閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能、運動功能及生活質(zhì)量影響的Meta分析

彭娟，王潔萍，黃煒，樊必雙，虞記華，曾今，黃麗衡，安麗娟，胥方元

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.內(nèi)分泌與代謝內(nèi)科，四川瀘州市 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系，四川瀘州市646000

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)發(fā)病率、致殘率和病死率較高，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。2018 年我國COPD 患者人數(shù)已接近1 億，40 歲以上人群發(fā)病率高達(dá)13.7%，死亡率為68/10萬，位居我國居民死亡原因的第3位[2]。

COPD 防治指南推薦以肺康復(fù)作為非藥物治療的主要方法[3]。呼吸肌訓(xùn)練主要包括膈肌訓(xùn)練[4]、腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、過度通氣、抗阻訓(xùn)練和呼吸體操訓(xùn)練等，是呼吸功能康復(fù)的重要組成部分[5]。閾值負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練(threshold respiratory muscle training,TRMT)是患者克服阻力，完成吸氣或呼氣動作訓(xùn)練的方法[6]，其優(yōu)點是可以根據(jù)患者的呼吸肌功能調(diào)節(jié)訓(xùn)練閾值，從而實現(xiàn)個體化的康復(fù)訓(xùn)練。但是，閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練(threshold inspiratory muscle training,TⅠMT)能否改善COPD 患者呼吸肌功能、運動能力和生活質(zhì)量，目前仍存在較大爭議。本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價TⅠMT對COPD患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EBSCO、Web of Science、Ovid和Cochrane Library。英文檢索式：(threshold inspiratory muscle training OR threshold training OR inspiratory muscles OR threshold load OR respiratory muscle training OR respiratory exercise) AND (chronic obstructive lung disease OR obstructive pulmonary disease OR COPD) AND (randomized controlled trial OR RCT)

中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普。中文檢索式：(閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練OR 負(fù)荷吸氣訓(xùn)練OR 吸氣肌閾值訓(xùn)練OR 呼吸鍛煉OR 肺康復(fù)OR 呼吸康復(fù))AND(慢性阻塞性肺疾病OR 阻塞性肺病OR COPD)

獲得自建庫至2020 年9 月發(fā)表的所有隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象符合2013 年COPD 診斷、處理和預(yù)防全球策略指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲；③RCT；④干預(yù)措施為TⅠMT；⑤中、英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在認(rèn)知障礙；②無可用結(jié)局指標(biāo)；③TⅠMT 聯(lián)合其他可能干擾其效果的干預(yù)措施；④干預(yù)對象每組少于10人；⑤動物實驗；⑥無法獲取全文；⑦重復(fù)發(fā)表。

1.3 資料提取

由2 名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，用預(yù)先設(shè)計的資料收集表提取信息，內(nèi)容包括：作者，發(fā)表日期，國籍，研究類型，隨機(jī)方法，分配隱藏，盲法，研究對象的數(shù)量、一般情況、分組情況、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施的方式、時間、頻次、總時間，結(jié)局指標(biāo)，不良反應(yīng)，隨訪情況等。

SR模型的建模結(jié)果如圖9(b)所示,從圖9(b)可以看出,SR模型的擬合曲線非常接近于測量曲線,殘差在2.5 μm以內(nèi),模型決定系數(shù)為0.991。因為SR模型是基于主軸轉(zhuǎn)速1條件下的所有樣本進(jìn)行熱誤差建模,而SIR模型是基于49個樣本均值進(jìn)行熱誤差建模,因此,SR模型的擬合精度要稍高于SIR模型?？偟膩碚f,兩種模型均有較高的擬合精度。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)存在爭議時，由第3 位研究者參與討論后決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。若I2≤50%,P≥0.1，認(rèn)為各研究間不存在顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%,P＜0.1，認(rèn)為各研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用亞組分析、敏感性分析等方法探討異質(zhì)性的來源。納入的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，測量單位相同，采用均數(shù)差(mean deviation,MD)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CⅠ)表示。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 029 篇，最終納入30 項RCT，其中中文6 項[7-12]，英文24 項[13-36]，共2 060 例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 質(zhì)量評分

