抻筋指推法配合溫針治療粘連期肩周炎的臨床研究

張洪坤，李丹妮，蔡燁謙，李同軍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(Scapulohumeral Periarthritis)是推拿科就診患者最為常見的一種病癥，肩周炎的臨床癥狀有肩部周圍組織疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙兩大主癥[1]，其病理變化是局部軟組織無(wú)菌性炎癥滲出及滲出的炎癥刺激引起的局部組織內(nèi)外廣泛粘連。根據(jù)其病理變化肩關(guān)節(jié)周圍炎病程可在臨床體現(xiàn)為3個(gè)階段：第1個(gè)階段是肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重的急性疼痛期，第2個(gè)階段是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的粘連凍結(jié)期，最后一個(gè)階段是恢復(fù)期，這個(gè)階段肩部疼痛減輕明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸好轉(zhuǎn)[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)伏案工作者增多，腦力工作者全天應(yīng)用電腦手機(jī)，許多人需要保持其上臂輕度外展、內(nèi)旋的動(dòng)作形態(tài)，長(zhǎng)年累月地勞損肩關(guān)節(jié)，又不注意保健鍛煉及保暖，故肩周炎發(fā)病率近年來(lái)急劇上升[3]，并且發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化。肩周炎引起的肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙約占肩部疾患的42%，總發(fā)病率為2%～5%，50歲左右為好發(fā)年齡，患者中年居多，因初期輕癥而不重視的肩痛患者中，大約有20%～50%的比例可能轉(zhuǎn)化成慢性肩痛，甚至成為長(zhǎng)期的持續(xù)性疼痛[4]，嚴(yán)重影響了患者的睡眠及生活質(zhì)量。目前治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的方法有口服緩解疼痛類藥物、局部痛點(diǎn)封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[5]。但各種療法均有一定弊端與局限性，非甾體類止痛藥物雖然能夠有效緩解疼痛，卻不能消除局部炎癥，疼痛容易反復(fù)發(fā)作，并且對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善不佳；經(jīng)臂叢神經(jīng)下麻醉手術(shù)可被動(dòng)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但手術(shù)過(guò)程中肩關(guān)節(jié)局部因?yàn)檎尺B被強(qiáng)行拉開，手術(shù)后不可避免地容易出現(xiàn)新的滲出及炎癥，復(fù)現(xiàn)疼痛，臨床療效不理想。推拿手法是公認(rèn)的治療肩周炎的有效治療手段，特別是對(duì)減輕炎癥刺激、緩解肌肉痙攣、攣縮和改善肩關(guān)節(jié)功能等方面，有著痛苦小且綠色無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，推拿手法治療肩周炎越來(lái)越得到患者的推崇。

