急診腸鏡治療大腸息肉切除術后遲發(fā)性出血的療效評價

錢瑾 李國棟 李為民 王仲略 應蘇回

杭州師范大學附屬醫(yī)院消化科，浙江杭州 310015

結直腸癌是全球第3 大常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第2 大原因，5 年生存率在疾病早期為90%，而在疾病晚期只有14%，且發(fā)病率和病死率還在逐年增加，嚴重影響患者的生命健康。大腸息肉尤其是腺瘤性息肉被認為是結直腸最常見的癌前病變，其發(fā)生率隨著年齡增加而增高，因此，發(fā)現大腸息肉應盡早治療，以防其發(fā)展為癌。近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，經內鏡下切除已成為治療大腸息肉的首選治療方法，但仍會發(fā)生一些并發(fā)癥，如出血、穿孔等，以出血最為常見，尤其是術后遲發(fā)性出血，若處理不恰當，可造成嚴重后果。本研究通過觀察大腸息肉內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）術后嚴重遲發(fā)性出血患者的急診腸鏡下止血效果并進行文獻復習，為臨床治療遲發(fā)性出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2022 年3 月于杭州師范大學附屬醫(yī)院內鏡中心行EMR 治療大腸息肉并發(fā)生術后遲發(fā)性出血的15 例患者為研究對象?；颊逧MR術后發(fā)生遲發(fā)性出血，經藥物保守治療后仍有活動性出血，均給予急診腸鏡下止血治療。納入患者均為男性，年齡34～72 歲，平均（53±11）歲；合并高血壓2 例，鎖骨下動脈夾層1 例，合并冠心病且長期口服阿司匹林和氯吡格雷1 例。本研究經杭州師范大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準后實施[倫理審批號：2022（E2）–KS–067]。

1.2 方法

1.2.1 器械 電子結腸鏡（奧林巴斯貿易有限公司）、金屬鈦夾及推送器（南微醫(yī)學科技有限公司）。

1.2.2 急診腸鏡操作方法 電子結腸鏡從肛門進鏡，找到出血部位后，予0.9%氯化鈉溶液反復沖洗出血病灶，經腸鏡活檢孔道置入金屬鈦夾推送器，調整鈦夾角度對準病灶輕輕按壓，釋放鈦夾，將出血部位或裸露血管夾閉。在原鈦夾部位出血者，于周邊增加鈦夾加固止血，鈦夾使用個數根據止血效果及病變范圍而定。再次于0.9%氯化鈉溶液沖洗，觀察5～10min 確認無出血后退鏡。該操作均由經驗豐富的內鏡醫(yī)生完成，檢查前所有患者均簽署知情同意書后再行腸鏡治療。

1.2.3 術后處理 患者經內鏡下止血治療后，囑臥床休息，監(jiān)測心率、血壓等生命體征，常規(guī)禁食24h、補液等治療，關注患者黑便或便血的情況。

1.3 出血的判定標準

1.3.1 遲發(fā)性出血的判定標準 內鏡切除大腸息肉手術結束后數小時至30d 內發(fā)生的消化道出血，且滿足以下兩條及兩條以上：①患者出現黑便、便血或頭暈癥狀；②血紅蛋白下降2g/dl 以上；③血壓降低20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或脈搏頻率增加基線的20%以上，再次進行腸鏡檢查時見腸道出血。

1.3.2 再出血的判定標準 在最初結腸鏡成功止血后發(fā)生的復發(fā)性結直腸出血，且需要再次干預。滿足以下兩條及兩條以上：①黑便或便血次數較前明顯增加；②治療后癥狀無改善，或改善后再次加重；③血紅蛋白進行性降低；④內鏡檢查提示再出血。

1.3.3 止血效果評價 止血效果判定標準：即刻止血為內鏡下見出血停止，觀察5～10min 未見再出血表現，癥狀較前改善，生命體征穩(wěn)定。有效止血為術后24h～7d 內未觀察到再出血表現，且患者生命體征穩(wěn)定。徹底止血為內鏡治療后7～30d 內無再出血情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 出血部位

