經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)患者的護理及生活質(zhì)量的研究進展

張良芳，鐘千梅，羅 藍，何 梅*，崔麗君

（1.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000；2.綿陽市中心醫(yī)院護理部，四川 綿陽 621000；3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，四川 南充 637000）

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS），是成年人常見的進行性加重的心臟瓣膜病之一，疾病病程長，無癥狀期時間長，如果不進行相應的治療，可能將導致左心室發(fā)生順應性的改變，最終引起心力衰竭[1]。目前針對AS 治療方法主要有經(jīng)導管和外科主動脈瓣置換術(shù)[2]。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（trans-catheter aortic valve replacement，TAVR）又稱經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（trans-catheter aortic valve implantation，TAVI），是利用介入的導管通過患者的左心室心尖或動、靜脈系統(tǒng)將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)后打開，替代原有主動脈瓣，實現(xiàn)瓣膜的正常生理功能[2]。繼Cribier 團隊[3]于2002 年初次完成TAVR 手術(shù)后，國內(nèi)的葛均波團隊[4]在2010 年10 月也順利完成了第一例人體TAVR，之后該技術(shù)逐步在國內(nèi)各省市逐步推廣應用并日益成熟；作為一項新的治療技術(shù)，TAVR 技術(shù)為手術(shù)風險高和無外科手術(shù)機會的重度AS 患者的提供了新的治療方法[5]。然而，由于TAVR 手術(shù)的群體多為老年、高?；颊?、病例選擇復雜以及手術(shù)難度高，使手術(shù)中和手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率極高[6]。手術(shù)對護理的要求也較高，但目前國內(nèi)對于TAVR術(shù)護理的文獻不多，且缺乏規(guī)范系統(tǒng)的護理方案，本文將主要對TAVR 術(shù)國內(nèi)外護理措施及術(shù)后患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀進行綜述，為TAVR 護理提供依據(jù)和參考。

1 TAVR 護理

1.1 術(shù)前護理

1.1.1 安全評估與措施入院時評估患者活動能力及跌倒風險，依據(jù)安全風險采取措施確?；颊甙踩侠硎褂么矙?，家屬床旁陪護；若患者有心臟聯(lián)合瓣膜疾病，活動時或者體位改變時有暈厥風險，指導患者改變體位時應遵守“‘坐、站、走’三部曲”的原則[7]。

1.1.2 術(shù)前評估多學科專家共識明確指出篩選符合TAVR 的手術(shù)人群特別重要的是做好術(shù)前評估及相應檢查[8]。術(shù)前需完善冠狀動脈及主動脈血管造影術(shù)、心臟彩超、食管超聲等術(shù)前檢查對明確瓣膜的解剖并手術(shù)路徑進行分析及評估。

1.1.3 營養(yǎng)對存在嚴重營養(yǎng)風險（身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2，血清白蛋白＜30 g/L）類的患者需要進行營養(yǎng)支持治療，首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)補充營養(yǎng)，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于預防TAVR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時也有利于患者術(shù)后恢復[9]。

1.1.4 心理評估良好的心理狀態(tài)可以減少心理應激導致的相關(guān)并發(fā)癥[7]。術(shù)前評估患者的心理狀況，有無恐懼、焦慮、緊張等心理問題；對存在心理問題的患者，給與個性化的心理護理，了解并解決患者的問題及需求，幫助患者戰(zhàn)勝心理障礙，提升患者的治療依從性及信心。

1.1.5 術(shù)前預康復康復人員在術(shù)前對患者進行營養(yǎng)、運動耐力、咳嗽、呼吸功能等方面進行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化預康復計劃[10]；實施預康復不但有利于醫(yī)護人員預判患者配合度、各方面指標和康復效果，為制訂術(shù)后早期康復提供依據(jù)支撐；另一方面有助于患者提前熟悉掌握早期康復訓練的方法和技巧，提早進行康復，可以建立對醫(yī)護人員的信任感和提高患者術(shù)后康復的依從性[11]。

1.2 術(shù)中護理

1.2.1 術(shù)前準備①材料準備：按TAVR 手術(shù)需求逐項準備。②心理護理：做好術(shù)前訪視工作，可以減少手術(shù)前患者焦慮?；颊呷胧仪靶枳龊眉膊〗逃拖鄳男畔⒅С?，及時回答患者的疑問。③注意保暖：患者入室前首先控制好手術(shù)室的溫度濕度、備好保溫毯、及時給患者消毒鋪巾，減少患者的皮膚暴露時間，避免發(fā)生低體溫。④體位管理：患者取平臥位，做好皮膚保護措施、防止壓傷；使用心電監(jiān)護儀，持續(xù)關(guān)注患者的心率、血氧飽和度及持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的各項指標，經(jīng)三方核查無誤后協(xié)助麻醉醫(yī)生進行深靜脈置管，靜脈全身麻醉及氣管插管，完成導尿[12]。⑤皮膚消毒：仔細評估患者的皮膚狀況，無相關(guān)禁忌證后完成消毒。

