半導(dǎo)體激光聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療糖尿病新生血管性青光眼的效果分析

徐淑男，吳蔚林，吳國(guó)瑋

福州東南眼科醫(yī)院（金山新院），福建福州 350000

新生血管性青光眼是青光眼中較為難治的一種，糖尿病患者合并視網(wǎng)膜病變后多會(huì)同時(shí)伴有眼后段缺氧或是局限性眼前段缺氧的現(xiàn)象，因此極易出現(xiàn)新生血管性青光眼[1]?；颊吲R床癥狀為眼部疼痛、怕光等，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可導(dǎo)致患者徹底失去光感。糖尿病新生血管性青光眼患者由于其眼壓高角膜霧狀混濁，無(wú)法單純采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療以改善其眼部缺血狀況進(jìn)而使新生血管消退[2]。810 nm半導(dǎo)體激光的穿透性較強(qiáng)，并且該激光可被睫狀體色素組織選擇性吸收[3]。有研究稱通過(guò)此方案進(jìn)行治療可安全、有效控制本病患者的眼壓[4]。本次研究將2015年5月—2020年8月福州東南眼科醫(yī)院收治的50例經(jīng)藥物治療無(wú)法控制的糖尿病新生血管性青光眼患者納入研究并開展了分組對(duì)比，目的在于分析810 nm半導(dǎo)體激光與全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合治療的方案對(duì)此病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已經(jīng)征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取在本院接受治療的50例糖尿病新生血管性青光眼患者為研究對(duì)象，以數(shù)字隨機(jī)法分成兩組。對(duì)照組患者25例，年齡47～73歲，平均（60.15±3.24）歲；男15例，女10例；術(shù)后患者隨診時(shí)間為4～12個(gè)月，平均（8.15±1.34）個(gè)月；患者術(shù)前視力水平：有4例患者光感不確定，有光感者9例，指數(shù)/眼前患者有10例，0.02～0.10的患者有2例。研究組患者25例，年齡47～74歲，平均（60.76±3.51）歲；男14例，女11例；術(shù)后患者隨診時(shí)間為4～12個(gè)月，平均（8.22±1.39）個(gè)月；患者術(shù)前視力水平：有4例患者光感不確定，有光感者7例，指數(shù)/眼前患者有11例，0.02～0.10的患者有3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；②所有患者均存在角膜水腫、霧混的情況，不能直接接受視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①虹膜嚴(yán)重粘連、瞳孔不能散大者；②拒不配合者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷或患有惡性腫瘤者。

1.3 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教并告知注意事項(xiàng)，明確患者能夠在術(shù)中積極配合治療。②術(shù)中予以患眼表面麻醉，球后行阻滯麻醉，并按壓眼球5 min。810 nm半導(dǎo)體激光術(shù)治療時(shí)輸出最大功率為2.0 W，時(shí)間應(yīng)低于9 s，治療時(shí)確保光纖平行于視軸，光纖頭輕輕壓至結(jié)膜和鞏膜進(jìn)行增強(qiáng)傳導(dǎo)，點(diǎn)間距離控制在2 mm，在患眼睫狀體上生成燒灼點(diǎn)，初時(shí)功率設(shè)置在1.0 W，若聽不見(jiàn)組織的爆破聲才可逐漸以0.1 W的幅度向上增加。多數(shù)情況下1.1～1.4 W即 可。360°打 點(diǎn)40個(gè)，有 視 力 患 者180°打點(diǎn)20個(gè)。需要注意的是，在操作過(guò)程中應(yīng)避免3點(diǎn)和9點(diǎn)方位。術(shù)畢用1%阿托品眼膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052295，規(guī)格：5 g:50 mg/支）以及典必殊眼膏（批準(zhǔn)文號(hào)H20181126，規(guī)格：3.5 g/支）進(jìn)行涂抹。觀察患者眼壓狀況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否需要用降眼壓相關(guān)藥物，并且密切關(guān)注患者血壓以及視力變化情況，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作。

研究組患者術(shù)后7 d角膜透明則可開展全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行治療，治療時(shí)使用omni多波長(zhǎng)氪激光，依據(jù)患眼屈光間質(zhì)、病變性質(zhì)等選擇黃光、黃綠光或綠光、紅光等，點(diǎn)位為1 500～1 800點(diǎn)，能量200～400 mW,光斑直徑300～500 μm，曝光0.2～0.3 s。若患者810 nm半導(dǎo)體激光術(shù)后角膜有輕度水腫的現(xiàn)象則需要在激光前為其進(jìn)行高糖點(diǎn)眼以減輕水腫后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前、后2周時(shí)眼壓情況。②比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analog Score，VAS）情況。VAS評(píng)分范圍0～10分，分值越大提示疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較

術(shù)前兩組眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周研究組患者眼壓明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較［(±s)，mmHg］

表1 兩組患者治療前及治療后2周時(shí)眼壓情況比較［(±s)，mmHg］

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2.2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS比較