肩周炎屬于中醫(yī)“肩痹”范疇[6]，又名“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”等，中醫(yī)認(rèn)為肩痹的病機(jī)責(zé)之肝腎精虧[7]、氣血不足[8]、經(jīng)脈失養(yǎng)和寒凝氣滯等[9]。肩周炎患者多年老體衰、氣虛血虧、肝腎精元不足和肩部筋脈失于溫養(yǎng)，遇到風(fēng)寒濕邪等誘因侵襲，故發(fā)為肩痛，痛甚者肩痛難忍、徹夜難眠。寒凝則主收引，致使肩部筋脈拘攣，不通則痛，肩部關(guān)節(jié)屈伸不能，形成粘連期凍結(jié)肩。肩關(guān)節(jié)周圍炎常見辨證分型有風(fēng)寒阻絡(luò)、氣血虧虛、血瘀阻絡(luò)與寒濕凝滯，根據(jù)癥狀、舌脈四診確定分型。疼痛劇烈且起病急者，應(yīng)以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為治療原則，疼痛緩和綿延不愈者，應(yīng)以補(bǔ)益氣血、溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò)為治療原則。中醫(yī)對(duì)肩凝癥的治療有針灸推拿[10]、中藥內(nèi)服外敷、針刀與物理療法等，這些中醫(yī)療法具有費(fèi)用低、副作用及不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)粘連期肩周炎療效令患者滿意。研究發(fā)現(xiàn)兩種或兩種以上方法相結(jié)合應(yīng)用療效更好且安全性更高[11]。本研究觀察抻筋指推法配合溫針灸治療粘連期肩周炎的臨床療效，旨在探索發(fā)揮最佳優(yōu)勢(shì)的治療方法，為臨床提供新思路與治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿一科門診及住院患者，均為粘連期肩周炎患者。時(shí)間范圍：2020年9月—2021年9月。采用亂數(shù)表法隨機(jī)按1:1原則分配患者，共分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各40例，共80例。觀察組男性18例，女性22例；年齡45～65(50.35±1.75)歲；病程2～6(3.08±1.46)月。對(duì)照組男性19例，女性21例；年齡45～64(49.91±3.08)歲；病程1～6(3.02±0.16)月。觀察組與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2013版《骨科診療常規(guī)》。肩周炎粘連期：本期約3～6個(gè)月，患者肩部疼痛逐漸緩解，但因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、廣泛粘連，其臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肩外展及前屈活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)“扛肩”體征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致；②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)??；③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后和外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①粘連期肩周炎患者并符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～6個(gè)月；③年齡45～65歲，性別不限；④能按療程堅(jiān)持完成治療，入組前簽署知情同意書，審查符合倫理委員會(huì)要求；⑤未接受其他治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②其他疾病導(dǎo)致肩痛者：兼有心腦血管、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病等;③經(jīng)影像學(xué)檢查確診肩袖損傷、肩部韌帶損傷及重度骨質(zhì)疏松者；④孕婦或者哺乳期者;⑤依從性差者。

1.5 病例剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療同時(shí)加用其他治法影響觀察指標(biāo)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；③自動(dòng)退出或隨訪丟失者。

1.6 治療方案

1.6.2 觀察組 采用抻筋指推法配合溫針治療。①在患者肩部找尋炎癥粘連處及壓痛點(diǎn)，病變部位可以是肩前，也可以是肩后部，或是腋窩下粘連，以痛為腧，尋找手法操作點(diǎn)穴。②醫(yī)者一手持患側(cè)上肢逐漸對(duì)抗拉伸，拉伸過(guò)程中張弛有度，以使患者適應(yīng)性放松，從而達(dá)到病變區(qū)域客觀性拉伸到最大限度，以患者耐受為度，操作要點(diǎn)是切忌快速大力牽拉而導(dǎo)致患者緊張，避免患者產(chǎn)生肩部保護(hù)性收縮。另一手在病變處行抻筋指推手法，以痛點(diǎn)為主要操作點(diǎn)。③肩部外展受限(上舉受限)：以肩髃穴、肩髎穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在崗上肌附著點(diǎn)以及三角肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。肩部?jī)?nèi)收受限(搭肩受限)：以肩貞穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在肱二頭肌短頭腱以及喙肱肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。肩部后伸受限(背手受限)：以肩前穴為主要操作點(diǎn)，同時(shí)在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱以及大圓肌附著點(diǎn)行一指禪推拿并適當(dāng)向疼痛放射明顯區(qū)域延伸。④每部位操作約5 min左右將上肢緩慢收回并輔以揉拿等輕柔放松1～3 min。囑患者放松后再次進(jìn)行共3次上述操作，總時(shí)間約20 min。⑤針灸取肩三針穴(肩髃穴、肩髎穴和肩貞穴)、肩周阿是穴、臂臑穴和曲池穴等，同時(shí)辨證論治，分型選穴加減。選用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm，進(jìn)針得氣后每根針柄加1 cm高度的艾炷，從艾炷底部點(diǎn)燃，待艾炷燃盡后小心取下，并出針。1次/d，每15 d為1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡(jiǎn)化Mc Gill疼痛量表 Mc Gill評(píng)分的分值越大表示疼痛越劇烈[12]。

