中醫(yī)三期分治配合鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折32例

項晶晶，胡寶林，史丹瓊，鄭際芳

(浙江骨傷醫(yī)院·浙江 杭州 310015)

鎖骨骨折為骨科常見病，多見于車禍傷患者和愛好運動的青壯年男性，主要表現(xiàn)為骨折處疼痛、腫脹及肩關節(jié)活動受限，若得不到及時有效的治療，易并發(fā)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，可嚴重影響患者的日常生活活動能力。鎖骨中段骨折是鎖骨骨折最常見的類型，常由間接暴力所致，西醫(yī)常采用手術切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，同時結合肩部制動，口服洛索洛芬鈉片等抗炎止痛藥物，大部分患者骨折愈合良好，但少部分患者骨折愈合緩慢或不愈合，影響日后生活質量[1-2]。中醫(yī)分期施治骨折，在促進骨折愈合和減少并發(fā)癥方面有著獨特的優(yōu)勢[3-4]。筆者于2018年3月—2020年12月在鎖骨鋼板內(nèi)固定術基礎上，自擬接骨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 號中藥協(xié)定方，分別用治早中后三期鎖骨中段骨折32例，收效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院收治的鎖骨中段骨折患者64例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，分為對照組32例和觀察組32例。對照組男性21例，女性11例；年齡23～65歲，平均(37.25±7.49)歲；受傷至手術時間5～67 h，平均(18.73±2.91)h；左側鎖骨骨折13例，右側鎖骨骨折15例，雙側鎖骨骨折4例；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷9例，重物砸傷3例；骨折類型：粉碎性骨折17例，橫斷骨折5例，斜形骨折10例。觀察組男性20例，女性12例；年齡26～67歲，平均(37.16±7.58)歲；受傷至手術時間6～68 h，平均(18.64±2.98)h；左側鎖骨骨折14例，右側鎖骨骨折15例，雙側鎖骨骨折3例；致傷原因：交通事故傷22例，高空墜落傷8例，重物砸傷2例；骨折類型：粉碎性骨折19例，橫斷骨折4例，斜形骨折9例。2組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準 符合《實用中西醫(yī)結合診斷治療學》[5]中“鎖骨骨折”的診斷標準。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準；2)年齡20～70歲，且受傷至手術時間≤72 h；3)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)轉移性骨腫瘤等引起的病理性骨折者；2)伴有骨質疏松、消化道潰瘍者；3)伴有嚴重肝、腎功能不全者；4)伴有腦梗死、心房顫動等疾病需長期抗凝治療者；5)不能耐受手術和中藥治療者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均行鎖骨鋼板內(nèi)固定：患者取仰臥位，墊高肩胛部，常規(guī)消毒，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于骨折處作與鎖骨平行的長約5 cm的橫向切口，切開頸闊肌和骨膜，充分暴露骨折端，徹底清理肉芽組織和血腫，然后部分復位碎骨塊，對于較大的蝶形碎骨，則用克氏針作臨時固定，恰當復位后，將解剖型鎖定鋼板固定于鎖骨上方，在骨折近端和遠端分別打入固定螺釘，用生理鹽水沖洗術野后逐層縫合切口，術后預防性抗感染治療2 d，并用三角巾懸吊患肢4周。早期可作腕、肘關節(jié)屈伸及用力握拳等鍛煉, 中后期逐漸做肩關節(jié)旋轉和外展等運動。觀察組加服中藥，采用三期分治方法，早期(術后1～14 d)口服接骨Ⅰ號方(川芎9 g，延胡索9 g，紅花10 g，降香6 g，當歸10 g，蘇木10 g，三七粉6 g(沖服)，沒藥10 g，乳香10 g，郁金12 g，天花粉12 g，澤蘭15 g)；中期(術后15～28 d)口服接骨Ⅱ號方(紅花10 g，當歸10 g，桃仁9 g，赤芍12 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，地龍9 g，土鱉蟲9 g，骨碎補15 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g)；后期(術后>28 d)口服接骨Ⅲ號方(紅花10 g，當歸10 g，骨碎補15 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，五加皮9 g，杜仲9 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，桑寄生12 g，黃芪12 g)。均為每天1 劑，煎取300 mL藥汁，分早晚2次溫服，共服用2個月。

2.2 觀察指標 1)肩關節(jié)活動度(ROM)[6]：觀察2組患者治療前后肩關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展的主動關節(jié)活動度。2)日常生活自理能力：采用功能獨立性評定(FIM)量表[7]進行評價，包括進食、梳洗修飾、穿上衣、穿褲子、洗澡、上廁所共6個項目，每個項目1～7分，得分越高，則自理能力越強。3)術后并發(fā)癥：記錄2組患者術后骨折畸形愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結果

3.1 2 組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較 見表1。

表1 2 組患者治療前后肩關節(jié)活動度比較

3.2 2 組患者治療后日常生活自理能力評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療后日常生活自理能力評分比較分)

3.3 2 組患者術后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 2 組患者術后并發(fā)癥比較(例)