采用PEDro 量表評分，9～10 分為極高質(zhì)量，6～8分為高質(zhì)量；4～5分為中等質(zhì)量，≤3分為低質(zhì)量。本研究納入文獻(xiàn)中極高質(zhì)量文獻(xiàn)2 篇[16,22]，高質(zhì)量24篇[7-15,17-21,24-26,28-30,32-35]，中等質(zhì)量4 篇[23,27,31,36]，平 均6.8分。見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表

2.3 Meta分析

2.3.1 最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure,MⅠP)

28 項研究[7-22,24-26,28-36]對1 972 例患者采用MⅠP 進(jìn)行吸氣肌力評定。研究間異質(zhì)性顯著(I2=93%,P＜0.001)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組MⅠP 顯著高于對照組(MD=10.68,95%CⅠ7.43～13.92,P＜0.001)。

亞組分析，18 項RCT[8-10,13-14,16-17,20,22,28-36]顯示，訓(xùn)練3～8 周能顯著改善MⅠP (MD=7.54,95%CⅠ5.18～9.89,P＜0.001)；5項RCT[19,24-26,32]顯示，訓(xùn)練9～16周能改善MⅠP (MD=11.42,95%CⅠ1.05～21.79,P=0.03)；7 項RCT[7,11-12,15,18,21,24]顯示，訓(xùn)練17～48 周能顯著改善MⅠP(MD=17.89,95%CⅠ10.56～25.22,P＜0.001)。隨著訓(xùn)練時間延長，MⅠP改善更顯著。見圖2。

20 項RCT[7-8,10-11,13,16-18,20-21,25-33,36]采用6 分鐘步行試驗(6-minute Walking Test,6MWT)對1 639 例患者進(jìn)行運動功能評定。研究間異質(zhì)性顯著(I2=80%,P＜0.001)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組6MWT 表現(xiàn)優(yōu)于對照組(MD=24.62,95%CⅠ9.09～40.15,P=0.002)。

13 項RCT[8,10,13,16-17,20,27-31,33,36]顯示，與對照組相比，試驗組訓(xùn)練3～8周差異無顯著性(MD=14.39,95%CⅠ-5.89～34.68,P=0.16)；3 項RCT[25-26,32]顯示訓(xùn)練9～16 周能明顯改善6MWT 表現(xiàn)(MD=58.29，95%CⅠ18.15～98.44,P=0.004)。4 項RCT[7,11,18,21]顯示，訓(xùn)練17～48 周能改善6MWT 表現(xiàn)(MD=39.85,95%CⅠ6.82～72.88,P=0.02)。見圖3。

圖3 TIMT對COPD患者6MWT的影響

2.3.3 生活質(zhì)量

6 項研究[7-9,13,16-17]采用COPD 評估測試評分(COPD Assessment Test,CAT)評估874 例患者生活質(zhì)量，兩組間無顯著性差(MD=-1.14,95%CⅠ-2.32～0.03,P=0.06)。

8 項研究[8,12-13,16-17,23,28,36]采用圣喬治呼吸問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評估1 027例患者的生活質(zhì)量，研究間異質(zhì)性顯著(I2=76%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組SGRQ 評分低于對照組(MD=-3.08,95%CⅠ-5.84～-0.33,P=0.03)。見圖4。

圖4 TIMT對COPD患者SGRQ評分的影響

2.3.4 呼吸困難

7 項研究[8-9,13,16,22,28,36]采用改良醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)(modified Medical Research Council Dyspnea Scale,MMRC)評估431 例患者呼吸困難程度，研究間異質(zhì)性顯著(I2=71%,P=0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組MMRC 評分低于對照組(MD=-0.30,95%CⅠ-0.52～-0.07,P=0.01)。見圖5。