1.2.2 術(shù)中護理配合①固定好心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征和動脈血壓，同時注意避免心電的干擾。先貼好除顫電極片，以便術(shù)中需要除顫時能快速完成除顫。在快速起搏及停止起搏時，動脈壓變化大，此時應密切觀察患者的生命體征、尿量以及有無致命并發(fā)癥發(fā)生[13]。②密切觀察輸液滴速及管道通暢情況，避免輸液速度過快引起心力衰竭；年齡大及心功能不全的患者，嚴格控制滴速。③肝素化管理：準確記錄首次肝素化時間，并設置好鬧鐘追加肝素，密切動態(tài)監(jiān)測活化全血凝血時間（250～300 s）[14]。④臨時起搏器的配合：術(shù)前根據(jù)醫(yī)生的指示調(diào)試好起搏器，檢查臨時起搏器的功能，更換新電池。球囊擴張及瓣膜植入時，護士需遵循醫(yī)囑調(diào)試起搏器心率?？焖俚男呐K起搏，可以使心臟在收縮和舒張時波幅較小，對心臟的損傷??；無效的射血，能準確定位，增加手術(shù)成功性[14]。⑤球囊導管的使用：提前備好4∶1 的生理鹽水與對比劑的溶液，使用前應充分排盡導絲腔內(nèi)和球囊腔內(nèi)的空氣，使用螺口注射器配合主動脈瓣膜擴張[12]。⑥動脈壓力監(jiān)測：術(shù)中動脈壓力監(jiān)測尤為關(guān)鍵，可以評價瓣膜支架的置入效果。準備三套壓力傳感器，分別監(jiān)測外周血壓、術(shù)中測量左室和升主動脈的壓力。術(shù)中壓力數(shù)據(jù)或壓力曲線有問題時隨時排氣校零，定位在患者平臥時平左腋中線；術(shù)中動態(tài)監(jiān)測并記錄有創(chuàng)、升主動脈和左室等壓力[14]。⑦支架瓣膜裝載的配合：在超低溫環(huán)境下裝載瓣膜，術(shù)前1 d 準備裝載物品，嚴格遵循無菌操作原則[15]。將洗凈的生物瓣膜裝載至輸送系統(tǒng)內(nèi)，啟動輸送系統(tǒng)[12]。

1.3 術(shù)后護理

1.3.1 一般護理患者術(shù)后返回科室后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護病房，給予氧氣吸入，保持平臥位，患肢肢體制動12 h。嚴格控制輸液量及速度，詢問患者主訴、咳嗽、大小便情況，詳細記錄術(shù)后出入量[16]。

1.3.2 疼痛評估患者返回病房后對患者疼痛程度進行評估，依據(jù)評分結(jié)果采取綜合的疼痛護理措施，緩解患者疼痛。如出現(xiàn)腹痛，下肢疼痛等情況需引起重視，檢查是否出現(xiàn)血栓及出血。

1.3.3 病情觀察密切觀察患者意識及生命體征狀況、觀察尿量是否正常，有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如感染、營養(yǎng)缺乏，心功能不全等癥狀[17]。

1.3.4 穿刺點出血及管道的護理密切觀察穿刺點有無出血、腫塊，術(shù)側(cè)足背動脈搏動及皮膚溫度等；有滲血時及時換藥，避免感染；妥善固定引流管及中心靜脈導管，保持管路通暢；教會患者及家屬觀察方法和需要注意事項，保護好管道[18]。

1.3.5 并發(fā)癥的護理TAVR 手術(shù)難度高，過程復雜，術(shù)后可能出現(xiàn)瓣周漏、血流動力不穩(wěn)定、冠狀動脈口堵塞等并發(fā)癥[8]。充分做好圍手術(shù)期并發(fā)癥的評估，術(shù)后密切觀察患者的病情變化，備好搶救車，提前做好防范措施[19]。

