魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式在住院患者跌倒事件中的應(yīng)用

史云蔚，彭飛，沈謝冬，楊亞娟，王芳，荊瑤，喬安花

跌倒已成為護(hù)理質(zhì)量管理體系中的一項(xiàng)敏感 指標(biāo)［1］。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，跌倒是老年人非致死性損傷和傷害死亡的主要原因之一［2］。在我國，住院患者的跌倒不良事件位于各類護(hù)理（安全）不良事件的前3 位，位于65 歲以上老年人傷害死因首位［3］。其流行病學(xué)表現(xiàn)為發(fā)病率高、病殘率高和死亡率高的特點(diǎn)［4］。住院患者發(fā)生跌倒往往會(huì)造成其住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加等，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，對(duì)住院患者跌倒特征及預(yù)防措施的研究不但是患者安全管理的重要措施之一，同時(shí)也可作為患者出院后家屬對(duì)其進(jìn)行照顧的重要參照。SHEL 模式又稱SHEL 事故分析法，由日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)提出，共包含4 個(gè)方面內(nèi)容，即軟件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、臨床環(huán)境（environment，E）以及當(dāng)事人和他人（litigant，L）［5］。相關(guān)研究表明，將魚骨圖工具與SHEL 模式聯(lián)合應(yīng)用于護(hù)理安全管理和護(hù)理質(zhì)量控制中，已取得較好的成效［6-7］。本研究旨在通過回顧性分析某三甲醫(yī)院2009-2019 年期間32 例住院跌倒患者的病歷資料，運(yùn)用魚骨圖工具描述跌倒事件發(fā)生的原因，并采用SHEL 模式制定改進(jìn)措施并實(shí)施，以降低住院患者的跌倒發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過本院護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)選取32 例住院跌倒患者作為研究對(duì)象，其一般資料、臨床資料見表1、2。納入標(biāo)準(zhǔn)：收集2009-2019 年某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)理安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)中已錄入的住院患者跌倒事件。跌倒是指突發(fā)的、不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因癱瘓、癲癇發(fā)作或外部暴力作用導(dǎo)致的跌倒；（2）上報(bào)信息缺失；（3）病歷內(nèi)容不完整。

表1 32 例住院跌倒患者的一般資料

1.2 研究方法 回顧2009-2019 年發(fā)生的住院患者跌倒事件，護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量控制小組成員采用魚骨圖工具對(duì)跌倒不良事件進(jìn)行調(diào)查并深入分析，繪制住院患者跌倒事件原因分析魚骨圖。見圖1。于2020 年1 月采用SHEL 模式制定干預(yù)方案和對(duì)策并付諸實(shí)施。（1）軟件部分（soft，S）：修訂預(yù)防跌倒制度、規(guī)范工作流程；要求責(zé)任護(hù)士對(duì)住院患者采用改良版的Morse 跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表篩選出住院患者跌倒的高危人群，并給予防跌倒護(hù)理干預(yù)；規(guī)范巡視工作，強(qiáng)化對(duì)跌倒高危人群管理的交接班工作；制定并實(shí)施住院患者跌倒應(yīng)急預(yù)案。（2）硬件部分（hard，H）：醫(yī)院更換床單位時(shí)，選擇可調(diào)節(jié)高低的床單位，定期檢查和維護(hù)相關(guān)設(shè)施；針對(duì)存在藥物相關(guān)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，在其床尾牌和其藥盒藥袋上粘貼警示標(biāo)志，起到提醒患者及醫(yī)護(hù)人員的作用；護(hù)理部建立跌倒不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)上報(bào)及監(jiān)控方案。（3）臨床環(huán)境（environment，E）：病室內(nèi)保持光照充足，設(shè)置夜燈，夜間護(hù)士巡視時(shí)及時(shí)清除障礙物，保持地面清潔干燥；對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行合理配置、科學(xué)排班；規(guī)范住院患者陪護(hù)制度，杜絕跌倒高危人群獨(dú)處。（4）當(dāng)事人和他人（litigant，L）：各護(hù)理單元梳理老年患者常見跌倒藥物，制定《老年人藥物相關(guān)性跌倒手冊(cè)》，下發(fā)至科室指導(dǎo)藥物應(yīng)用；針對(duì)32 例住院患者跌倒發(fā)生的特點(diǎn)，拍攝預(yù)防跌倒專題宣教視頻，并制作二維碼，放置在入院須知中，對(duì)每一名住院患者進(jìn)行健康教育。要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者及其家屬的文化程度、認(rèn)知能力以及對(duì)預(yù)防跌倒的重視程度，采用護(hù)理程序與健康信念雙模式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，根據(jù)患者病情變化及時(shí)跟進(jìn)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并根據(jù)患者病情及用藥情況預(yù)見患者可能發(fā)生的危險(xiǎn)，針對(duì)性地給予相關(guān)護(hù)理及宣教；護(hù)理人員在重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行目的性巡視，重點(diǎn)察看患者體位、疼痛程度及病房物品擺放等情況，對(duì)潛在危險(xiǎn)給予干預(yù)。

