Er：YAG激光與超聲骨刀在拔除下頜低位垂直阻生齒中的臨床療效比較

郭 濤，張鵬飛，許 音，楊 婷，張雨茵

(河北省胸科醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050041)

拔除下頜第三磨牙低位阻生齒，常需要磨除部分包裹的牙槽骨，患者易產生術后疼痛、腫脹及張口受限等不良反應，部分患者甚至出現(xiàn)干槽癥，下唇麻木等手術并發(fā)癥，嚴重威脅患者健康[1-2]。盡管高速渦輪可快速去除骨阻力，但潛在的熱損傷、沉積的骨碎屑均會影響拔牙創(chuàng)的愈合，且手術過程中易傷及血管、神經和軟組織，加重患者的術后反應[3-4]。隨著醫(yī)學設備的不斷發(fā)展，激光、超聲骨刀等更加精確、微創(chuàng)的去骨技術應運而生。摻鉺釔鋁石榴激光(Erbium Yttrium-Aluminum-Garnet，Er：YAG)從1997年開始被批準應用于牙體硬組織，隨后逐漸擴展到頜骨手術中。由于該激光切割骨組織時不易產生碎屑，熱損傷小，且止血效果好，無震動及噪音，應用于阻生齒拔除術時可明顯降低患者的術后反應，提高患者的舒適度[5]。超聲骨刀也是一種新型的骨外科手術設備，較傳統(tǒng)渦輪去骨更加微創(chuàng)、安全、舒適，還可促進骨組織愈合[6-7]。目前，國內尚未有研究比較Er：YAG激光和超聲骨刀在下頜阻生齒拔除術中應用。本研究觀察Er：YAG激光與超聲骨刀去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術中的臨床療效，希望能為臨床治療策略的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年6月于本院口腔科拔除下頜低位垂直阻生齒的患者60例，所有患者隨機分配，其中30例納入Er:YAG激光去骨組，年齡18～44歲，平均(30.57±5.96)歲，男性14例，女性16例；另外30例納入超聲骨刀組，年齡19～38歲，平均(29.03±4.14)歲，男性12例，女性18例。2組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經術前影像學檢查及術中口內檢查確診為下頜第三磨牙低位垂直阻生齒，存在骨阻力需要翻瓣去骨者(圖1)；②無急性冠周炎癥；③患者張口度正常；④依從性好，配合術后回訪。

圖1 納入的下頜低位垂直阻生齒

排除標準：①患有精神性疾病，無法配合治療者；②伴隨嚴重臟器官疾病以及肝腎功能不全患者；③存在拔牙禁忌證或不能耐受拔牙患者；④妊娠期及哺乳期婦女。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均在自愿狀態(tài)下簽署知情同意書。

1.2拔牙方法 60例患者的拔牙手術均由同一名口腔頜面外科醫(yī)生負責完成。對兩組患者均進行常規(guī)術前口腔消毒，并以含腎上腺素1:100 000的2.5%利多卡因行下牙槽、舌神經、頰神經一次性阻滯麻醉，常規(guī)鋪巾消毒，行頰側牙齦角形切口，翻瓣，充分暴露阻生齒及其包裹的骨質。

1.2.1Er：YAG激光去骨組 Er：YAG激光治療儀(Fotona, Ljubljana, Slovenia)接觸式去除周圍骨阻力至暴露牙冠外形高點(參數(shù)：SSP模式，250 mJ，20 Hz， 5 W，水：4，氣：8)(圖2)，再使用微創(chuàng)牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窩清除牙片及骨碎片，生理鹽水徹底沖洗術腔，復位牙槽窩，齦骨膜瓣對位縫合，囑患者緊咬棉球30 min壓迫止血。所有患者拔牙側頰部皮膚在術后24 h內給予冰敷，術后不予止痛藥及消除腫脹的藥物，囑服用阿莫西林1 g，每天2次，間隔12 h，連續(xù)3 d；同時予以0.12%的洗必泰自行進行口腔沖洗，每天3次，連續(xù)7 d。