15 例患者均行急診腸鏡止血，1 例患者內鏡下僅見大量暗紅色血液及血凝塊，未見活動性出血，其余14 例患者共發(fā)現18 處息肉切除術后創(chuàng)面或裸露血管出血。出血部位分別為右半結腸6 處，橫結腸7 處，左半結腸5 處。

2.2 術后發(fā)生遲發(fā)性出血的息肉直徑

18 處發(fā)生遲發(fā)性出血的息肉中，直徑10mm 的7處（38.9%），直徑≥10mm且<20mm的7處（38.9%），直徑≥20mm 的4 處（22.2%）。其中直徑≥10mm 的共11 處（61.1%）。

2.3 息肉病理類型

18 處發(fā)生出血息肉的病理類型分別為：管狀絨毛狀腺瘤5 處（27.8%），其中1 處合并局部腺上皮高級別上皮內瘤變，管狀腺瘤10 處（55.6%），絨毛狀腺瘤1 處（5.6%），增生性息肉2 處（11.1%），前3 種息肉屬于腺瘤性息肉，共16 處，占88.9%。

2.4 術后遲發(fā)性出血的發(fā)生時間

15 例患者中，24h 內發(fā)生遲發(fā)性出血4 例，最短發(fā)生時間為術后6h。其余患者于術后24h 發(fā)生遲發(fā)性出血，多發(fā)生在術后1～4d。

2.5 急診腸鏡治療評價

1 例患者行腸鏡下見全結腸腸腔內大量暗紅色血液及血凝塊，沖洗后未見活動性出血，分別在病灶處鈦夾邊緣增加鈦夾夾閉創(chuàng)面后觀察無活動性出血后退鏡，該患者術后拒絕住院觀察，予門診隨訪。14 例患者均發(fā)現活動性出血，出血原因多為息肉切除術后創(chuàng)面邊緣滲血或見裸露血管出血，大部分鈦夾仍在位，均于出血病灶處或鈦夾邊緣增加鈦夾進行加固止血。所有患者均成功止血，即刻止血率100%。14 例患者術后住院觀察，24h～7d 均無再出血表現，達到有效止血，有效止血率93.3%。1 例患者首次腸鏡下止血后2d 再次發(fā)生活動性出血，再出血率為6.7%，再次行急診腸鏡時發(fā)現為另一息肉切除創(chuàng)面滲血，鈦夾夾閉創(chuàng)面后止血。術后觀察24h后至7d 無再出血表現，達到有效止血?；颊叽蟊銤撗D陰，確認無再出血者予出院。術后繼續(xù)隨訪至30d，所有患者均未發(fā)生再次出血及并發(fā)癥，徹底止血率為100%。

3 討論

美國癌癥協會指南指出，存在3 個以上的腺瘤、高級別上皮內瘤變或具有絨毛特征的，或息肉直徑1cm 以上的患者更容易進展為結直腸癌。因此，早期切除大腸息肉尤其是高危腺瘤可降低大腸癌的發(fā)生率和病死率。經內鏡切除大腸息肉已成為目前最常用的治療方法，主要的手術方式包括EMR 和內鏡黏膜下剝離術等。與傳統手術方式相比，內鏡下微創(chuàng)手術安全性高，操作簡便，創(chuàng)傷小，不僅患者的住院費用低，而且大大縮短住院時間。但治療過程中也會出現并發(fā)癥，如出血、穿孔、電凝綜合征等，其中以出血最為常見，包括術中即刻出血和術后遲發(fā)性出血。即刻出血通常在息肉切除后立即發(fā)生，大多數可在內鏡手術過程中立即進行內鏡下止血，很少造成嚴重后果。遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.3%～6.1%，通常在手術結束后數小時至30d 內發(fā)生，部分患者出血較為嚴重，若早期未識別或處理不及時，可造成嚴重后果。

