瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿手法治療小兒咳嗽變異性哮喘30 例

祝 琳 方淡思

(龍游縣人民醫(yī)院·浙江 龍游 324400) (嘉興市中醫(yī)醫(yī)院·浙江 嘉興 314000)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，起病隱匿、持續(xù)時間長、反復發(fā)作，以慢性持續(xù)性的干咳為典型癥狀。CAV為兒童慢性咳嗽最常見病因，有調查顯示CVA 占兒童慢性咳嗽病因構成的 41.95%[1]。若得不到及時、規(guī)范的診治，可能發(fā)展成哮喘，嚴重影響兒童的生長發(fā)育[2-3]。西醫(yī)治療以β2受體激動劑、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑等為主[4]，雖然可減輕氣道炎性反應，緩解氣道痙攣，但由于耐藥性及副作用等問題，存在著長期使用療效欠佳，患兒依從性較差，停藥后易反復發(fā)作等問題。中醫(yī)藥療法治療咳嗽、哮喘歷史悠久，能整體調節(jié)、辨證論治[5]。小兒推拿是中醫(yī)學獨具特色的外治療法，簡單易行，不僅安全無創(chuàng)傷，還可提高機體免疫力。筆者采用自擬瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿手法治療小兒CVA(風熱襲肺證)療效理想，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月本院收治的咳嗽變異性哮喘患兒60 例，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組。觀察組30 例中男16 例、女14 例；年齡3～6 歲，平均(4.35±1.03)歲；病程2～15個月，平均(7.33±5.12)月；發(fā)作1～10 d，平均(5.56±1.24)d。對照組中男17 例，女13 例；年齡3～6 歲，平均(4.62±1.05)歲；病程2～16 個月，平均(7.81±5.45)月；發(fā)作1～9 d，平均(5.67±1.32)d。2 組患兒上述資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘(制訂)》中“風熱襲肺證”標準[6]。2)兒童CAV診斷參照“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”[7]中相關標準。

1.3 納入標準 1)符合上述兒童CVA診斷標準且中醫(yī)辨證符合風熱襲肺證；2)年齡>3 歲且<6 歲；3)患兒家長知情同意。

1.4 排除標準 1)典型哮喘已明確診斷的患兒；2)近 2個月使用過糖皮質激素、抗組胺藥、白三烯受體阻滯劑和支氣管擴張藥的患兒；3)由鼻竇炎、肺結核等疾病引起的咳嗽、哮喘患兒；4)腦癱患兒；5)合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患兒；6)推拿選取部位有感染、破損、潰瘍及瘢痕的患兒；7)過敏體質患兒；8)依從性差的患兒。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患兒均給予自擬瀉肺利咽湯治療，方劑組成：黃芩8 g、枇杷葉12 g、白屈菜10 g、薄荷12 g、桔梗10 g、甘草6 g、紫蘇子6 g、前胡3 g、地龍3 g；加減：咽痛加射干，咳重加川貝母，便干加枳實，痰多加冬瓜子；每日1劑，加水煎至100 mL，早、中、晚分3次服用，7劑為1個療程，共治療4個療程。觀察組在自擬瀉肺利咽湯治療的基礎上聯(lián)合小兒推拿手法。取中脘、天突、肺俞、定喘、大椎、脾俞穴。操作方法：1)患兒取仰臥位，右手于患兒右側以食指推揉法推揉中脘、天突穴，時間60 s，大魚際由天突穴向下推揉至肋骨而后向胸部兩側用雙拇指橈側推拿30 s；2)患兒取俯臥位，右手于患兒左側，于兩側定喘、大椎兩處穴位施三指按揉法60 s，大魚際向下肺俞推揉至肋骨向兩側推30 s，食指推揉脾俞穴60 s；每周兩次，共治療4周。

2.2 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中“咳嗽”的療效標準和“兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)”[9]相關內容結合咳嗽變異性哮喘的臨床特點擬定。1)痊愈：咳嗽癥狀完全消失，其他伴隨癥狀如咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等癥狀消失；2)有效：咳嗽癥狀好轉，偶有發(fā)作，每日咳嗽次數減少，程度減輕，咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等伴隨癥狀相繼減少；3)無效：咳嗽癥狀未見改善，咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等癥狀未見改善或加重。

2.3 觀察指標 1)主要癥狀積分：治療前后對兩組患兒日間和夜間咳嗽、咽癢癥狀按照嚴重程度累計積分，輕度1分，中度2分，重度3分。2)免疫指標：治療前后對兩組患兒空腹靜脈采血，采用 ELISA法檢測血清免疫球蛋白E(IgE)、γ-干擾素(IFN-γ)水平。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿治療CAV患兒的療效 見表1。

表1 兩組患兒療效比較[例(%)]

3.2 瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿對CVA患兒主要癥狀的影響 見表2。

表2 兩組患兒治療前后主要癥狀積分比較分)

3.3 瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿對CVA患兒血清IgE、IFN-γ水平的影響 見表3。