1.3.6 康復指導美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南指出，TAVR 術(shù)后早期進行康復活動可以使患者早日恢復活動能力和自理能力[20]。進行院內(nèi)康復運動，可以縮短患者住院天數(shù)，改善患者的體能，加速康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。術(shù)后當天指導患者絕對臥床休息，可適當進行踝泵運動；第2 天，可在床上適當進行主動或被動的關(guān)節(jié)活動，不可過度運動防止出血；第3 天，情況穩(wěn)定的患者可在他人的幫助在床邊活動[23]。目前對于TAVR的院內(nèi)外康復缺乏統(tǒng)一的運動模式，還需通過大樣本的研究來探索具有個性化的康復方案[22]。術(shù)后1 個月，患者需要接受心臟結(jié)構(gòu)診所的隨訪，隨訪時，患者將接受12導聯(lián)心電圖，堪薩斯城心肌病問卷和超聲心動圖檢查，以評估人工瓣膜位置，確定瓣周漏，進出部位隨訪以及血液檢查以評估腎功能和貧血的跡象；患者將在1 年后再次進行隨訪，以進行相同的診斷程序，同時還將完成5 m 的步行測量，對有較大健康風險的患者進行干預。隨著TAVR技術(shù)的引入，患者可以更快地出院，并避免了瓣膜置換術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，這種微創(chuàng)方法改善了許多人的整體健康狀況和生活[24]。綜上，康復需要循序漸進，依據(jù)患者的耐受力和恢復狀況、興趣等制訂個性化康復方案，并根據(jù)實際情況做出適應性的調(diào)整，使患者更好的執(zhí)行康復方案，呈現(xiàn)最佳康復效果[10]。

2 生活質(zhì)量現(xiàn)狀

TAVR 作為一項新引進的臨床技術(shù)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量普遍較低，但關(guān)于TAVR 術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究不多。研究表明，盡管手術(shù)患者選擇標準不斷發(fā)展，TAVR 術(shù)后功能能力和生活質(zhì)量仍得到了顯著改善，TAVR 為重癥AS 患者提供直接有益的選擇[25]。在之前的一項研究中，大約20%接受過TAVR 的患者在TAVR 后6 個月的死亡率或生活質(zhì)量降低，預后不佳，術(shù)前年齡大于75 歲且步行5 m需要7 s 以上且不適合在家中使用氧氣的女性患者有較大概率需要到醫(yī)院進行康復[26]。治療后不良結(jié)果的一些預測因素包括認知功能下降、低流量低梯度AS（LF-LG AS）、虛弱綜合征和營養(yǎng)不良。在TAVR 術(shù)前被評估為營養(yǎng)不良的參與者的MNA（營養(yǎng)評估表）評分中觀察到顯著變化，這種變化有所改善，但未達到正常營養(yǎng)狀態(tài)[27]。營養(yǎng)狀況不僅影響治療結(jié)果，還影響健康的衰老過程。然而，很少有研究關(guān)注TAVR后恢復期間營養(yǎng)狀況的變化，影響TAVR后營養(yǎng)狀況的術(shù)前因素尚未得到很好的研究[28]。以往研究的重點并不在患者治療和咨詢后飲食習慣或身體活動的變化，患者對治療效果和健康管理的看法，也不在影響他們的健康護理的問題上。更好地了解患者的經(jīng)歷以及探索飲食和身體活動狀態(tài)的變化以及影響TAVR 后營養(yǎng)不良的TAVR前因素有可能改善TAVR后患者的支持策略[28]。盡管在圍手術(shù)期提供生活方式咨詢，包括飲食和運動指導，但仍需要對這一高危人群進行營養(yǎng)和活動狀況評估以及進一步支持。此外，盡管在圍手術(shù)期有限的窗口期對TAVR 后有營養(yǎng)不良風險的患者進行早期干預是必不可少的，但影響TAVR 后營養(yǎng)狀況的術(shù)前因素尚未得到很好的研究。此外，社會支持對TAVR 后患者生活質(zhì)量也有直接的影響，護士應重視評估社會支持，和家屬一起鼓勵患者建立好社會關(guān)系，幫助患者主動回歸正常的社會生活。針對患者的不良行為，應根據(jù)TAVR 患者的特點，多學科共同協(xié)作，設計出具有針對性且簡單易行的心臟康復方案，真正提高患者生活質(zhì)量[27]。

3 小結(jié)

TAVR 手術(shù)的成功并不意味著疾病的完全康復，TAVR術(shù)后患者雖解除了主動脈瓣狹窄，但是疾病造成的損傷仍然存在，心功能的恢復還需要長期治療和康復。研究顯示TAVR 患者的術(shù)后生活質(zhì)量普遍偏低，術(shù)后患者需要具備較高的自護能力來進行長期的抗凝治療和術(shù)后的心臟康復以及定期復查等；護士在TAVR 術(shù)患者住院治療與居家后續(xù)康復中發(fā)揮著重要的作用，然而我國關(guān)于TAVR 術(shù)后患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究不多，研究大多僅限于橫斷面研究調(diào)查，后期護理人員的研究重點應關(guān)注患者生活質(zhì)量的影響因素和如何進行干預來改善患者治療過程中及治療后的生活質(zhì)量，提高護理滿意度。此外目前國內(nèi)外尚未形成一套成熟統(tǒng)一、權(quán)威且易于實施的術(shù)后康復以及居家康復方案?；诖?，根據(jù)TAVR 患者的特點，多學科共同協(xié)作，設計出具有針對性且簡單易行的康復方案，值得研究者思考與探究，以期促進早期康復護理的相關(guān)研究，對臨床應用參考具有重要意義。