產(chǎn)后腹直肌分離康復(fù)治療研究進(jìn)展

封盼盼，孫武東，曲藝，宋鵬飛，馬明

1.南京體育學(xué)院研究生部，江蘇南京市 210014；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210009通信作者：馬明，E-mail：nj9868@163.com

0 引言

腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)為腹直肌的兩個(gè)肌腹在腹白線處分離[1]，多發(fā)于孕產(chǎn)婦[2-4]，需要經(jīng)過(guò)治療才能得到恢復(fù)[5]。嚴(yán)重的DRA 可能導(dǎo)致腰背部疼痛[6]、骨盆不穩(wěn)和盆腔器官脫垂[7]，降低生活質(zhì)量[8]。

DRA 可通過(guò)腹直肌間距(inter recti distance,ⅠRD)測(cè)量確定[9]。激素水平和胎兒生長(zhǎng)的影響，使孕婦腹白線伸展和變薄[4,9-11]。ⅠRD 增大可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部疼痛[5,12]、核心不穩(wěn)[13-14]、盆底支撐減少[15]和腹部外觀改變[3,16-19]。高齡妊娠、妊娠期體質(zhì)量增加過(guò)多、多胎妊娠、剖腹產(chǎn)為DRA的危險(xiǎn)因素[20-21]。

1 DRA臨床評(píng)估

腹白線完整性受損時(shí)ⅠRD 增大，可能導(dǎo)致DRA[4,22-23]。ⅠRD 的正常寬度和測(cè)量方法存在爭(zhēng)議[2-4,16,24]。臨床上對(duì)DRA的測(cè)量方式包括觸診、卡尺、卷尺、超聲成像、CT 和MRⅠ等[25-27]。CT 和MRⅠ檢查價(jià)格較高[28-29]。超聲成像可直接測(cè)量并間接反映肌肉的激活程度[5,27,30]?？ǔ摺⒕沓吆陀|診測(cè)量DRA 的可靠性不高[31-32]。Benjamin 等[33]發(fā)現(xiàn)卡尺與超聲的有效性和可重復(fù)性最好。

2 DRA康復(fù)治療

DRA 的康復(fù)治療方式有物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療等[34-38]。物理因子治療可促進(jìn)腹肌收縮，加速DRA愈合[35]。運(yùn)動(dòng)療法可刺激膠原蛋白的形成和排列，增強(qiáng)白線跨中線傳遞負(fù)荷的能力，促進(jìn)DRA的恢復(fù)[36-37]。手法治療主要通過(guò)改善腹周筋膜張力促進(jìn)DRA的愈合[38]。

2.1 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)

NMES 能在相對(duì)較低的刺激水平下激活ⅠⅠ型神經(jīng)纖維[39]和募集Ⅰ型神經(jīng)纖維[40-41]，并影響運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性[42]。NMES可使健康受試者的腹肌力量增加14%～22%[43]。NMES治療產(chǎn)后DRA相關(guān)研究見(jiàn)表1。

表1 NMES治療產(chǎn)后DRA

2.2 運(yùn)動(dòng)療法

2.2.1 深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要包括腹部等長(zhǎng)收縮和降壓運(yùn)動(dòng)，等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練要求患者配合腹式呼吸，在呼氣的同時(shí)收緊腹部。產(chǎn)后DRA 患者進(jìn)行深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后，多數(shù)ⅠRD明顯降低[18,36,47-50,51-53]。見(jiàn)表2。

表2 深層核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)IRD的作用

盡管部分研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不能顯著降低DRA 患者的ⅠRD，但訓(xùn)練后患者Oswestry 殘疾指數(shù)(Oswestry Disability Ⅰndex,ODⅠ)評(píng)分改善，腹部力量明顯增加[54-56]。見(jiàn)表3。腹部降壓運(yùn)動(dòng)可改善盆底肌力量[57-58]，治療盆腔臟器脫垂[59]。

