多種教學(xué)方法在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心電圖教學(xué)中的應(yīng)用

于泳芬 于 蕾 劉環(huán)頡

威海市中醫(yī)院電生理科，山東威海 264200

心電圖檢查在心血管疾病診斷方面發(fā)揮了重要作用，因具有無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用已有110 多年。心電圖采集及分析是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）必須掌握的臨床技能，住院醫(yī)師培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必經(jīng)途徑。山東省威海市中醫(yī)院2017 年作為中醫(yī)住培基地，根據(jù)國家《中醫(yī)住培實(shí)施辦法（試行）》等文件要求，制定中醫(yī)住培標(biāo)準(zhǔn)（試行）。電生理科承擔(dān)心電圖教學(xué)的培訓(xùn)、考核工作，住培醫(yī)師需在心電圖室輪轉(zhuǎn)1 個月，接受心電圖理論學(xué)習(xí)及實(shí)踐。電生理科帶教教師探討了多種教學(xué)方法，在帶教過程中靈活應(yīng)用，提高了住培醫(yī)師的心電圖閱圖及分析能力，帶教效果明顯提升，現(xiàn)報道如下。

1 入科宣教

住培醫(yī)師入科需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，宣教內(nèi)容涉及科室規(guī)章制度、服務(wù)及禮儀規(guī)范、心電圖機(jī)操作規(guī)范及納龍心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作（簡稱納龍系統(tǒng)）相關(guān)知識等。

2 培訓(xùn)內(nèi)容及方法

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容

住培大綱要求醫(yī)師掌握心電圖采集技能、常見心電圖診斷（心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫動等），熟悉動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓技術(shù)，書寫正常報告10 份、異常報告20 份。電生理科對帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教方法，教師按大綱要求制作課件。課件內(nèi)容包括心電圖的基礎(chǔ)知識、心電圖分析及內(nèi)容、房室肥大、心律失常、心肌梗死的心電圖改變、分期及定位等。課件依知識點(diǎn)再細(xì)分講解，每周有一節(jié)大講課，每天有小講課，根據(jù)難易程度劃分低、中、高階，先易后難，用于不同階段的實(shí)踐教學(xué)。

2.2 培訓(xùn)方法

2.2.1 一對一教學(xué)法 科室每天安排一名資深教師（主治醫(yī)師以上職稱）帶教，按標(biāo)準(zhǔn)流程給予住培醫(yī)師示范心電圖采集，采用“簡化五步讀圖法”分析心電圖，在實(shí)踐中提高醫(yī)師心電圖閱圖分析能力。教師講授異常心電圖時抓住特征點(diǎn)進(jìn)行分析并形象描述。針對心房纖顫與心房撲動，采取對比記憶、尋找相同點(diǎn)及不同點(diǎn)鑒別；針對房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、心房纖顫等用“夫妻關(guān)系”比喻：如妻子（P 波）、丈夫（QRS 波群）；一度房室傳導(dǎo)阻滯：丈夫天天加班晚回家（P-R 間期≥0.21s）；二度房室傳導(dǎo)阻滯：丈夫加班有時不回家（P 波后QRS 波群脫落）；三度房室傳導(dǎo)阻滯：夫妻反目不同步。房性期前收縮：P 波不同，QRS 波群相同；室性期前收縮：P 波相同，QRS 波群不同；心房纖顫：P 波互不相同，QRS 波群相同；心室纖顫：“妻子跑路，丈夫瘋了”。以上生動形象的比喻寓教于樂，活躍了教學(xué)氣氛，提高了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。電軸偏移用左右手方向代表Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS 波群方向，兩手均向上提示電軸無偏移，左手向上、右手向下提示電軸左偏，左手向下、右手向上提示電軸右偏，采用左右手方向估測電軸偏移一目了然，方便記憶、鑒別。

2.2.2 大數(shù)據(jù)下的多媒體教學(xué)法 教師制作的課件圖文并茂易于理解，有利于鞏固心電圖基礎(chǔ)知識，強(qiáng)化醫(yī)師記憶概念、數(shù)據(jù)。納龍系統(tǒng)為心電圖教學(xué)提供了資源優(yōu)勢，收藏夾可添加典型圖例做教學(xué)圖片，其強(qiáng)大的搜索、儲存及與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫對接等功能將臨床資料與心電資源整合，方便了解患者情況，醫(yī)師可隨時調(diào)閱既往心電圖并同屏對比，使醫(yī)師學(xué)習(xí)心電圖從死記硬背過渡到能理解。醫(yī)師根據(jù)診斷等條件搜索典型圖例，教師帶領(lǐng)醫(yī)師逐份閱圖、啟發(fā)醫(yī)師的發(fā)散性思維，透過臨床疾病理解心電圖。心電向量圖能直觀解釋室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心梗情況，讓心電圖學(xué)習(xí)變得通俗易懂。醫(yī)師通過學(xué)習(xí)規(guī)范報告書寫，提高了心電圖讀圖能力、解決臨床問題的能力。