圖2 Er:YAG激光去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術中的應用

1.2.2超聲骨刀去骨組 使用超聲骨刀(Piezomed, W&H, Austria)逐步去除骨阻力至暴露牙冠外形高點(強度：4作；等級：D1；刀頭：EX1、EX2)(圖3)，其他處理措施同激光去骨組。

圖3 超聲骨刀去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術中的應用

1.3臨床療效觀察

1.3.1拔牙時間 使用計時器記錄醫(yī)生從切開牙齦直至縫合完畢的時間以評估兩種拔牙方式的臨床效率。

1.3.2疼痛評價 記錄患者在拔牙后第1、3、7天的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分值以評估患者疼痛程度，分值范圍為為0～10，分數(shù)越高代表疼痛越劇烈。

1.3.3面部腫脹程度 記錄患者術前及術后第3、7天拔牙側外眥到下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點的距離，以術前術后面部測量差值來評估患者面部腫脹程度。

1.3.4張口受限程度 記錄患者在術后第3、7天最大無痛張口時，上下中切牙切緣間的垂直距離：輕度張口受限為上下切牙切緣距離為2～2.5 cm；中度張口受限為上下切牙切緣離為1～2 cm；重度張口受限為上下切牙切緣間距不足1 cm；完全張口受限為牙關緊閉。

1.3.5患者術后滿意度調查 在術后第7天記錄患者對治療過程的滿意程度，分別為非常差、差、一般、好、優(yōu)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗和重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1拔牙時間 超聲骨刀去骨組的平均拔牙時間為(22.13±4.58) min，Er:YAG激光去骨組的平均拔牙時間為(36.07±6.63) min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.475，P<0.001)。

2.2疼痛評分 2組VAS評分隨著術后時間的延長顯著下降，時點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但組間以及組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 拔牙術后VAS疼痛評分Table 1 The postoperative VAS pain score in two groups 分)

2.3面部腫脹程度 Er:YAG激光去骨組患者的面部腫脹程度在術后第3、7天與超聲骨刀去骨組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 拔牙術后面部腫脹程度Table 2 The postoperative swelling in two groups

2.4張口受限程度 2組患者在術后第3、7天的張口受限程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 拔牙術后張口受限程度Table 3 The postoperative trismus in two groups (n=30，例數(shù))

2.5患者滿意程度 超聲骨刀去骨組的患者滿意度比Er:YAG激光去骨組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，見表4。

表4 患者術后滿意程度Table 4 The postoperative satisfaction in two groups (n=30，例數(shù))

3 討 論

下頜阻生齒拔除術是口腔外科門診中最為常見的手術之一，其中低位垂直阻生齒受周圍骨阻力的影響，手術難度較大，拔除前常需要去除部分骨阻力，因此患者術后炎癥明顯，常出現(xiàn)疼痛、面部腫脹、張口受限等不良反應，嚴重者還可出現(xiàn)下唇麻木、干槽癥等手術并發(fā)癥，極大地降低了患者的生活質量[8-12]。 目前，臨床上較為常見的去骨方法包括鑿骨劈冠法、高速渦輪法、超聲骨刀法以及Er：YAG激光法。與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠相比，高速渦輪可實現(xiàn)快速的骨切割，但其去骨量較大，易堆積骨碎屑，損傷周圍血管、神經及軟組織，且產熱較高，嚴重時可引起骨壞死。此外，手術過程中渦輪產生的震動和噪音會加重患者的心理負擔，引起牙科恐懼癥。為實現(xiàn)“微創(chuàng)牙槽外科”對精確性、安全性和舒適性的要求，超聲骨刀、Er：YAG激光等技術應運而生，并逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。Er：YAG激光治療儀是一種微創(chuàng)外科手術設備，能夠發(fā)射波長為2 940 nm的紅外線，具有強烈的水吸收特性，非常適合骨切割[13-14]。當Er：YAG激光被骨骼中的羥基磷灰石和水份大量吸收會產生微爆炸效應，從而實現(xiàn)對骨組織精確的切割作用。Er：YAG激光手術具有眾多優(yōu)勢，例如保護鄰近的軟組織，手術過程中不產生振動及噪音，還有一定的殺菌、止血、生物刺激效果等[15]。同樣作為冷切割技術的產物，超聲骨刀則是利用高強度的聚焦超聲技術，通過高頻超聲震蕩來汽化組織中的水分，其振動頻率為24～32 kHz，僅對聲阻抗較高的硬組織產生選擇性的切割作用，即使碰到鄰近的血管、神經或軟組織也不會對其造成損傷，且全程無熱量積累，避免了熱損傷[4,16]。超聲骨刀系統(tǒng)還配備了不同角度、形狀的刀頭，能夠更加均勻地切割骨組織，并且能到達狹窄術區(qū)進行切割，實現(xiàn)全方位各角度的手術操作。研究表明，Er：YAG激光和超聲骨刀應用于阻生齒拔除時均能實現(xiàn)精準切割，減少術區(qū)出血量，且操作時震動小、易控制，可有效減輕患者術中恐懼感及術后并發(fā)癥[14,17-18]。目前，國內尚未有研究比較Er：YAG激光與超聲骨刀在下頜低位垂直阻生齒拔除術中的應用，因此本研究將對比兩種去骨方式的臨床療效，以探討一種更為高效、安全、舒適的拔牙方法。