表3 兩組患兒治療前后免疫功能指標比較

4 討論

小兒咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性，咳嗽是其唯一或主要臨床表現[10]。中醫(yī)學將該病歸于“風咳”“哮咳”范疇，病位在肺，患兒感染外邪、飲食不當或接觸易致敏物質，加之先天稟賦不足，肺、脾、腎臟氣未充，功能發(fā)育尚未完善，肺失通調水道，脾失運化水濕，腎失蒸騰氣化，水液代謝失常，導痰飲內伏，成為咳喘夙根。而小兒臟腑稚嫩，肺又為嬌臟，肺衛(wèi)不固，易受外邪侵襲；素有痰飲內伏，復遇外感誘發(fā)，肺失宣降，引發(fā)本病。本文討論的為風熱襲肺型CAV。治療上針對風熱襲肺型CAV病因病機，治療上當以疏風清熱、解痙止咳為主要治法。本研究采用隨機對照的方法觀察了自擬瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿對風熱襲肺型CAV患兒的作用效果。結果顯示，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，且治療后兩組風熱襲肺型CAV患兒咽癢、日間和夜間咳嗽癥狀積分較療前明顯減低，同時觀察組患兒減低更顯著，對此結果筆者分析如下。自擬瀉肺利咽湯方中黃芩味苦性寒，歸肺、脾、大腸、小腸經，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，本品“最善清肺經氣分之熱”(《醫(yī)學衷中參西錄》)，又能“定肺熱之喘嗽”(《本草正義》)；現代藥理研究表明，黃芩有解熱、抗菌、抗炎、緩解氣管收縮、抗過敏等作用[11]84。枇杷葉味苦、性微寒，歸肺、胃經，有清肺止咳、降逆之功效，本品主入肺經，長于清肺止咳、降逆定喘，為治療咳喘之要藥；現代藥理研究表明，枇杷葉有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、抗炎、抗菌等作用[11]325。前胡味苦、辛，性微寒，有降氣化痰、散風清熱之功效，《本草綱目》記載：“清肺熱，化痰熱，散風邪”。白屈菜味苦、性涼，歸 肺、心、腎經，有止咳平喘、解痙止痛之功效。地龍味咸、性寒，歸肝、肺、脾、膀胱經，長于清肺熱、平喘息；現代藥理研究表明，地龍有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌、平喘、利尿等作用[11]254。桔梗味苦、辛，性平，歸肺經，有宣肺祛痰、利咽之功，《本草求真》言：“桔梗系開肺氣之藥，可為諸藥舟揖，載之上浮”。紫蘇子味辛、性溫，歸肺、大腸經，有降氣止咳、化痰平喘之功效，善平降上逆的肺氣；藥理研究表明，其具有止咳平喘等作用[12]。薄荷味辛性涼，歸肺、肝經，有疏散風熱、利咽之功，《本草綱目》載薄荷：“利咽喉口齒諸病”；現代藥理研究表明，薄荷具有抗炎、抗病毒、抗氧化等藥理作用[13]。甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經，具有益氣補中、清熱解毒、祛痰止咳、調和藥性之功，味道回甘，可改善整個藥方的口感；現代藥理研究表明，甘草提取物有抗炎、解毒、免疫調節(jié)等方面的藥理作用[14]。

作為中醫(yī)特色療法之一的小兒推拿是綠色安全的自然療法，在家長及患兒的接受度很高，大量臨床觀察數據證實小兒推拿在治療小兒CVA疾病中療效確切[15-16]。筆者將之與自擬中藥湯劑相結合用于CVA患兒。

所選穴位中天突穴屬任脈，可通利氣道、降逆化痰，刺激該穴緩解支氣管平滑肌痙攣之功效[17-18]；《玉龍經》云：“哮喘之證最難當，夜間不睡氣遑遑，天突妙穴宜尋得”；《百癥賦》曰：“咳嗽連聲，肺俞須迎天突穴”。肺俞穴歸足太陽膀胱經，其位于后背上部與肺臟相應，手太陰肺經也通于胸，肺臟經絡氣血輸注于此，刺激該穴具有止咳平喘、溫肺化飲之效，《針灸資生經》云：“肺俞治療喘與哮，凡有喘與哮者，按肺俞無不酸痛……”。大椎在后背正中線上，屬督脈，為三陽、督脈之會，刺激督脈經穴位有通調五臟、平衡陰陽、調節(jié)氣機、寬中理肺的作用，大椎穴可瀉熱、止喘咳。定喘穴能夠通宣理肺、止咳平喘，是治療支氣管哮喘和支氣管炎的常用穴。刺激中脘、脾俞可健脾和胃、助運化，取“培土生金”之意。

咳嗽變異性哮喘與患兒自身免疫系統(tǒng)紊亂密切相關[19]。近年學者普遍認為 Th1/Th2失衡是哮喘及咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要相關機制[20]。作為Th1細胞的主要組成的IFN-γ能對抗Th2 細胞作用，抑制 Th2 的分化，調節(jié) Th1/Th2的平衡狀態(tài)[21]。Ig E介導Ⅰ型變態(tài)反應，是過敏反應的生物標志物和中間產物，其與變應原交聯(lián)可引起氣道黏膜嗜酸性細胞聚集，炎性細胞增多，血管通透性增高，呼吸道黏液分泌增加，黏膜水腫，平滑肌痙攣，形成氣道慢性炎癥及氣道高反應性。有研究顯示，咳嗽變異性哮喘血清IgE水平明顯升高[22]。本研究結果顯示，治療后患兒IFN-γ水平較治療前明顯提升且高于對照組治療后(P<0.05)，觀察組患兒血清IgE水平較治療前明顯減低且顯著低于對照組療后(P<0.05)。

綜上所述，自擬瀉肺利咽湯聯(lián)合小兒推拿對風熱襲肺型CAV患兒治療效果顯著，可顯著改善患兒主要臨床癥狀，有效調節(jié)患兒血清IFN-γ、IgE水平。