注意缺陷多動(dòng)障礙患兒用藥依從性及影響因素的研究進(jìn)展

潘曉巍，桂紅民，余慧敏，葉 群，凌 敏，陰 君

（1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院；2.湖州市第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科，浙江 湖州 313000）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙之一，全球發(fā)病率為2%～7%[1]，我國兒童發(fā)病率達(dá)6.26%，男孩發(fā)病率高于女孩[2]。其核心癥狀主要表現(xiàn)為為注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)，對(duì)患兒的學(xué)業(yè)、未來就業(yè)和生活等諸多方面都會(huì)產(chǎn)生一定的消極影響。研究顯示50%臨床癥狀將伴隨ADHD 患兒終生，并且會(huì)增加其反社會(huì)人格的形成及濫用藥物行為的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)家庭和社會(huì)也造成了巨大的負(fù)擔(dān)[3-4]。本文旨在了解ADHD 患兒對(duì)藥物治療的依從性，探討可能的影響因素，為提高用藥依從性、提升治療效果提供思路，從而改善ADHD 患兒的核心癥狀，有效促進(jìn)患兒在學(xué)習(xí)成績、社會(huì)適應(yīng)、生活質(zhì)量等方面的提升。

1 ADHD 患兒用藥依從性現(xiàn)狀

ADHD 治療主要采用心理行為干預(yù)和藥物治療，其中藥物治療是6 歲以上兒童首選的治療方式。目前用于治療ADHD 患兒的藥物主要有三大類：中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯（methylphenidate，MPH），它是美國兒科學(xué)會(huì)建議用于治療ADHD 患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑之一[5]，能有效改善患兒的注意力、執(zhí)行能力，目前被認(rèn)為是首選藥物[6]；鹽酸托莫西?。╝tomoxetine，ATX），主要用于治療6～18 歲兒童ADHD，主要適用于ADHD 共患?。ㄈ绨d癇、抑郁、睡眠障礙）中禁忌使用MPH 的患者[7]；α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2 腎上腺素受體，通過增加前額葉皮質(zhì)的腎上腺緊張度和藍(lán)斑去甲腎上腺素的間接輸入而起作用，主要不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、心動(dòng)過緩、心悸與血壓升高[8]。ADHD 患兒用藥依從性是精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，有研究表明ADHD中斷藥物治療、依從性不強(qiáng)發(fā)生率為13.2%～64%[9]，由此可見，藥物治療的依從性是影響藥物治療效果的重要因素。

2 ADHD 患兒用藥依從性的影響因素

2.1 家庭因素父母在提高患兒用藥依從性方面扮演著至關(guān)重要的角色，但是因知識(shí)普及的局限，目前不少家長對(duì)ADHD 存在著錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)， 認(rèn)為它只是兒童生長發(fā)育中的一種自然現(xiàn)象，活潑好動(dòng)是孩子們的天性，隨著年齡的增長自然就好了或者認(rèn)為這只是一種不良習(xí)慣，對(duì)該病的治療存在著種種誤解[10]，因而不愿就診和治療；其次父母對(duì)用藥副作用的擔(dān)心、親子關(guān)系差、父母教養(yǎng)方式的不一致、父母工作繁忙均會(huì)影響ADHD 患兒用藥依從性[11]。

2.2 社會(huì)支持系統(tǒng)

2.2.1 醫(yī)患溝通欠缺全科醫(yī)生參與ADHD 診斷，經(jīng)常開ADHD 藥物，但不對(duì)ADHD 患兒用藥進(jìn)行管理，導(dǎo)致ADHD 患兒用藥失訪，從而影響用藥依從性[12]；其次，很多臨床工作者在首次用藥前并未與家長、患兒建立良好的溝通，未討論選擇該藥物的原因，以及用藥的注意事項(xiàng)，可能帶來的療效、副作用，且未制訂長遠(yuǎn)的治療目標(biāo)及隨訪計(jì)劃，導(dǎo)致家長和患兒對(duì)用藥知識(shí)的欠缺，從而也影響了用藥依從性[13]。

2.2.2 家校未有效結(jié)合疾病因素導(dǎo)致ADHD 患兒上課注意力不集中，不能夠?qū)Ｐ穆犞v，在理解所學(xué)內(nèi)容上存在困難，學(xué)習(xí)成績不佳，且自控能力差，有小動(dòng)作，易怒、易沖動(dòng)，擾亂教學(xué)秩序，因此經(jīng)常受到老師的批評(píng)；且患兒在用藥后沖動(dòng)、攻擊等行為的改善，并未及時(shí)得到老師的肯定，導(dǎo)致患兒不愿堅(jiān)持服藥[14]。有研究顯示，如果學(xué)校和老師能夠正確地支持ADHD 患兒、肯定他們的優(yōu)勢(shì)，能夠發(fā)揮他們的潛能、有效幫助這些孩子提高用藥依從性，并走向成功[15]。

