APACHE Ⅱ評分在產科ICU 危重患者中的應用價值分析

許永會，肖 菲*

（1.四川大學華西第二醫(yī)院婦產重癥醫(yī)學科；2.四川大學華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

控制孕產婦死亡率仍是全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個主要問題，在不同國家存在巨大差異，發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達國家[1]。產科嚴重并發(fā)癥是產婦死亡的主要原因[2]。因此，孕產婦安全監(jiān)測不僅應關注孕產婦死亡率，還應關注孕產婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率。有效早期識別產科危重癥有助于提高孕產婦安全[3]。APACHE Ⅱ評分是一種預測患者病情程度及預后的評分系統(tǒng)，在綜合ICU、急診等已應用廣泛[4]，但在產科患者中的應用效果存在爭議[5-6]。本研究的主要目的是通過ROC 曲線下面積、敏感度、特異度等驗證APACHE Ⅱ評分預測孕產婦危重癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019 年8 月至2020 年8 月共有19 438名產婦在四川大學華西第二醫(yī)院分娩，ICU 收治378 名，對所有分娩42 天內的孕產婦，入ICU 住院超過24 h 的患者進行回顧性研究。

1.2 方法納入標準：ICU 住院時間大于24 h 的產科患者，對其APACHE Ⅱ評分進行核查。排除標準：ICU 住院時間小于24 h 的患者。研究終點：產科危重并發(fā)癥，包括以下情況：①高血壓使用靜脈降壓藥治療、HELLP 綜合征、子癇[7]；②妊娠合并心臟病患者，采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產婦心血管風險分類法（mWHO）評估妊娠風險，mWHO 風險分級為Ⅲ級以上[8]；③嚴重產后出血，估計出血≥2 000 mL，輸紅細胞懸液≥3 U 或行子宮切除術或行子宮動脈栓塞術[9]；④其他：膿毒癥、各種類型的休克、肺水腫、深靜脈血栓形成、酮癥酸中毒、顱內腫瘤、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性胰腺炎、肝衰竭、急性脂肪肝等[10-13]。觀察患者ICU 住院時間、年齡、孕周等指標。將住院期間發(fā)生產科嚴重并發(fā)癥者歸為危重癥組，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥者為非危重癥組。本研究經四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 統(tǒng)計學方法將結果制成表格，SPSS 25.0 版本進行統(tǒng)計分析，所有定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行數(shù)據正態(tài)性檢驗，若服從正態(tài)分布，則用“均數(shù)± 標準差”表示，并采用獨立樣本t檢驗比較；若偏態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。ROC 曲線下面積用于確定預測危重癥的發(fā)生，計算敏感度、特異度、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）。對于所有的統(tǒng)計檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征研究期間共有19 438 名孕產婦入院分娩，ICU 收治共378 名，ICU 入住率19.45/1 000，352 例患者納入研究。290 例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為14.92/1 000，其中2 例死亡，死亡率1.03/10 000。其中1 例死于肺栓塞，1 例死于重度肺動脈高壓。收治ICU 最常見的原因依次是高血壓疾病，心血管疾病、產科出血、感染、急性肺水腫、肺栓塞，見表1。

表1 產科ICU 患者臨床分布特征

2.2 APACHE Ⅱ與產科患者病情嚴重程度的關系結果顯示，APACHE Ⅱ評分4 分（2 分，6 分），危重癥組高于非危重癥組，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。隨著APACHE Ⅱ評分的增加，患者年齡與孕周有減小的趨勢，但結果差異沒有統(tǒng)計學意義，而ICU 住院時間隨著APACHE Ⅱ評分的增加而延長，在APACHEⅡ評分≥10 分的患者與＜10 分患者相比，結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。APACHE Ⅱ評分≥15 分時，死亡風險增加，見表3。然而，在評分＜10 分的321 例（91.2%）患者中，有260 例發(fā)生了產科危重癥。結果提示，APACHE Ⅱ評分與產科患者病情嚴重程度有一定的關系，但總體上不能較好地反映產科危重癥的發(fā)生。

表2 APACHE Ⅱ評分預測產科患者危重程度的能力[分 , M(P25, P75)]