本研究結果顯示，超聲骨刀的去骨時間明顯短于Er：YAG激光，這可能與其切割效率有關。一直以來,較長的手術操作時間被認為是Er:YAG激光臨床應用中一個不可忽視的缺點，也限制了其大范圍的臨床推廣使用。Passi等[17]和Civak等[19]均發(fā)現(xiàn)使用Er:YAG激光的拔牙時間幾乎是傳統(tǒng)高速渦輪的2倍，且當Er:YAG激光用于切割密度較高、較厚的骨質時手術時間會更長，這是由于骨骼中所含的礦物鹽將延緩激光引起的微爆炸效應。因此，增加脈沖能量來加快激光切割的效率，但這也可能會對組織造成更多的附帶損害[14]。盡管大部分研究也指出超聲骨刀的切割效率并不如高速渦輪，但卻比激光手術的時間更短，因此相關臨床研究也更多[6,20-22]。

本研究結果顯示，在下頜低位垂直阻生齒拔除術中采用Er:YAG激光和超聲骨刀去除骨阻力，患者在術后疼痛、面部腫脹、張口受限程度上差異無統(tǒng)計學意義，但超聲骨刀去骨組患者略輕于Er:YAG激光去骨組的患者。相關研究表明，拔牙時間越長，患者發(fā)生疼痛、腫脹等術后并發(fā)癥的概率越高[2]，因此，在本研究中Er:YAG激光組去骨患者的術后反應更大可能與其較長的手術操作時間有關。Civak等[19]發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光和超聲電刀用于拔除下頜垂直阻生齒時，患者在術后疼痛、腫脹和張口度方面差異無統(tǒng)計學意義。Keyhan等[2]報道了使用Er:YAG激光和超聲骨刀拔除下頜阻生齒的區(qū)別，結果顯示Er:YAG激光去骨組的患者在術后即刻、第2天、第7天的疼痛程度僅略高于超聲骨刀組，而在面部腫脹程度方面，Er:YAG激光去骨組的患者在術后第2天顯著高于超聲骨刀組，但術后即刻及術后第7天時差異無統(tǒng)計學意義，但Keyhan指出超聲骨刀組的患者張口度明顯更好?；颊咝g后腫脹、張口度方面結果的不同可能與研究的差異有關，與本研究僅納入下頜低位垂直阻生齒不同，Keyhan等[2]納入了所有需要去除骨阻力的下頜阻生齒，且在腫脹評估測量方法的選擇上也略有不同。拔除阻生齒后的面部腫脹程度通常是通過測量面部參考點間的距離來評估的，但目前國內外均沒有統(tǒng)一的測量方法，研究中最常使用的測量點包括外眥、下頜角、口角、耳屏中心、頦頂點等。本研究正是通過測量外眥至下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點這4條標志線來二維評估患者術前術后的面部輪廓變化，而Keyhan等[2]則選用的是外眥-下頜角、口角-耳屏中心、耳屏中心-頦頂點這3條面部標記線。雖然面部二維測量法簡單易操作，但這種方式無法評估拔牙區(qū)舌側及舌下的腫脹程度。目前，已有研究采用立體攝影測量的方法來三維測量患者術后腫脹體積的變化，但其準確性和臨床可操作性還有待進一步證實[23]。盡管兩組患者在拔牙術后疼痛、腫脹、張口度方面差異無統(tǒng)計學意義，但超聲骨刀組患者的滿意度明顯更高，這可能也與手術時間密切相關。手術過程中長時間的張口會引起患者顳下頜關節(jié)的不適及臉部肌肉酸痛，加劇恐懼不安的心理，患者體驗感變差，最終降低了患者對于治療過程的滿意程度。