2.2.3 CBL 教學(xué)法（case based learning，CBL）以臨床病例為基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)掌握的理論知識，主動發(fā)現(xiàn)問題，通過討論→分析→解決問題，培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力和實(shí)踐能力，滿足住培教學(xué)的需要。如醫(yī)師在給某位心肌梗死患者采圖時發(fā)現(xiàn)ST 段抬高、T 波高聳、出現(xiàn)Q 波等，帶教教師需再次核對患者信息及臨床癥狀，讓患者臥床，立刻聯(lián)系臨床開單醫(yī)師，快速完成報告并報告心電圖危急值、做好登記，聯(lián)系醫(yī)師推輪椅或床，轉(zhuǎn)移患者至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。教師結(jié)合該病例發(fā)病前后的心電圖表現(xiàn)、臨床資料、心肌酶等進(jìn)行診斷與鑒別診斷?？傊珻BL 教學(xué)法鍛煉了醫(yī)師的臨床思維、綜合分析能力。心律失常是教學(xué)的難點(diǎn)，CBL 教學(xué)法讓醫(yī)師直觀心律失常的復(fù)雜性、多樣性，帶教教師引導(dǎo)醫(yī)師串聯(lián)基礎(chǔ)與臨床知識，結(jié)合梯形圖由淺入深剖析，引導(dǎo)醫(yī)師掌握心電圖的分析方法、要領(lǐng)。

2.2.4 PBL 教學(xué)法（problem based learning，PBL）PBL 教學(xué)法的核心是啟發(fā)式教學(xué)，圍繞問題，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，PBL 教學(xué)法是目前國際醫(yī)學(xué)教學(xué)的熱點(diǎn)。教師在帶教時以住培醫(yī)師為主，閱圖分析診斷、評述心電圖特征，其他醫(yī)師補(bǔ)充；教師再指導(dǎo)閱圖→分析→展開討論→診斷，梳理、探討分析過程中的注意事項(xiàng)及技巧，引導(dǎo)醫(yī)師寫出正確診斷；教師分析住培醫(yī)師診斷出現(xiàn)偏差的原因，列出鑒別診斷，通過學(xué)習(xí)提升醫(yī)師思考能力。經(jīng)反復(fù)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，加深對心電圖知識點(diǎn)特征的記憶，醫(yī)師閱圖能力大大提高。

3 效果評價與體會

3.1 效果評價

醫(yī)務(wù)科制定詳細(xì)的考核表（包括出勤、日常工作、出科作業(yè)及考試等），每月由輪轉(zhuǎn)科室填寫，閉卷理論試題1 份（40 分），閱圖題1 份（60 分，每圖10 分，扣分點(diǎn)為數(shù)據(jù)測量2分、特征描述4 分、診斷4 分），兩份試卷匯總考評知識點(diǎn)掌握情況?？荚u結(jié)果是：住培醫(yī)師100%滿意多種教學(xué)方法并用，醫(yī)師由入科時的惘然到學(xué)會、掌握常見心電圖的判讀。分析試卷失分原因：心梗損傷時，忽視ST 段下移改變占40%；閱圖：心律失常漏次要診斷占20%；對疑難心電圖感到無從下手者占30%。

3.2 體會

通過“一對一”教學(xué)，教師可及時發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)心電圖過程中出現(xiàn)的問題，帶教教師的講授與點(diǎn)撥可以加深住培醫(yī)師的理解、記憶，也影響醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，有利于提高醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；多媒體教學(xué)直觀、化繁為易，拓展了心電圖教學(xué)的廣度及深度；CBL 教學(xué)法將理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，提高醫(yī)師分析和解決問題的能力；PBL 教學(xué)法能激發(fā)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、引導(dǎo)主動學(xué)習(xí)，其優(yōu)勢是提高了學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)了臨床思維能力；夯實(shí)了臨床操作技能；培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)精神、臨床綜合素養(yǎng)等，有效鞏固了知識的穩(wěn)定性。醫(yī)師入科1 周后均能迅速適應(yīng)，逐漸熟悉、掌握，輪轉(zhuǎn)結(jié)束，醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、分析閱圖能力都穩(wěn)步提升。

4 總結(jié)

心電圖是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涵蓋知識點(diǎn)多，跨越基礎(chǔ)和臨床，數(shù)據(jù)量大、知識抽象、復(fù)雜多變，中醫(yī)住院醫(yī)師的西醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱等，這些均是心電圖教學(xué)存在的問題，如何在1 個月內(nèi)讓住培醫(yī)師學(xué)好心電圖是住培心電圖教學(xué)的難點(diǎn)。

閱圖分析是住培醫(yī)師必須掌握的實(shí)踐能力，是將理論轉(zhuǎn)化為診斷技能的關(guān)鍵，大量閱圖是提高能力的必要過程，這是學(xué)習(xí)心電圖繞不開的途徑。將CBL、PBL 等多種教學(xué)法貫穿心電圖教學(xué)中，使枯燥的知識變得具體、易記憶，心電圖學(xué)以致用是每個住培醫(yī)師要達(dá)到的目的，要求帶教教師“授人以魚不如授人以漁”。

住培醫(yī)師心電圖教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)，任重而道遠(yuǎn)；帶教效果與教師臨床基礎(chǔ)知識水平、對學(xué)生的嚴(yán)格程度及學(xué)生有無心電圖方面基礎(chǔ)等有關(guān)。在今后的教學(xué)工作中，科室要規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理，提高帶教教師專業(yè)素質(zhì)，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，強(qiáng)基礎(chǔ)、重實(shí)踐，注重知識點(diǎn)歸納，加強(qiáng)培養(yǎng)住培醫(yī)師獨(dú)立思考及閱圖能力。培養(yǎng)高素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才需要醫(yī)師、帶教科室教師及醫(yī)院多方面共同努力，不斷探索、完善教學(xué)方法。