1.7.2 采用Melle評(píng)分描記肩關(guān)節(jié)功能 Melle評(píng)分是5個(gè)基本肩部動(dòng)作的量化評(píng)價(jià)，滿分共15分。分?jǐn)?shù)越低代表肩關(guān)節(jié)功能越好[13]。

1.7.3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分 Constant-Murley從疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和日常生活4個(gè)方面評(píng)分，滿分共100分，評(píng)分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好[14]。

1.7.4 血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)含量 在治療前后采集患者空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-12、IL-10和TGF-β含量[15]。

1.8 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù);顯效：疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善;無(wú)效：癥狀和體征均無(wú)改善?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

由表1結(jié)果表明，兩組患者治療前后的總有效率有明顯差異，觀察組患者的總有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的85%(χ2=3.21，P<0.05)，說(shuō)明觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的Mc Gill、Melle及Constant-Murley評(píng)分比較

由表2結(jié)果表明，兩組患者治療前Mc Gill、Melle及Constant-Murley評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Mc Gill、Melle評(píng)分均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組；治療后兩組Constant-Murley評(píng)分均明顯增高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀察組在改善患者疼痛度方面及肩關(guān)節(jié)功能方面的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后Mc Gill、Melle及Constant-Murley評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后IL-6、IL-12水平變化

由表3結(jié)果表明，治療前兩組患者血清炎癥因子表達(dá)IL-6、IL-12水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-6、IL-12水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)說(shuō)明觀察組通過(guò)治療抑制了促炎癥因子IL-6、IL-12表達(dá)，觀察組在減輕肩關(guān)節(jié)炎癥刺激方面療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后IL-6、IL-12變化

2.4 兩組患者治療前后IL-10、TGF-β水平變化

由表4結(jié)果表明，治療前兩組患者血清炎癥因子表達(dá)IL-10、TGF-β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-10、TGF-β水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組通過(guò)治療促進(jìn)了抗炎癥因子IL-10、TGF-β表達(dá)，觀察組在減輕肩關(guān)節(jié)炎癥刺激方面療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組患者治療前后的IL-10、TGF-β變化

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎是一種平均病程約2年左右，并且可自行緩解的自限性疾病[16]。但肩周炎患者經(jīng)歷肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重期及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的粘連凍結(jié)期，發(fā)病過(guò)程十分痛苦，因此選用有效治療方法縮短療程十分重要。推拿作為臨床診療肩周炎的重要保守治療手段，也越來(lái)越被重視，抻筋指推法手法是在一指禪推法及牽拉法兩種推拿手法聯(lián)合運(yùn)用的基礎(chǔ)上,獨(dú)創(chuàng)的一種復(fù)合手法。一指禪推法、牽拉法都是中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿方法，一指禪推法由清朝河南推拿名家李鑒臣創(chuàng)立，將意氣集定于拇指，手法柔和深透，操作于經(jīng)絡(luò)穴位上，起到行氣活血、消瘀等功效。牽拉法是使肌肉或者神經(jīng)根受牽拉的方法，肩部肌肉牽拉法可松解肩關(guān)節(jié)肌肉群，牽拉臂叢神經(jīng)可有效地緩解肩部疼痛，牽拉法力度適中，徐徐圖之，不可暴力。牽拉矯正手法是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及人體解剖學(xué)理論，利用持續(xù)的作用力、反作用力來(lái)緩解肌肉及其軟組織的回縮和痙攣等，利用適度手法調(diào)解附著關(guān)節(jié)肌群各方向力的平衡，達(dá)到解除病痛、治療疾病的目的。