術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS評(píng)分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3、5 d時(shí)的VAS評(píng)分比較［(±s)，分］

注：*為本組術(shù)后3 d與術(shù)后1 d對(duì)比，P＜0.05；#為本組術(shù)后5 d與術(shù)后3 d對(duì)比，P＜0.05

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3 討論

近幾年糖尿病的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，隨著病情的進(jìn)展，本病患者會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙及缺血缺氧等情況，這就導(dǎo)致生長(zhǎng)因子異常釋放，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)遷移、增殖的情況，最終形成新生血管[5]。新生血管對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)受體可產(chǎn)生作用，導(dǎo)致相鄰視網(wǎng)膜新生血管隨之出現(xiàn)增殖現(xiàn)象，促使VEGF進(jìn)一步向前擴(kuò)散直至進(jìn)入后房，伴隨著房水的循環(huán)直接進(jìn)入瞳孔及前房和房角，引起這些部位相繼形成了新生血管[6]。虹膜新生血管不一定都會(huì)引發(fā)新生血管性青光眼，只有新生血管持續(xù)擴(kuò)散并跨過(guò)房角，同時(shí)纖維血管膜又對(duì)虹膜產(chǎn)生牽拉并拉向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房角出現(xiàn)粘連性關(guān)閉才使得患者眼壓上升[7]，最終導(dǎo)致患者形成新生血管性青光眼。臨床治療時(shí)應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑及β2-腎上腺素能激動(dòng)劑，并聯(lián)合阿托品眼藥膏可麻痹睫狀肌，使房水向外流[8]。本病的致病機(jī)制較為復(fù)雜且預(yù)后效果不夠理想，臨床上建議應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的早期診斷，對(duì)非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變可采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行治療，即可顯著降低新生血管性青光眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但多數(shù)患者在其糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時(shí)未能予以重視，待視力明顯下降來(lái)院就診時(shí)已發(fā)展成新生血管性青光眼，治療的難度則會(huì)顯著增加。此時(shí)單純依靠藥物不能使患者眼壓得到明顯緩解，而且由于屈光間質(zhì)混濁也不能直接采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)治療，這樣就不能緩解患者視網(wǎng)膜缺血的癥狀，無(wú)法使新生血管消退[10]。

近幾年，半導(dǎo)體激光術(shù)因其良好的性能及較高的安全性能在各個(gè)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用[11]，而且此治療方案還具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者產(chǎn)生的損傷小等優(yōu)勢(shì)，患者的接受度也較高。且這種激光具有較強(qiáng)的穿透性，能夠通過(guò)鞏膜傳導(dǎo)引起睫狀體組織出現(xiàn)熱損傷[12]，損傷后的睫狀體會(huì)變得蒼白且出現(xiàn)收縮，發(fā)生透明變性，并且還會(huì)破壞無(wú)色素上皮細(xì)胞，使其從基底膜中分離下來(lái)，發(fā)揮減少房水分泌量、降低眼壓的作用[13]。通過(guò)本治療方案患者眼壓在短時(shí)間內(nèi)即可下降，角膜混濁的現(xiàn)象得以緩解，屈光間質(zhì)透明度得以恢復(fù)[14]，則可以接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行接下來(lái)的治療，最終改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧的現(xiàn)象，促使新生血管消退[15]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后眼壓均明下降，且研究組患者壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分相近（P＞0.05）。此外，本次研究中研究組在接受睫狀體光凝術(shù)治療時(shí)均保持中等強(qiáng)度能量，沒(méi)有為患者應(yīng)用高能量，因此患者術(shù)中、術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生前房積血或者眼球萎縮等并發(fā)癥，只有個(gè)別患者出現(xiàn)了前房閃輝等輕微不良反應(yīng)癥狀，在采取對(duì)癥干預(yù)后病情均得到了控制。國(guó)內(nèi)外專家還認(rèn)為，對(duì)于糖尿病新生血管性青光眼患者在治療的同時(shí)必須對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行控制[16]，而本次研究的治療方案即消除了視網(wǎng)膜缺血的狀態(tài)，又降低了患者的眼壓[17]，這也與專家意見(jiàn)相符合。也正是因此，研究組患者才取得了如此令人滿意的治療效果。本次研究與岳珊珊等[18]研究結(jié)果具有較高的一致性，其研究中對(duì)22本此病患者開展了研究，結(jié)果顯示患者先接受810 nm半導(dǎo)體激光治療后再擇期接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療均取得了較為理想的治療效果，患者眼壓明顯下降，疼痛感明顯減輕，且具有較好的安全性。進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)于糖尿病新生血管性青光眼采取治療方案切實(shí)可行。

綜上所述，糖尿病新生血管性青光眼患者采用半導(dǎo)體激光聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療的方案可有效降低糖尿病新生血管性青光眼患者眼壓，緩解患者眼部疼痛且安全性較好，具有較高應(yīng)用價(jià)值。