表3 深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后DRA的影響

2.2.2 腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練

研究表明[18,35-36,48-56,60-62]，腹部強(qiáng)化訓(xùn)練能有效降低DRA患者的ⅠRD。見(jiàn)表4。

表4 腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后DRA的影響

2.2.3 盆底肌鍛煉

腹橫肌和盆底肌具有協(xié)同作用[63-64]，盆底肌的收縮伴隨腹橫肌和腹內(nèi)斜肌等的不自主收縮，可能在減少DRA 方面發(fā)揮重要作用[22]。Mesquita 等[65]對(duì)分娩后6 h 和18 h 的女性進(jìn)行個(gè)性化腹部和盆底鍛煉，發(fā)現(xiàn)前者在干預(yù)后DRA 寬度減少12.5%，后者DRA 寬度減少5.4%。Theodorsen 等[47]發(fā)現(xiàn)盆底肌收縮增加了ⅠRD。Gluppe 等[48,66]也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后DRA 女性在進(jìn)行盆底肌鍛煉時(shí)ⅠRD會(huì)有所增加。見(jiàn)表5。

表5 盆底肌訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后DRA的影響

2.3 手法治療

de Marco 等[67]認(rèn)為，DRA 可能是由關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌筋膜和內(nèi)臟的損傷所致。孕婦的腹白線因胎兒體積不斷增加而受到拉伸，腹部臟器也會(huì)因子宮持續(xù)壓迫而出現(xiàn)各種功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腹壁肌肉筋膜異常[38,68]。內(nèi)臟手法可通過(guò)協(xié)調(diào)和增加體內(nèi)的本體感覺(jué)，促進(jìn)內(nèi)臟、腹白線和腹直肌等結(jié)構(gòu)恢復(fù)正?；顒?dòng)性、張力和固有運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而對(duì)DRA產(chǎn)生積極影響[38]。

2.4 其他

針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著提高組織興奮性，改善血液循環(huán)和肌肉收縮，調(diào)整腹肌群的平衡，進(jìn)而治療DRA[69]。腹壓升高可能會(huì)導(dǎo)致或加劇盆底功能障礙[70-71]。針灸對(duì)DRA 的遠(yuǎn)期療效尚不明確[72]。束腹帶和肌內(nèi)效貼等方式也被用于DRA 的治療。El-Mekawy等[60]研究發(fā)現(xiàn)6 周的束腹帶治療對(duì)患者的ⅠRD 影響不大。Keshwani等[55]發(fā)現(xiàn)，患者在佩戴束腹帶12周后沒(méi)有表現(xiàn)出ⅠRD 的改善，盡管在半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)ⅠRD有所降低，但不能排除是自然恢復(fù)的結(jié)果。Ptaszkowska 等[73]在使用肌內(nèi)效貼對(duì)產(chǎn)后DRA 患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，24 h的肌內(nèi)效貼治療能顯著降低ⅠRD。Depledge等[74]發(fā)現(xiàn)，DRA 患者在進(jìn)行14周的肌內(nèi)效貼治療后ⅠRD 明顯降低，并指出運(yùn)動(dòng)期間使用肌內(nèi)效貼不會(huì)對(duì)ⅠRD 產(chǎn)生影響。Tuttle 等[37]在對(duì)DRA 患者進(jìn)行12周的治療后發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用肌內(nèi)效貼并不能有效降低ⅠRD，但與運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合可改善ⅠRD?？梢?jiàn)，肌內(nèi)效貼是否能改善產(chǎn)后DRA還存在爭(zhēng)議。見(jiàn)表6。

表6 束腹帶和肌內(nèi)效貼對(duì)產(chǎn)后DRA的影響

3 小結(jié)

產(chǎn)后DRA 的康復(fù)治療方式多樣。NMES、運(yùn)動(dòng)療法和內(nèi)臟手法均能有效治療DRA。NMES 操作簡(jiǎn)單、治療成本低，療效顯著。運(yùn)動(dòng)療法主要包括深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練和盆底肌鍛煉。短期深層核心穩(wěn)定性訓(xùn)練會(huì)增加ⅠRD，長(zhǎng)期治療則可降低DRA患者的ⅠRD。現(xiàn)有研究多集中于觀察運(yùn)動(dòng)方式對(duì)產(chǎn)后DRA 的影響，鮮有針對(duì)不同嚴(yán)重程度DRA 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)置(運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)等)的研究。未來(lái)研究中應(yīng)逐步探明運(yùn)動(dòng)處方，以形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，更好地將其應(yīng)用于臨床治療。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。