自擬理氣方治療膿毒癥氣機(jī)阻滯型急性胃腸損傷的療效觀察

雷 澍，朱美飛，智屹惠，夏國(guó)蓮，夏婷婷，黃立權(quán)，毛詩(shī)昊，陳哲奇

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科·浙江 杭州 310006)

膿毒癥是ICU常見(jiàn)的危重癥,具有高發(fā)病率、高死亡率以及高治療費(fèi)用的“三高”特點(diǎn)。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為腹脹、便秘、反流嘔吐、胃殘留量(GRV)增多、喂養(yǎng)不耐受甚至腹內(nèi)壓增高及腸屏障功能損害。AGI導(dǎo)致的喂養(yǎng)不耐受往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良甚至免疫力下降，進(jìn)而容易繼發(fā)嚴(yán)重的感染甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終加重膿毒癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)臨床上膿毒癥急性胃腸損傷患者中醫(yī)辨證以氣機(jī)阻滯型為主，且應(yīng)用中醫(yī)中藥治療取得了一定的療效[3]。鑒于此，本文對(duì)采用自擬理氣方治療膿毒癥氣機(jī)阻滯型急性胃腸損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)單盲對(duì)照研究方法，選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月—2021年6月連續(xù)收治的膿毒癥合并中醫(yī)辨證為氣機(jī)阻滯型AGI患者。 入ICU第1天納入110例患者且按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，5 d治療觀察過(guò)程中有10例退出研究，其中2例轉(zhuǎn)院、4例轉(zhuǎn)科，4例自動(dòng)出院。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)最后實(shí)際入組100例，觀察組和對(duì)照組分別為50例和50例。兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、基礎(chǔ)疾病等入住ICU時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入住本院ICU，符合膿毒癥(參照2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且AGI為Ⅱ 級(jí)和Ⅲ 級(jí)(參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)制訂的AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5])，同時(shí)中醫(yī)證型分型診斷為氣機(jī)阻滯[6-7]；年齡滿18周歲的成人患者；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲；預(yù)計(jì)入ICU后生存時(shí)間<3 d；既往存在嚴(yán)重胃腸道疾病者，如消化道潰瘍、炎癥性腸病、消化道腫瘤等；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；孕產(chǎn)婦；入ICU 24 h后血流動(dòng)力學(xué)仍未穩(wěn)定；家屬拒絕參與者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途終止試驗(yàn)，如中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，患者或患者家屬自動(dòng)放棄治療等。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予原發(fā)疾病及積極抗感染治療、留置鼻胃管每6 h回抽胃內(nèi)容物量判斷GRV，在循環(huán)呼吸功能基本穩(wěn)定后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)并根據(jù)GRV調(diào)整EN飼入量及速度等常規(guī)治療。觀察組則加用中藥自擬理氣方：枳實(shí)15 g、厚樸15 g、黃芩12 g、木香6 g、大腹皮15 g、檳榔15 g、青皮9 g、六神曲10 g；腹脹殊甚，大便不通者，加大黃15 g(后下)、芒硝15 g(沖服)；噯氣嘔惡明顯，或伴舌苔厚膩者，加姜半夏12 g、陳皮12 g；每天1劑，濃煎100 mL，分早晚兩次，或根據(jù)腹脹情況分多次鼻飼或口服，共治療5 d(入組后第1～5日)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腹內(nèi)壓(IAP) 每6 h監(jiān)測(cè)1次IAP，采用間接測(cè)量法[8]，取其平均值為當(dāng)日IAP，記錄治療前和治療3、5 d的IAP。

2.2.2 血清二胺氧化酶(DAO)活性 于治療前和治療3、5 d采集患者外周靜脈血，用ELISA法檢測(cè)DAO活性，試劑盒購(gòu)自Sigma-aldrich公司。

2.2.3 胃腸功能衰竭評(píng)分(GIF) 按照Annika R等[9]制訂的評(píng)分方法。

2.2.4 ICU院內(nèi)獲得性肺炎(HAP-ICU) 記錄入ICU 48 h后發(fā)生或出ICU后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎患者數(shù)。

2.2.5 機(jī)械通氣(MV)時(shí)間、入住ICU時(shí)間及28 d病死率 觀察兩組患者的MV時(shí)間、入住ICU時(shí)間及28 d病死率。

2.2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄觀察組中藥治療后是否出現(xiàn)肝腎功能損害、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時(shí)段胃腸功能比較 兩組治療3 d和5 d后DAO、IAP、GIF評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組治療5 d后DAO、IAP、GIF評(píng)分及均較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)段胃腸功能指標(biāo)比較

3.2 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較 治療組患者M(jìn)V時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短、HAP-ICU發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(均P<0.05)，入住ICU時(shí)間和28 d病死率兩組間比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

3.3 觀察組中藥治療不良反應(yīng)發(fā)生情況 未見(jiàn)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

急性胃腸損傷是膿毒癥臨床常見(jiàn)合并癥，可以表現(xiàn)為惡心嘔吐、胃潴留、腹瀉、腸鳴音異常、腸道擴(kuò)張、喂養(yǎng)不耐受綜合征(Feeding Intolerance Syndrome，F(xiàn)IS)、腹腔內(nèi)高壓(Intraabdominal Hypertension，IAH)、腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)、消化道出血、下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)等，目前國(guó)內(nèi)外已有的研究均未在單純西醫(yī)治療膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷方面取得顯著的療效,但是急性胃腸損傷的救治對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后非常重要,而中醫(yī)藥可能成為突破性的措施,因此進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的方法防治膿毒癥急性胃腸損傷的研究顯得更為迫切。

