海軍潛水員療養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)支持方案研究

宋海燕，唐艷超，王煒?lè)?，劉君，張荷，?yīng)英，許秋霞，駱芝英

隨著軍事斗爭(zhēng)轉(zhuǎn)型，特勤人員的衛(wèi)勤保障一方面要著重從技術(shù)上改善裝備條件和作業(yè)環(huán)境，另一方面應(yīng)從醫(yī)學(xué)角度增強(qiáng)特勤人員對(duì)特殊環(huán)境的適應(yīng)管理，從而達(dá)到“人-機(jī)-環(huán)境”的協(xié)調(diào)適應(yīng)。強(qiáng)軍新形勢(shì)下，我國(guó)海軍發(fā)展戰(zhàn)略逐步由“近海防御型”向“近海防御與遠(yuǎn)海護(hù)衛(wèi)型結(jié)合”轉(zhuǎn)變，海軍潛水員作為重要的戰(zhàn)斗保障力量越來(lái)越受到重視［1］。海軍援潛救生、水下工事等特殊軍事作業(yè)需求進(jìn)一步提高，軍事潛水作業(yè)和訓(xùn)練強(qiáng)度不斷增大，深度加深，要求他們具備更好的身體素質(zhì)。特勤人員的營(yíng)養(yǎng)狀況不僅關(guān)系到其自身的身體健康和生命安全，更是部隊(duì)提升戰(zhàn)斗力的基礎(chǔ)和保證。合理膳食營(yíng)養(yǎng)有利于增強(qiáng)官兵體質(zhì)、預(yù)防疾病和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

1 潛水員營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

1.1 潛水員營(yíng)養(yǎng)支持需求高

潛水員是一種相當(dāng)特殊的工種，隨著軍隊(duì)?wèi)?zhàn)略向深海轉(zhuǎn)移，對(duì)防救要求越來(lái)越高，對(duì)潛水員的職業(yè)技能要求也越來(lái)越嚴(yán)格，既往的服役期已經(jīng)難以應(yīng)付新時(shí)代的發(fā)展需要。隨著執(zhí)業(yè)期的延長(zhǎng)，對(duì)衛(wèi)生保障的要求也隨之增高。潛水員群體營(yíng)養(yǎng)保障有以下幾個(gè)方面要求：（1）日常訓(xùn)練消耗大，需要更高標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持。潛水員日常訓(xùn)練強(qiáng)度較大，由于水下作業(yè)體力和腦力付出較多［2］，要求日常維持一定訓(xùn)練強(qiáng)度，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持提出一定挑戰(zhàn)。（2）潛水作業(yè)對(duì)能量要求極高。在作業(yè)期間水下高壓環(huán)境造成一系列機(jī)體代謝改變，如呼吸阻力加大引起呼吸功增加，能量消耗增加，機(jī)體代謝率升高，胃腸消化腺如唾液、膽汁等分泌減少導(dǎo)致食欲減退，腸蠕動(dòng)增加，蛋白質(zhì)分解代謝增加，多尿，鈉、鉀和氯等礦物元素排泄增多，維生素B1、B2，煙酸需要量增加等［3-4］。在高氣壓下，尤其是加壓迅速的時(shí)候，容易發(fā)生高壓神經(jīng)綜合征，突出表現(xiàn)為厭食和進(jìn)食量減少［5-6］。對(duì)模擬大深度飽和潛水作業(yè)后療養(yǎng)期間的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維生素A、B2攝入量并未達(dá)到軍標(biāo)要求［7］。而營(yíng)養(yǎng)素的缺乏會(huì)影響潛水員的健康狀況，使其出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，比如維生素B1 缺乏可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐等癥狀，維生素B2 缺乏會(huì)出現(xiàn)疲勞、身體虛弱等癥狀，從而提高潛水員水下作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。（3）職業(yè)危險(xiǎn)因素多，遠(yuǎn)期健康狀況堪憂(yōu)，需要精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)支持。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，海勤人員整體健康水平欠佳，尤其是長(zhǎng)期保障還不夠科學(xué)、專(zhuān)業(yè)，職業(yè)后期代謝性疾病高發(fā)［8-10］。潛水員脂肪肝、高脂血癥、高尿酸血癥發(fā)病率較高，且逐年遞增，代謝性相關(guān)疾病發(fā)生率在服役年限滿(mǎn)3～5 年后急劇升高［11］。而潛水員的職業(yè)要求對(duì)血脂、血壓等控制非常嚴(yán)格，脂質(zhì)代謝紊亂能導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積，體內(nèi)過(guò)多的脂質(zhì)蓄積在潛水作業(yè)加壓過(guò)程中會(huì)潴留更多的氮?dú)饣蚝獾纫恍┒栊詺怏w，延長(zhǎng)減壓所需的時(shí)間，易引起減壓病［12］。因此，代謝性疾病是潛水員職業(yè)健康的不利因素。潛水員群體的生存環(huán)境存在職業(yè)壓力巨大、生存環(huán)境封閉、性別群體單一等不利因素，因此對(duì)代謝過(guò)程存在著長(zhǎng)期的應(yīng)激影響，且健康生活方式較差的潛水員占有相當(dāng)高的比例。如果不改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)保障方式，大部分潛水員在入伍5 年后不得不面臨著職業(yè)年限受損的事實(shí)。因此，針對(duì)性強(qiáng)、更為精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的。