圖5 TIMT對COPD患者M(jìn)MRC評分的影響

9 項研究[10-11,18,25,27-30,34]采用Borg 評分評估649 例患者呼吸困難程度，研究間異質(zhì)性顯著(I2=78%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組Borg 評分顯著低于對照組(MD=-0.84,95%CⅠ-1.24～-0.44,P＜0.001)。見圖6。

圖6 TIMT對COPD患者Borg評分影響

2.3.5 肺功能

16 項研究[7,9-10,12-17,19,22,25-27,32-33]采用第1 秒用力最大呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)評估1 273 例患者。研究間異質(zhì)性顯著(I2=62%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組FEV1明顯高于對照組(MD=0.11,95%CⅠ0.04～0.19,P=0.003)。見圖7。

圖7 TIMT對COPD患者FEV1的影響

10 項研究[7,9-10,12-14,16,26-27,33]采用第1 秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(forced expiratory volume in one second in predicted,FEV1%pred)評估558 例患者。研究間異質(zhì)性不顯著(I2=0%,P=0.62)，采用固定效應(yīng)模型。試驗組FEV1%pred 較對照組明顯提升(MD=3.72,95%CⅠ2.62～4.82,P＜0.001)。見圖8。

圖8 TIMT對COPD患者FEV1%pred的影響

12 項研究[9-10,12-16,25-27,32-33]采用用力肺活量(forced vital capacity,FVC)評估574 例患者。研究間異質(zhì)性顯著(I2=80%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組和對照組在改善FVC 方面無顯著性差異(MD=0.07,95%CⅠ-0.12～0.25,P=0.49)。見圖9。

圖9 TIMT對COPD患者FVC的影響

3 討論

本研究結(jié)果建議，TⅠMT 持續(xù)訓(xùn)練時間應(yīng)大于8周，隨治療時間延長療效更佳。TⅠMT 能提高COPD患者呼吸肌肌力，提高運動能力和生活質(zhì)量，改善患者FEV1 和FEV1%pred，但對患者FVC 無明顯改善，與Beaumont等[37]系統(tǒng)評價的結(jié)果相似。

本研究存在以下局限性：①干預(yù)對象COPD 嚴(yán)重程度不同，干預(yù)的持續(xù)時間、強度差異較大，結(jié)局評價方法不盡相同，可能使異質(zhì)性增高[38]；②有1 項[39]研究無法獲得原文及原始數(shù)據(jù)，3項研究[40-42]因組間樣本量小于10 被排除，以上可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；③納入研究中僅有7項研究[19,21-22,24-25,33,35]執(zhí)行雙盲，4 項研究[16,22,29,32]執(zhí)行分配隱藏，2 項研究[12,29]存在選擇性報道。

因納入研究訓(xùn)練時間跨度和訓(xùn)練頻率差異均較大，本研究未根據(jù)初始閾值壓力負(fù)荷及維持壓力負(fù)荷進(jìn)行分層分析，故不能給出相應(yīng)推薦意見。Hill 等[33]建議吸氣肌訓(xùn)練初始閾值壓力負(fù)荷應(yīng)大于30% MⅠP，再根據(jù)自覺疲勞程度調(diào)整訓(xùn)練強度。Geddes 等[43]推薦吸氣肌訓(xùn)練強度可從22% MⅠP 開始，并逐漸增加至60%MⅠP。McConnell等[44]建議COPD患者吸氣肌訓(xùn)練時閾值壓力負(fù)荷強度應(yīng)設(shè)定在30% MⅠP～60% MⅠP 之間。Powers等[45]提出閾值壓力負(fù)荷強度在60%MⅠP 時呼吸肌耐力得以提高，在60% MⅠP～80% MⅠP 之間可同時增強呼吸肌肌力及耐力。Shoemaker 等[46]提示高強度訓(xùn)練(閾值壓力負(fù)荷強度＞50% MⅠP)可提高鍛煉吸氣肌肌力的效率。后期可設(shè)計高質(zhì)量、大樣本、多中心RCT 探索TⅠMT 訓(xùn)練方案，為臨床工作者提供更好的決策指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。