表3 APACHE Ⅱ評分與患者臨床結局的相關性

研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分≥10 分的患者，35.48%使用呼吸機支持，29.03%使用靜脈降壓藥物，19.35%輸血量大（即住院期間輸注紅細胞懸液＞3 U，輸注新鮮冰凍血漿＞400 mL，輸注輻照單采血小板＞2 個治療量，滿足上述3 條至少1 條），3%行CRRT，6.45%行ECMO治療；與APACHE Ⅱ評分＜10 分的患者比較，呼吸機、CRRT 及ECMO 支持的比例差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），使用靜脈降壓藥物及輸血量大的比例增加，但差異無統(tǒng)計學意義。評分≥15 分時，除輸血量以外，上述臨床支持比例均明顯增加（表4、圖1）。結果表明，APACHE Ⅱ評分能在一定程度上反映患者的病情嚴重程度。

表4 APACHE Ⅱ評分與患者臨床支持的關系[ 例(%)]

圖1 APACHE Ⅱ評分與臨床支持的關系。

2.3 APACHE Ⅱ評分預測產科危重癥的效能評價實驗進一步分析了APACHE Ⅱ評分與部分常見產科危重癥的相關性，結果提示，大部分發(fā)生危重并發(fā)癥的患者APACHE Ⅱ評分＜10 分（表5），APACHE Ⅱ評分預測產科危重癥的效能較低。進一步研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分預測危重孕產婦的特異度及PPV 高，但敏感度及NPV 較低，且死亡率預測值高于實際死亡率，見表6、圖2。

表5 APACHE Ⅱ評分與常見產科危重癥的相關性（例）

表6 APACHE Ⅱ評分預測產科患者危重程度的效能

圖2 APACHE Ⅱ評分的ROC 曲線下面積

3 討論

降低孕產婦死率仍是衛(wèi)生健康系統(tǒng)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)[7]，通過預測產科危重癥并及時給予干預措施是降低死亡風險的重要舉措。APACHE Ⅱ評分在評估非產科患者病情嚴重程度、預估患者死亡率中有較高的應用價值，但在產科患者人群的研究相對較少，目前有部分學者提出APACHE Ⅱ評分不適用于產科人群[14-15]。為此，本研究主要目的在于評估APACHE Ⅱ評分在?？漆t(yī)院產科ICU 患者中預測產科危重癥及預后的臨床價值。

產科患者入ICU 最常見原因依次是高血壓、心血管疾病、產科出血和感染等。危重癥患者APACHE Ⅱ評分高于非危重癥組，但APACHE Ⅱ評分總體較低，大部分患者APACHE Ⅱ評分低于10 分，該結果與部分研究[5，16]結果不一致，分析其原因考慮以下兩點：①目前全球醫(yī)療水平不均衡，孕產婦死亡率在各個國家地區(qū)之間差異較大，疾病危重程度有差異；②每個研究機構ICU 入院的指征不一致，綜合醫(yī)院ICU 的產科患者病情危重程度可能重于專科醫(yī)院產科ICU。

隨著APACHE Ⅱ評分增加，ICU住院時間隨之延長，患者年齡、孕周差異無統(tǒng)計學意義。當評分≥10分時，無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機、CRRT、ECMO 支持的比例增加（P＜0.05），高血壓患者使用靜脈降壓藥物降壓的比例、輸血量隨之增加，15 分以上時死亡風險明顯增加。但是，APACHE Ⅱ評分＜10 分的患者中仍有部分發(fā)生休克、心力衰竭、嚴重產后出血、膿毒癥、肺栓塞、高血壓危象或子癇、呼吸心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。其中，4.3%的患者使用呼吸機支持，23%高血壓患者使用靜脈降壓藥物控制血壓，13.08%的患者輸血量大。APACHE Ⅱ評分能在一定程度上反映產科患者病情危重程度，但不能完全準確預測其產科危重癥的發(fā)生。

與XI, MUENCH 等[6，17]研究結果類似，APACHE Ⅱ評分預測產科危重癥的能力偏低，其AUC 為0.697，特異度及PPV 高，但敏感度及NPV 均較低。其次，APACHE Ⅱ評分易高估產科患者死亡率，本研究中其預測孕產婦死亡率為8.43%，而實際死亡率為1.03/10 000，結果與KARNAD和劉慧姝等[15，18]研究一致。

本研究的局限性在于，該研究為單中心回顧性分析，樣本量相對較少，結論仍需要更多的研究進一步驗證。

4 結論

APACHE Ⅱ評分能從一定程度上反映產科患者疾病嚴重程度，但是該評分預測產科危重癥的敏感度較低，且易高估孕產婦死亡率，不適用于預測產科危重癥的發(fā)生。尚需進行更多的研究建立一項新的適用于預測所有產科危重癥及預后的評分系統(tǒng)，為降低孕產婦死率提供更高的保障。