事實上，已經有不少研究證實了超聲骨刀在減輕拔牙術后并發(fā)癥發(fā)面的優(yōu)勢，并認為這是一種很有臨床應用前景的去骨技術。研究表明，盡管手術操作時間長于高速渦輪，超聲骨刀組患者的術后疼痛、腫脹及張口受限程度明顯更輕[21]。Pippi等[24]的研究也得出了同樣的結論，認為超聲骨刀是一種非常有效的拔牙技術。與傳統(tǒng)骨切割方式相比，超聲骨刀能夠最大限度的保護阻生齒附近的血管、神經及軟組織，從而減輕術后并發(fā)癥，同時，其工作間尖端微米級的振動幅度能夠有效避免不必要的骨損傷，真正實現(xiàn)精確、微創(chuàng)地去除骨阻力。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)在使用超聲骨刀去骨時，產生的“空化效應”使得水分子內爆產生沖擊波，不僅可以有效止血，還能清除術區(qū)骨碎屑，保證術區(qū)視野清晰，更利于醫(yī)生操作，顯著提高了手術的精確性和可靠性，而術區(qū)組織在超聲波刺激下還能釋放具有抗菌功能的氧化物，可減輕術后炎癥，緩解患者的術后并發(fā)癥。據報道，超聲骨刀在刺激骨代謝、增加拔牙窩骨密度、減少鄰牙骨喪失方面也具有重要作用[25-26]。與超聲骨刀相比，Er:YAG激光在拔除阻生齒方面的應用相對較少，但已有研究證實當使用Er:YAG激光去骨時，患者的術后并發(fā)癥更少，術中舒適度更高，同樣可作為一種具有前景的拔牙方式。雖然Er:YAG激光的去骨時間是傳統(tǒng)高速渦輪的2倍，Romeo等[27]的研究顯示，Er:YAG激光去骨組患者的疼痛、腫脹和牙關緊閉程度明顯減輕。Giovannacci等[18]也得出了相似的結論，認為Er:YAG激光可有效減輕患者拔牙術后疼痛、面部腫脹、張口受限、口內外血腫等并發(fā)癥，具有很強的臨床應用優(yōu)勢。不同于高速渦輪留下的不規(guī)則邊緣和大量骨碎屑，Shaik等[28]指出Er:YAG激光切割骨組織時，骨邊緣規(guī)則、清晰而鋒利，更利于創(chuàng)口愈合。此外，Er:YAG激光具有的抗菌和生物刺激作用可以產生抗炎鎮(zhèn)痛的效果，還能通過增加Ⅰ型膠原蛋白的合成來刺激骨骼的再生，有助于拔牙創(chuàng)面的愈合，減輕患者術后反應[18，29-30]。

綜上所述，采用Er：YAG激光和超聲骨刀在去除下頜低位垂直阻生齒的骨阻力時，2組患者的術后疼痛、腫脹、張口受限程度均較低，但超聲骨刀去除骨阻力更為高效，能夠有效減少手術時間，患者滿意度更高，更具有臨床應用優(yōu)勢。