2.2.3 社會(huì)政策缺失社會(huì)支持對(duì)健康發(fā)展至關(guān)重要，是重要的保護(hù)因素[16]。對(duì)ADHD 患兒社會(huì)支持，包括國家經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、家長培訓(xùn)、社會(huì)對(duì)ADHD 兒童的理解與支持等。有研究顯示，社會(huì)在政策、經(jīng)濟(jì)、治療各方面給予的支持與用藥依從性呈正相關(guān)[17]，而我國暫未有對(duì)ADHD患兒用藥的醫(yī)保支持的相應(yīng)政策。Tinland 等曾對(duì)中斷藥物治療患者原因分析中發(fā)現(xiàn)23 例中就有13 例是因?yàn)槿狈彝ド鐣?huì)支持而放棄治療[18]。

2.3 藥物相關(guān)因素

2.3.1 胃腸道副作用有研究顯示，有過藥物副作用經(jīng)歷患者對(duì)用藥依從性低于未曾有過藥物副作用患者的12.78倍[19]。作為治療ADHD 的首選藥物哌甲酯（MPH），具有厭食、腹痛等不良反應(yīng)[20]，發(fā)生率分別為36.7% 和14.4%[21]，鹽酸托莫西汀起效較慢，且容易出現(xiàn)胃腸道食欲下降，惡心嘔吐等不良反應(yīng)[22]，盡管這些副反應(yīng)隨著用藥時(shí)長逐漸好轉(zhuǎn)，但父母任然因擔(dān)心而中斷藥物治療，進(jìn)而使用藥依從性大大降低。

2.3.2 睡眠問題或障礙ADHD 兒童中患有睡眠問題或障礙的高達(dá)8%[23]，睡眠問題或障礙會(huì)影響患兒日間的行為，并且可能會(huì)使與ADHD 相關(guān)的行為問題復(fù)雜化[24]；且有研究顯示60%的ADHD 患兒會(huì)因使用中樞興奮劑而出現(xiàn)睡眠問題或障礙，MPH 常導(dǎo)致失眠、倦怠、偶見夢(mèng)魘；托莫西?。ˋTX）常導(dǎo)致日間困倦和晨間早醒等[21]。

2.3.3 心血管系統(tǒng)副反應(yīng)雖有研究顯示，使用ADHD相關(guān)藥物與嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生無相關(guān)性，但臨床研究發(fā)現(xiàn)：使用MPH 會(huì)使少數(shù)ADHD 患兒的心率增快1～2次 / min，收縮壓升高1～4 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），舒張壓升高1～2 mmHg[25]；使用ATX 的ADHD 患兒會(huì)出現(xiàn)QT 間期延長的異常心電圖[26]；α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑可能會(huì)減慢心率、降低血壓[27]。因此專家建議在使用ADHD 相關(guān)藥物時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率等，且有心血管疾病家族史的患兒應(yīng)慎重選擇治療藥物。

2.3.4 生長速度研究顯示，ADHD 患兒用可能會(huì)抑制ADHD 患兒身高和體重的增長[28]，用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)中睡眠問題和障礙、胃腸道反應(yīng)也會(huì)間接影響身高和體重的增長，但這些藥物對(duì)生長速度的影響只是暫時(shí)的，隨著治療時(shí)間的延長以及停藥后這些不良反應(yīng)會(huì)逐漸消失[21]。

2.3.5 藥物治療成本、用藥時(shí)長ADHD 患兒用藥是個(gè)長期的過程，這個(gè)長期過程當(dāng)中出現(xiàn)的各種因素（副作用、父母對(duì)用藥的分歧等）均會(huì)影響用藥的依從性[29]，隨著用藥時(shí)間的延長，用藥依從性逐漸降低。

2.3.6 藥物的劑型和給藥方式ADHD 傳統(tǒng)的藥物劑型主要為片劑和膠囊型，這在兒童口服過程中大大增加了給藥的困難程度，降低了用藥依從性，現(xiàn)已逐漸開發(fā)出口服崩解片、皮膚貼片等?？谇槐澜馄o藥方式被認(rèn)為是兒科患者中最有應(yīng)用前景的，它們具有不需使用水就能快速崩解的特性，沒有吞咽的要求[30]。MPH 口腔崩解片可每日給藥一次，提供12 h 的療效，能有效改善ADHD 的核心癥狀并可使血藥濃度保持穩(wěn)定，但是受傳統(tǒng)藥物的影響，有待進(jìn)一步推廣和普及[31]。