筆者以往的研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)理論采用的中醫(yī)藥手段治療膿毒癥急性胃腸損傷具有一定的療效[10-11]，本文在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察自擬理氣方對(duì)膿毒癥氣機(jī)阻滯型急性胃腸損傷患者的干預(yù)效果。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有云：“脾胃者,倉(cāng)廩之官。”李東垣在脾胃論中指出：“內(nèi)傷脾胃,百病由生?！北砻髌⑽腹δ茉诩膊∞D(zhuǎn)歸中的重要作用,說(shuō)明了“得胃氣則生,無(wú)胃氣則死”的理論。根據(jù)臨床癥狀及體征,膿毒癥急性胃腸損傷中醫(yī)當(dāng)屬“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇。前期的研究,經(jīng)過(guò)辨證分析將膿毒癥急性胃腸功能損傷主要分成4個(gè)證型：氣機(jī)阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀以及脾胃虛弱[12]。ICU中的病人有其特殊性，由于長(zhǎng)期臥床、情志抑郁、飲食不能自調(diào)等原因，急性胃腸損傷往往以氣機(jī)郁滯為其基本病機(jī)，除臨床氣機(jī)阻滯證型最為常見(jiàn)外，其余各證往往均伴有氣滯之象，因此治療時(shí)，在辨證施治的前提下，強(qiáng)調(diào)行氣導(dǎo)滯，在此基礎(chǔ)上，再配合燥濕、活血、健脾，并貫穿于急性胃腸損傷治療的始終。對(duì)于氣機(jī)阻滯型患者，辨證論治時(shí)主張胃氣以通為和，以降為順，治療之要，無(wú)論虛實(shí)，皆以理氣為先。故自擬理氣導(dǎo)滯方，本方系由枳實(shí)導(dǎo)滯丸及木香檳榔丸加減化裁而來(lái)。方中枳實(shí)、厚樸行氣消積；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯；大腹皮行氣寬中，又可行水消腫；黃芩清熱燥濕；青皮疏肝理氣，且可消積化滯；六神曲消食和胃。諸藥合用，行氣導(dǎo)滯、清熱消積、疏肝理氣，可用于飲食內(nèi)停及肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的氣機(jī)阻滯而見(jiàn)脘腹脹滿，甚則脹痛，大便秘結(jié)，噯氣矢氣等癥。若大便不通，腹脹殊甚，則加用大黃、芒硝攻積泄熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，合方中枳實(shí)、厚樸即為大承氣湯，峻下熱結(jié)，取急下存陰之意，但需注意中病即止。若噯氣嘔惡明顯，或伴舌苔厚膩，則加姜半夏、陳皮和胃降逆，燥濕化痰。

本研究則將膿毒癥氣機(jī)阻滯型急性胃腸損傷(AGI)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者作為研究對(duì)象。其中的觀察指標(biāo)DAO是一種人類小腸黏膜上皮細(xì)胞胞漿中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶。正常狀態(tài)時(shí)DAO在外周血中活性穩(wěn)定，但當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重應(yīng)激或創(chuàng)傷后致腸黏膜損傷時(shí)，血清DAO水平明顯升高[13]；因此在本研究采用血清DAO水平來(lái)反映膿毒癥AGI患者腸黏膜屏障的完整性和損傷程度。IAP升高常常是急性胃腸損傷的嚴(yán)重結(jié)果和臨床表現(xiàn)，GIF評(píng)分是客觀反映胃腸整體功能的指標(biāo)。由于胃腸功能比較復(fù)雜，故本研究采用DAO、IAP、GIF評(píng)分等多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估胃腸功能變化。本研究結(jié)果表明，在采取針對(duì)膿毒癥的常規(guī)治療后，多數(shù)患者的胃腸功能都能有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為DAO、IAP、GIF評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)在兩組治療3 d和5 d時(shí)都比治療前有明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明膿毒癥規(guī)范的常規(guī)治療非常重要。在本研究中，入組第3天治療組與對(duì)照組對(duì)比，IAP、DAO及GIF評(píng)分的差異尚不顯著，但第5天觀察組與對(duì)照組對(duì)比，IAP、DAO及GIF均顯著降低；可能是由于早期中藥尚未完全起效；而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，中醫(yī)辨證治療的作用逐漸顯現(xiàn)，患者的腸黏膜通透性降低，胃腸動(dòng)力得以改善，腹內(nèi)壓降低，胃腸功能障礙得到糾正。本研究還顯示，隨著觀察組胃腸動(dòng)力、腸屏障功能的改善，其HAP發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，MV時(shí)間明顯縮短；提示膿毒癥氣機(jī)阻滯型急性胃腸損傷患者中藥改善胃腸功能后不但能減低HAP-ICU發(fā)生，還可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和降低腹腔壓力，從而有助于早日脫機(jī)成功。

綜上所述，自擬理氣方治療能有效地改善膿毒癥氣機(jī)阻滯型AGIⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者的胃腸動(dòng)力和腸屏障功能，且能進(jìn)一步減少HAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)入住ICU時(shí)間和28 d死亡率影響不顯著。但由于本研究納入對(duì)象老年人偏多，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，樣本量偏小，可能使臨床研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，以后應(yīng)進(jìn)行更大樣本量的研究，制訂中遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行更進(jìn)一步的作用機(jī)制的相關(guān)研究。