圖1 住院患者跌倒事件原因分析魚骨圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 選取2019 年發(fā)生跌倒事件的病區(qū)，比較應(yīng)用魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式制定預(yù)防措施干預(yù)前（2019 年1-12 月）和干預(yù)后（2020 年1-12 月）的住院患者跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示。由于樣本量不足，應(yīng)用Fisher 精確檢驗(yàn)魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式對(duì)住院患者跌倒事件進(jìn)行干預(yù)前后的效果。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒事件發(fā)生科室干預(yù)前后分布情況比較2019 年發(fā)生跌倒事件共5 例，分別在血液科、眼科、健康管理科、脊柱外科、血管外科5 個(gè)病區(qū)，對(duì)2019 年發(fā)生跌倒事件的病區(qū)采用魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL模式改進(jìn)預(yù)防措施，與干預(yù)后各病區(qū)2020 年數(shù)據(jù)相比較，干預(yù)后5 個(gè)病區(qū)均未發(fā)生跌倒，發(fā)生率明顯下降，采用Fisher 精確檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式制定改進(jìn)預(yù)防措施能夠有效降低住院患者的跌倒發(fā)生率。見表3。

表3 跌倒事件發(fā)生科室干預(yù)前與干預(yù)后比較

2.2 全院住院患者干預(yù)前后發(fā)生跌倒意外事件比較 2019 年全院住院患者發(fā)生例數(shù)為5 例，改進(jìn)后2020 年發(fā)生2 例，科室為腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科2 個(gè)病區(qū)，較2019 年有所下降。2020 年住院患者跌倒發(fā)生率低于2019 年住院患者跌倒發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 32 例住院跌倒患者的臨床資料

表4 全院住院患者發(fā)生跌倒事件干預(yù)前與干預(yù)后比較

3 討論

3.1 實(shí)施魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式降低住院患者跌倒發(fā)生率 加強(qiáng)患者安全管理，健全完善的管理體系，控制住院患者跌倒不良事件的發(fā)生，是護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，住院患者的跌倒事件占各類護(hù)理（安全）不良事件的9.85%，排在前3 位［3］。海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用魚骨圖工具對(duì)2009-2019 年發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行原因分析，依據(jù)SHEL 理論模型，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，針對(duì)性地增加了硬件、軟件等防范舉措，對(duì)住院患者的防范管理更加全面周到，干預(yù)后發(fā)生跌倒科室的住院患者跌倒發(fā)生率從0.047%下降至0，說明實(shí)施魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL管理模式有效降低住院患者的跌倒發(fā)生率。

3.2 發(fā)生跌倒事件時(shí)的當(dāng)班護(hù)士大多為低年資年輕護(hù)士 本研究顯示，住院患者跌倒事件涉及的當(dāng)班護(hù)士以低年資護(hù)士為主，工作年資1～5 年的當(dāng)班護(hù)士中發(fā)生跌倒病例共19 例（59.4%）。低年資的護(hù)士缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)跌倒等不良事件的發(fā)生缺少預(yù)見性，尤其是病情發(fā)生變化及治療發(fā)生更改后，對(duì)專科疾病進(jìn)展預(yù)估不足，防范措施不到位，對(duì)患者及其家屬的宣教往往也得不到落實(shí)，易導(dǎo)致住院患者發(fā)生跌倒事件。

3.3 夜間是跌倒的高發(fā)時(shí)間段 從時(shí)間分布特征看，跌倒時(shí)間存在集中趨勢(shì)。夜間最多，為15 例（46.9%）；其次是上午，共8 例（25.0%）。分析認(rèn)為，夜間大部分患者如廁時(shí)不愿叫醒家屬陪同，而上午是大部分患者治療用藥時(shí)間，在輸液過程中極易如廁，因存在輸液管路行動(dòng)不方便，給患者活動(dòng)造成諸多障礙，易發(fā)生跌倒。

3.4 在衛(wèi)生間發(fā)生跌倒的患者最多 本研究中，跌倒在衛(wèi)生間的病例最多，共21 例，占65.6%。其中多例患者因如廁后突感暈眩乏力而跌倒，可能與排尿性暈厥有關(guān)。排尿性暈厥是一種在排尿過程中或排尿結(jié)束時(shí)突然發(fā)生的暈厥，主要是由于血管舒張和收縮障礙，造成體位性低血壓［9］。由于暈厥而跌倒，易引起骨折、頭顱外傷、腦出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)劳觯?0］。

3.5 發(fā)生跌倒的患者損傷結(jié)局多為重度損傷 跌倒對(duì)患者造成重度損傷者共11 例，占34.4%。研究發(fā)現(xiàn)，涉及當(dāng)班護(hù)士多為低年資護(hù)士，且超過80%的患者發(fā)生跌倒時(shí)身邊無家屬或陪護(hù)者陪同，因此患者跌倒后往往得不到及時(shí)有效的處置，最終導(dǎo)致較為嚴(yán)重的損傷結(jié)局。

4 結(jié)語

住院患者跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包括病理性變化及其內(nèi)在因素和環(huán)境的聯(lián)合作用。跌倒后損傷的危險(xiǎn)性取決于個(gè)體易感性和環(huán)境的危害。防止住院患者跌倒重在預(yù)防，因此應(yīng)改善病房硬件設(shè)施，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者依從性，規(guī)范健康宣教，注重宣教資料的藝術(shù)性、可觀賞性、可接受性，還應(yīng)考慮到不同人群對(duì)健康教育的需求。實(shí)踐證明，魚骨圖原因分析法聯(lián)合SHEL 模式對(duì)住院患者安全管理具有積極意義。