抻筋指推法取牽拉法及一指禪推法的優(yōu)點(diǎn)并加以擴(kuò)展，在手法操作中有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其特色之處在于可以迅速有效的找到患者粘連處及壓痛點(diǎn)，在拉伸過(guò)程中最大限度著力于病變部位，同時(shí)指推法以痛為腧，準(zhǔn)確作用于疼痛及活動(dòng)受限的肌肉，往往治療1次即可見效。比如當(dāng)患者肩部上舉受限時(shí)，以肩髃穴、肩髎穴為主并在崗上肌附著點(diǎn)、三角肌附著點(diǎn)行一指禪推拿手法，通過(guò)1～3次的有效治療，能使患者肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)更加通暢，同時(shí)局部產(chǎn)生的炎性致痛物質(zhì)及水腫可更有效地消除吸收，從而有效地松弛肩關(guān)節(jié)局部肌肉軟組織，解除肌肉痙攣狀態(tài)，局部組織舒緩和解，改善了肩周炎患者不同程度的不適疼痛感[17]。抻筋指推法既作用于疼痛部位，減緩疼痛，又作用于病變組織，減輕甚至消除局部組織的炎癥刺激，抻筋指推法的治療理論簡(jiǎn)單、操作明確，臨床可以廣泛使用。除了肩周炎患者外，還可用于因其他疾病如中風(fēng)病等導(dǎo)致肩部疼痛的人群，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。運(yùn)用抻筋指推法操作能加快患者肩關(guān)節(jié)局部血液運(yùn)行，組織液流動(dòng)，有效地促進(jìn)無(wú)菌性炎癥吸收，減輕肩周局部疼痛刺激，緩解組織內(nèi)外粘連狀態(tài)，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[18]。在中醫(yī)學(xué)中，粘連期肩周炎主要累及“筋”，肝腎虧虛后風(fēng)寒濕痹之邪留于肩部，筋脈拘急攣縮，故不能活動(dòng)。

溫針灸是針?lè)ê途姆ㄏ嘟Y(jié)合的治療手段，其效應(yīng)不是單一的，而是協(xié)同針和灸雙重作用，外以實(shí)表御邪，內(nèi)可濡養(yǎng)筋骨，鎮(zhèn)痛作用效果優(yōu)于單一形式[19]。《靈樞·官能》有言：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，溫針能發(fā)揮溫通經(jīng)脈、舒筋活絡(luò)、祛除寒濕和活血化瘀的作用，適用于風(fēng)寒阻絡(luò)及寒濕凝滯之肩痹癥，尤其是經(jīng)過(guò)抻筋指推法放松后，能更有效地解除肩部肌肉組織痙攣和粘連。艾灸產(chǎn)生以遠(yuǎn)紅外光譜為主的輻射能，機(jī)體淺表部位吸收這種熱輻射，并傳導(dǎo)擴(kuò)散熱量，改善深層組織代謝平衡，加快肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，提高機(jī)體疼痛閾值[20]。在抻筋指推法操作后通過(guò)循經(jīng)辨證取穴，采用溫針灸的治療方法，能更迅速地緩解患者肩部粘連情況，疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，止疼效果顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為粘連期肩周炎是無(wú)菌性炎癥最嚴(yán)重的時(shí)期，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是影響疼痛的主要原因，肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連也和炎癥程度成正比。IL-6、IL-12促炎癥，IL-10、TGF-β抑炎癥[21]，測(cè)量上述因子表達(dá)水平可對(duì)炎癥程度定量分析，本研究觀察組血清IL-6從療前(27.19±6.45)降低到(16.68±2.65)，IL-12從療前(73.15±5.26)降低到(41.17±4.23)，且降低水平低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組血清IL-10從療前(477.86±64.83)升高到(654.86±78.87)，TGF-β從療前(29.65±3.87)升高到(47.76±7.67)，且升高水平高于對(duì)照組(P<0.05)。表明抻筋指推法配合溫針能逆轉(zhuǎn)促炎、抗炎因子失衡狀態(tài)，改善炎癥反應(yīng)程度，緩解疼痛。治療結(jié)束后，觀察組總有效率為90%,對(duì)照組總有效率為85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明抻筋指推法配合溫針治療粘連期肩周炎效果更優(yōu)。

綜上所述，將抻筋指推法和溫針相結(jié)合運(yùn)用，是治療粘連期肩周炎創(chuàng)新的實(shí)踐方法，這兩種療法相結(jié)合能大大縮短病程，緩解患者極大的痛苦，為患者減輕了負(fù)擔(dān)，具有一定的社會(huì)效益及應(yīng)用價(jià)值。