(jì)高效的管理工具自帶閉環(huán)管理的屬性，這與SPD項目高度契合。5S管理投入小、見效快，可以為SPD項目運(yùn)行提供一個良好的環(huán)境，因此基于5S精益模式下的SPD項目使人、物和環(huán)境高效協(xié)同，極大地促進(jìn)了醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化管理水平。