4 討論

鎖骨在胸骨柄與肩峰之間，呈S形彎曲，是唯一連接上肢與軀干之間的骨性支架，參與構成了胸鎖關節(jié)和肩鎖關節(jié)，因鎖骨位于人體表淺處，受到較大外力時易發(fā)生骨折，因此，鎖骨骨折是臨床常見的創(chuàng)傷性骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%，而鎖骨骨折絕大多數(shù)發(fā)生在中段，所占比例高達80%[8-9]。鎖骨中段骨折是指在胸鎖乳突肌鎖骨附著點外側與喙鎖韌帶起點內(nèi)側段之間發(fā)生的骨折，因鎖骨附著的肌肉不同，骨折后移位表現(xiàn)形式也不同，由于胸大肌和上肢自身重力的影響，遠骨折端往往表現(xiàn)為向下、向前和短縮移位；由于受到胸鎖乳突肌的牽拉，近骨折端常表現(xiàn)為向上和向后移位[10]。治療鎖骨中段骨折的方法眾多，如中藥湯劑口服、手法整復夾板或繃帶外固定，手術切開復位內(nèi)固定等。隨著人民生活水平的不斷提高，患者對骨折復位和功能恢復的要求也隨之升高，采用手術療法的比例也相應增大。因保守療法易導致鎖骨畸形愈合，同時骨折處有較大骨痂形成，造成骨不連或連接不良，極大影響肩關節(jié)功能，再者，復位效果不理想，甚至失敗，復位后再次移位發(fā)生率高[11]；手術切開復位內(nèi)固定，不僅能取得準確的解剖復位，而且置入內(nèi)固定，可以讓患者早期進行功能鍛煉，避免骨折畸形愈合或不愈合，盡可能完全恢復肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)旋轉、上下活動等功能，但手術療法也存在一定的缺陷，不僅造成骨膜和軟組織的二次損傷，不利于骨折愈合，且可引發(fā)創(chuàng)口感染、創(chuàng)口周圍麻木等并發(fā)癥，少部分患者內(nèi)固定失敗，導致骨折不愈合和肩關節(jié)功能受損[12]。復位和固定是手術治療鎖骨中段骨折的關鍵，盡可能達到解剖復位，促進骨折愈合，恢復肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)功能，則是治療鎖骨中段骨折的目標。針對鎖骨中段骨折，臨床上多采用鋼板螺釘、克氏針和張力帶鋼絲等內(nèi)固定，具有操作簡單、安全可靠等優(yōu)點，已為廣大醫(yī)患所推崇[13]。

祖國醫(yī)學將鎖骨中段骨折歸屬于“傷骨”范疇，中醫(yī)學認為，重物砸傷或不慎跌撲致鎖骨中段傷折，經(jīng)絡不通，不通則痛，氣血瘀阻，癖積為腫，治當調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡，消除惡癖。但骨折不同階段，需遵循三期用藥原則，分期施治。骨折早期氣血阻滯成瘀，選擇接骨Ⅰ號方，方中川芎、延胡索、紅花、降香均為辛溫之品，長于活血散瘀、理氣止痛，常用治跌撲損傷、瘀滯腫痛；當歸逐跌打血凝，長于補血活血；蘇木性平味甘咸，行血祛瘀、消腫止痛；三七為甘溫之品，化瘀止血，活血定痛；沒藥、乳香散瘀止痛，常與三七合用，用治跌打瘀血腫痛；郁金辛苦而寒，為入血分之氣藥，長于行氣解郁、涼血破瘀；天花粉、澤蘭活血消腫、利水滲濕；全方共奏活血化瘀、利水消腫、理氣止痛之功效。骨折中期瘀血郁久生熱，選擇接骨Ⅱ號方，方中紅花、當歸、桃仁均有活血祛瘀之功效，常用治跌打損傷、瘀血作痛；赤芍、丹參、牡丹皮性寒味苦，清熱涼血、祛瘀止痛；生地黃性寒味甘，長于清熱涼血；地龍為咸寒之品，清熱通絡，常用治高熱神昏、關節(jié)痹痛、肢體麻木；土鱉蟲入肝經(jīng)，破瘀血，續(xù)筋骨，骨碎補、續(xù)斷補益肝腎，強筋健骨，續(xù)傷止痛，三者常用治筋骨折傷；甘草清熱解毒，緩急止痛；全方共奏清熱涼血、祛瘀通絡、接骨續(xù)筋之功效。后期血虛成瘀，重在強筋壯骨，選擇接骨Ⅲ號方，方中沿用接骨Ⅰ、Ⅱ號方中紅花、當歸，逐瘀血，調(diào)血脈；沿用接骨Ⅱ號方之骨碎補、續(xù)斷，與牛膝、五加皮、杜仲、桑寄生合用，補肝腎，強筋骨；伸筋草、透骨草舒筋活絡、散瘀消腫；黃芪、當歸補氣血。全方共奏養(yǎng)血活血、補益肝腎、強筋壯骨之用。三期分治，然當歸、紅花等活血祛瘀之品，貫徹治療始終。

本研究結果顯示，觀察組治療后肩關節(jié)活動度、日常生活自理能力評分顯著高于對照組(P<0.05)，而術后并發(fā)癥顯著低于對照組(P<0.05)。表明接骨Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ號方三期分治，可改善鎖骨中段骨折患者肩關節(jié)活動度，提高日常生活自理能力，降低術后并發(fā)癥，值得推廣應用。