2.4 患兒主觀能動(dòng)性ADHD 患兒因年齡小、認(rèn)知發(fā)育遲緩，自知力差，不能理解堅(jiān)持治療的重要性。研究表明，自知力能很好地預(yù)測(cè)依從性，且呈正相關(guān)[32]；長時(shí)間服藥容易影響患兒的情緒，對(duì)藥物治療產(chǎn)生了消極的情緒，良好的情緒狀態(tài)是服藥依從性好的重要因素[33]。

3 建議與對(duì)策

3.1 加強(qiáng)心理學(xué)科專業(yè)人才的培養(yǎng)約50%的兒童期注意力缺陷多動(dòng)障礙可延續(xù)至成年期，對(duì)患者的社會(huì)生活、婚姻、人際溝通、同伴關(guān)系、就業(yè)、人格、生存質(zhì)量造成巨大影響，還會(huì)帶來巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國，兒科醫(yī)生、保健醫(yī)師、心理評(píng)估師、心理治療師是識(shí)別兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙問題的重要人員，因此應(yīng)加強(qiáng)此類專業(yè)人員的培養(yǎng)，完善兒童保健服務(wù)體系，建立長效的人才培養(yǎng)機(jī)制，彌補(bǔ)現(xiàn)有專業(yè)人員不足的情況；高校和醫(yī)院應(yīng)多進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，開展相關(guān)心理衛(wèi)生基礎(chǔ)研究，了解相關(guān)基線數(shù)據(jù)，保證早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療環(huán)節(jié)的有序進(jìn)行，著實(shí)提高兒童的生活質(zhì)量，保障國民素質(zhì)的整體提高。

3.2 政府統(tǒng)籌規(guī)劃政府應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，建設(shè)和完善兒童心理衛(wèi)生服務(wù)體系，建立相關(guān)法律條規(guī)，加強(qiáng)法律的權(quán)威保障，將保障精神心理衛(wèi)生發(fā)展有效識(shí)別與干預(yù)相關(guān)問題納入發(fā)展規(guī)劃，加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入，加強(qiáng)心理衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的建立，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲考核制度，為兒童心理衛(wèi)生問題的有效識(shí)別與干預(yù)保駕護(hù)航。

3.3 家庭有效配合行為在多數(shù)情境下由心理決定，行為也能夠反映心中所想，大多數(shù)注意力缺陷多動(dòng)障礙的患兒有沖動(dòng)、易攻擊的特點(diǎn)，因此具有良好心理衛(wèi)生能夠使兒童獲得正確的生活方式，形成良好的習(xí)慣。在這個(gè)行為習(xí)慣的培養(yǎng)中，家庭尤其父母扮演著重要的角色。伴隨著社會(huì)的高速發(fā)展，以及女性社會(huì)地位的提高，越來越多的父母遠(yuǎn)離孩子去工作，孩子也順其自然留給祖輩代養(yǎng)，而祖輩代養(yǎng)的孩子，很大層面上會(huì)無節(jié)制地滿足孩子生理、心理愿望，使孩子逐漸形成具有攻擊性、任性、驕縱的心理；很多有心理問題的孩子，因祖輩知識(shí)缺乏，也很難及時(shí)識(shí)別。因此，呼吁父母多關(guān)注孩子，多參加心理教育講座，及時(shí)和孩子溝通。

3.4 社區(qū)保障社區(qū)應(yīng)定期開展注意力缺陷多動(dòng)障礙的相關(guān)講座，對(duì)家長進(jìn)行用藥指導(dǎo)、加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識(shí)宣教，逐漸增強(qiáng)家長對(duì)ADHD 患兒的用藥意識(shí)；同時(shí)逐步完善治療條件，建立隨訪制度，構(gòu)建兒童、青少年等心理衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)；加大與學(xué)校、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的合作，逐步完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系；加強(qiáng)與民間組織合作，充分動(dòng)員社會(huì)力量，為兒童心理衛(wèi)生問題的防治拓寬道路。

綜上所述，ADHD 患兒用藥依從性受家庭因素、社會(huì)支持系統(tǒng)、藥物的不良反應(yīng)、藥物治療成本、用藥時(shí)長、藥物的劑型和給藥方式、患兒主觀能動(dòng)性等多重因素的影響，因此臨床工作人員在診治和隨訪過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ADHD患兒用藥管理，制訂規(guī)范的用藥干預(yù)措施，積極引導(dǎo)家長和患兒參與疾病的管理，從而提高患兒用藥依從性，促進(jìn)ADHD 兒童的健康發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步。