一項回顧性的隊列研究對3788 例患者的5981次息肉切除術進行了評估，發(fā)現息肉直徑>10mm、息肉位于右半結腸、尤其是有蒂型和亞蒂型的息肉及內鏡醫(yī)生的經驗均是發(fā)生遲發(fā)性出血的潛在危險因素。王嘉琪等對825 例大腸息肉患者的基本信息和息肉特征進行了多因素回歸分析，結果發(fā)現有高血壓病史、術中出血和息肉直徑≥10mm 等因素與遲發(fā)性出血密切相關。另一項前瞻性研究結果顯示，合并心血管疾病、高血壓、息肉直徑>10mm 和息肉位于右半結腸被認為是遲發(fā)性出血的重要危險因素。Okugawa等發(fā)現使用抗血栓藥物也是發(fā)生遲發(fā)性出血的危險因素之一，正在服用抗血栓藥物的患者更容易發(fā)生即刻出血和遲發(fā)性出血。潘宜久等對近10 年的國內外數據進行了Meta 分析，指出男性、高血壓、糖尿病、息肉直徑>10mm、腺瘤性息肉均為影響結直腸遲發(fā)性出血的主要危險因素。本研究對結直腸息肉EMR 術后發(fā)生遲發(fā)性出血的15 例患者的臨床資料進行分析，發(fā)現所有患者均為男性，2 例合并高血壓病，1 例合并冠心病且長期口服抗血小板藥物，息肉直徑≥10mm 的患者占61.1%，腺瘤性息肉占88.9%，與文獻報道基本相符，但本研究患者的出血部位無明顯特異性。本研究中有1 例患者止血后再次出血，該患者長期口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板治療，雖術前已停藥6d，但仍發(fā)生較為嚴重的遲發(fā)性出血，考慮可能與該患者合并冠心病長期口服多種抗血小板藥且息肉≥10mm 并位于升結腸等多個高危因素有關。因此，早期識別危險因素，提前采取恰當措施進行預防，可減少術后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

對于遲發(fā)性出血患者的治療，如少量出血，可不干預，經禁食、補液及使用止血藥物等保守治療后出血可停止，部分患者出血較嚴重，經保守治療無效的，應積極行急診腸鏡尋找出血部位及出血原因，并進行內鏡下止血治療。內鏡下止血的方法很多，包括黏膜下注射腎上腺素、電凝止血、金屬鈦夾止血等。黏膜下注射腎上腺素短期內可取得較好的效果，但遠期效果不佳，可能會發(fā)生再出血。電凝止血產生的熱傳導容易造成腸黏膜損傷，急診止血時病灶處大多數仍有鈦夾殘留，故操作難度較大，嚴重時可發(fā)生穿孔。金屬鈦夾可通過牢固鉗夾組織，阻斷動靜脈血流，達到止血效果，是目前常用的預防和治療出血方法，但也存在鈦夾脫落或移位、或沒有將血管完全閉合等因素而發(fā)生再出血。因此使用鈦夾止血與操作者的經驗、鈦夾鉗夾的位置、牢固程度及是否將出血血管完全機械性閉合等有關。一項Meta 分析顯示，內鏡下切除≥10mm 的大腸息肉后，預防性使用鈦夾在一定程度上可降低術后遲發(fā)性出血的風險，但對術后發(fā)生遲發(fā)性出血的患者是否有較好的治療效果，并未提到。Guo等研究顯示，對于結直腸小息肉（≤10mm）術后發(fā)生遲發(fā)性出血的患者，使用至少2 個以上的鈦夾進行止血更安全。本研究中操作者均采用鈦夾止血，在出血病灶處或在原鈦夾邊緣增加鈦夾，將出血部位或裸露血管完全夾閉，從而達到較好的止血效果。

綜上所述，息肉≥10mm 的腺瘤性息肉術后更容易發(fā)生遲發(fā)性出血，多發(fā)生在術后4d 內，術后需密切關注。發(fā)生遲發(fā)性出血的患者保守治療不能緩解時，急診腸鏡止血是最及時、最有效的方法，在止血過程中應用金屬鈦夾或再增加鈦夾個數進行止血可達到滿意效果。