1.2 潛水員營(yíng)養(yǎng)支持不夠完善

目前針對(duì)國(guó)內(nèi)外海軍潛水員營(yíng)養(yǎng)狀況的研究不多，雖有潛水員作業(yè)期間的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，但療期營(yíng)養(yǎng)支持的系統(tǒng)研究甚少。有研究者針對(duì)大深度飽和潛水作業(yè)期間潛水員膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潛水員膳食攝入不盡合理，營(yíng)養(yǎng)素的攝入存在明顯不足［13-15］。潛水員每日攝入食物種類(lèi)單一，而且數(shù)量不足，如調(diào)查期間牛羊肉、魚(yú)蝦、水果等的攝入量。三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素供給達(dá)到軍標(biāo)要求，但碳水化物供能比例為44.5%，略偏低；維生素的攝入量通過(guò)補(bǔ)充復(fù)合維生素1 片/d后，達(dá)到有關(guān)要求［16］。對(duì)大深度飽和潛水實(shí)潛作業(yè)后潛水員療養(yǎng)康復(fù)效果分析發(fā)現(xiàn)，潛水員入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)失衡現(xiàn)象，葉酸、維生素E 缺乏比例較高，出院時(shí)指標(biāo)雖有改善但依然有人未達(dá)到軍標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［17］。因此針對(duì)潛水員不同作業(yè)時(shí)期，制定合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食有效的保障方案對(duì)長(zhǎng)期維護(hù)潛水員的作業(yè)能力非常重要。潛水員每年有1 個(gè)月的療養(yǎng)，但療養(yǎng)院在現(xiàn)階段一直是落實(shí)軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)保障，并未形成崗位針對(duì)性的保障方案。由于缺乏入院針對(duì)性膳食調(diào)查，和對(duì)潛水員群體的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，導(dǎo)致目前對(duì)潛水員的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀了解較少，難以對(duì)后續(xù)保障形成針對(duì)性的指導(dǎo)。因此，開(kāi)展海軍潛水員療期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持研究，以保障海軍潛水員職業(yè)能力、降低后期代謝性疾病為目標(biāo)來(lái)探索并確定其營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)，制定符合其職業(yè)特性的營(yíng)養(yǎng)素供給量，確保營(yíng)養(yǎng)供給持續(xù)合理，提升群體健康指數(shù)，降低遠(yuǎn)期疾病發(fā)生率，為海軍援潛救生部隊(duì)保持持續(xù)的健康狀態(tài)提供科學(xué)支持。

1.3 潛水員對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握情況一般

通過(guò)對(duì)潛水員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潛水員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握一般，存在飲食行為不合理，軍人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普及率不高，及格率僅為63.2%，優(yōu)秀率僅為21.6%［18-21］。軍人對(duì)“飲食與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)”的需求較高，但獲取營(yíng)養(yǎng)方面知識(shí)的途徑單一，僅從電視、網(wǎng)絡(luò)及宣傳中了解到簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)潛勤飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)較少。因此在療養(yǎng)期內(nèi)，加強(qiáng)潛水員營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)潛水員加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生方面的知識(shí)教育、樹(shù)立潛水員正確的營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生保障理念非常必要。

2 潛水員療養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)支持方案研究

2.1 建立潛水員療養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)

2.1.1 潛水員出入院營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)方面的專(zhuān)業(yè)調(diào)查和手段飛速增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估成為營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)篩查和測(cè)評(píng)的工具也成為研究熱點(diǎn)，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)該包括以下原則：（1）衡量營(yíng)養(yǎng)素平衡；（2）測(cè)量身體成分；（3）測(cè)量炎性反應(yīng)活性；（4）測(cè)量身體功能。有研究提出將營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、綜合評(píng)定作為營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷方法，甚至形成了一系列的篩查和評(píng)估工具，如：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini nutritional assessment，MNA）、主觀(guān)整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)（nutritional assessment index，NAI）等測(cè)評(píng)工具［22-24］。軍內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估目前仍處于初級(jí)階段，未分級(jí)、不夠系統(tǒng)，因此，借鑒國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)秀成果對(duì)潛水員群體進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，提出合理的解決方案，符合軍事戰(zhàn)斗力保障要求。

納入出入院營(yíng)養(yǎng)狀況檢查指標(biāo)：（1）人體成分測(cè)量：身高、體重、體脂率、腰圍、臀圍、腰臀比；（2）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況血液檢測(cè)：血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、鐵蛋白、前白蛋、運(yùn)鐵蛋白含量、血清氨基酸含量；（3）血脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況血液檢測(cè)：膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白；（4）維生素營(yíng)養(yǎng)狀況血液檢測(cè)：血漿維生素A、E、B12、葉酸；（5）維生素4 h 飽和尿試驗(yàn)：維生素B1、B2、B6、C；（6）血清常量元素：鉀、鈉、鈣、鎂、磷；血清微量元素：鐵、銅、鋅、錳；（7）炎性標(biāo)志物：腫瘤壞死因子α（tumor necrosis facorα，TNF-α），氧化應(yīng)激標(biāo)志物：超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）；（8）膳食調(diào)查：用稱(chēng)重法連續(xù)測(cè)量3 d，記錄每人每餐攝入食物的種類(lèi)及數(shù)量，然后根據(jù)《中國(guó)食物成分表第六版》計(jì)算每種食物中營(yíng)養(yǎng)素含量和膳食能量，最后統(tǒng)計(jì)每人每天各種營(yíng)養(yǎng)素和能量攝人量，并依據(jù)GJB 826B-2010《軍人食物定量》和GJB 823B-2016《軍人營(yíng)養(yǎng)素供給量》進(jìn)行評(píng)價(jià)；（9）代謝性疾病發(fā)生狀況：采集療養(yǎng)員血清，檢測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)。收集療養(yǎng)期間的超聲資料。入院時(shí)身體功能情況收集：平衡能力、柔韌性、力量、心肺耐力

2.1.2 分析潛水員營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素 針對(duì)潛水員療養(yǎng)期間出入院營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，對(duì)其環(huán)境因素和個(gè)人因素進(jìn)行分析，得出營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的主要影響因素，為營(yíng)養(yǎng)支持和改善方案提供依據(jù)。

2.2 形成潛水員療養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查指標(biāo)

對(duì)出入院營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行深入分析，尋找合理、簡(jiǎn)潔、有效的指標(biāo)納入常規(guī)調(diào)查范圍，確定符合潛水員營(yíng)養(yǎng)狀況分析的相應(yīng)指標(biāo)。

2.3 制定潛水員療期營(yíng)養(yǎng)支持保障方案

潛水員療養(yǎng)期間參照《軍隊(duì)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查與評(píng)價(jià)方法》（GJB1636A-2016）的要求，結(jié)合潛水員作業(yè)前、作業(yè)中、作業(yè)后等不同療養(yǎng)時(shí)期，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。療養(yǎng)期間對(duì)潛水員進(jìn)行飲食干預(yù)指導(dǎo)，定期開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)衛(wèi)生知識(shí)教育，對(duì)療期方案執(zhí)行和效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，對(duì)療期支持方案進(jìn)行調(diào)整，形成最終方案。見(jiàn)圖1。

圖1 潛水員療養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)支持方案流程