脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化2例臨床病理特征*

林海月，楊聰穎，張春芳，聶艷紅，賀艷玲，齊冬雪，陳 昊

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院病理科，江蘇 連云港 222002)

脾臟實(shí)體瘤很少見，手術(shù)和尸檢標(biāo)本中的發(fā)生率僅為0.007%[1]。脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(SANT)是一種罕見的非腫瘤性血管病變，于1993年首次被報(bào)道，學(xué)者稱其為“索狀毛細(xì)血管瘤”，MARTEL等[2]于2004年將其正式命名為“硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”，并得到廣泛認(rèn)可。自2004年以來(lái)，相關(guān)報(bào)道僅200余例[3]。臨床對(duì)于SANT的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而SANT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但其病理形態(tài)及免疫組織化學(xué)表型具有一定特征。作者報(bào)道了2例SANT，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理特征，以期提高該病的診斷水平。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本院病理科脾臟切除標(biāo)本中的2例SANT。其中女性1例(病例1)，年齡36歲；男性1例(病例2)，年齡44歲。2例患者臨床均無(wú)癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中男性患者2年間腫物增大至5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。均行腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)+增強(qiáng)掃描，病例1顯示脾臟孤立性腫塊，早期及門靜脈期腫物邊界清楚，密度低于脾臟，延遲期與脾臟等密度；病例2脾臟內(nèi)見一類圓形低密度影，增強(qiáng)呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化。見表1、圖1。

表1 SANT患者的臨床資料

1.2標(biāo)本結(jié)果 10%中性甲醛固定手術(shù)標(biāo)本，經(jīng)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片后蘇木精-伊紅染色(HE染色)，顯微鏡下觀察。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision兩步法，DAB顯色，用磷酸緩沖鹽溶液(PBS)代替一抗行空白對(duì)照，抗體CKpan、CD31、CD34、CD8、CD68、SMA、CD30由廣州安必平生物科技有限公司購(gòu)入。術(shù)后對(duì)2例患者進(jìn)行電話隨訪，以了解患者的預(yù)后情況。

1.3眼觀結(jié)果 病例1，脾臟大小17.0 cm×8.0 cm×6.5 cm，剖面一側(cè)見一灰紅灰白腫塊，大小為8.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，邊界清楚，灰褐色，分葉狀，灰白色星芒狀瘢痕明顯，其余脾臟組織灰紅、實(shí)性、質(zhì)較軟，見圖2。病例2，脾臟大小11.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，剖開見灰白腫塊，大小為5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，實(shí)性質(zhì)韌，灰褐色，邊界清楚，分葉狀，灰白色星芒狀瘢痕明顯。

1.4鏡檢結(jié)果 低倍鏡下腫物呈大小不一的血管瘤樣多結(jié)節(jié)生長(zhǎng)模式(圖3a)，部分結(jié)節(jié)相互融合，結(jié)節(jié)周圍被梭形細(xì)胞呈同心圓狀包繞，結(jié)節(jié)間為纖維硬化間質(zhì)。高倍鏡下血管瘤樣結(jié)節(jié)由裂隙樣、圓形或不規(guī)則形的血管腔構(gòu)成，管腔內(nèi)襯肥胖內(nèi)皮細(xì)胞，部分血管腔見紅細(xì)胞，血管腔隙見散布梭形及卵圓形細(xì)胞，缺乏核異性及核分裂活性，無(wú)壞死，結(jié)節(jié)內(nèi)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；間質(zhì)由致密纖維組織構(gòu)成，散在胖梭形細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍及間質(zhì)中見少量含鐵血黃素沉著。

1.5免疫表型 血管瘤樣結(jié)節(jié)內(nèi)含3種不同類型的血管：毛細(xì)血管、竇狀隙、小靜脈，CD31在3種血管類型中的內(nèi)皮細(xì)胞均彌漫陽(yáng)性(圖3b)，毛細(xì)血管CD34陽(yáng)性(圖3c)、CD8陰性，竇狀隙CD8陽(yáng)性(圖3d)、CD34陰性，小靜脈CD34及CD8均陰性。2例中，1例CD8陽(yáng)性的竇狀隙表達(dá)較少，1例CD8陰性表達(dá)。結(jié)節(jié)內(nèi)梭形及卵圓形細(xì)胞混合表達(dá)CD31、CD68(圖3e)、SMA(圖3f)，表明其可能由內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞及血管周細(xì)胞混合組成。結(jié)節(jié)周圍同心圓狀排列梭形、卵圓形細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞SMA均彌漫表達(dá)、CD68散在表達(dá)，CD30均陰性。

1.6隨訪情況 2例患者術(shù)后隨訪5和8個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討 論

2.1發(fā)病機(jī)制 SANT的發(fā)病機(jī)制尚不明確，MARTEL等[2]提出，SANT可能是起源于紅髓的血管病變，因小血管流出道破壞，引起近端血管床的結(jié)節(jié)性改變或增生。血管瘤樣結(jié)節(jié)最終可能發(fā)生纖維性閉塞，某些病變也可能開始于炎性假瘤或組織血腫。有學(xué)者提出，SANT可能與免疫球蛋白G(IgG)4相關(guān)硬化性疾病[4]或Epstein-Barr病毒(EBV)相關(guān)[5]。PELIZZO等[6]報(bào)道了1例9周大的女嬰發(fā)生SANT的病例，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制不能排除遺傳或妊娠危險(xiǎn)因素(如妊娠糖尿病)的作用。有學(xué)者研究表明，SANT是一種多克隆反應(yīng)性病變而非腫瘤[7]。

2.2臨床特征 SANT好發(fā)于成年女性，男女患者比例為1.00∶1.63。SANT直徑3.83～175.00 mm，中位直徑為49.5 mm，多為孤立性結(jié)節(jié)，罕見多發(fā)結(jié)節(jié)[8]，偶見嬰兒及兒童病例報(bào)道[9]?；颊咄ǔo(wú)癥狀，通過體檢或者因其他疾病就診發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腹痛，而兒童比成人更常出現(xiàn)癥狀，原因?yàn)閮和共靠臻g較小，可能表現(xiàn)腹部腫塊、疼痛、紅細(xì)胞沉降率升高、血細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多和發(fā)熱[9]。影像學(xué)上，SANT表現(xiàn)為實(shí)性、孤立、橢圓形或小葉狀界限清楚的結(jié)節(jié)病灶，伴有纖維性瘢痕，偶爾伴有鈣化，增強(qiáng)CT和核磁共振成像(MRI)典型強(qiáng)化特征包括漸進(jìn)向心性強(qiáng)化、“輪輻”狀強(qiáng)化、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及中央纖維瘢痕延遲強(qiáng)化[10]。SANT具有逐漸生長(zhǎng)的潛能，NOMURA等[8]根據(jù)數(shù)據(jù)推測(cè)，其增長(zhǎng)速度估計(jì)為每月0.75 mm。DUTTA等[11]報(bào)道了1例早期乳腺癌并發(fā)脾臟SANT患者，兩年半內(nèi)脾臟病灶由14 mm×8 mm增加至38.3 mm×30.3 mm，而本研究男性患者2年間病灶生長(zhǎng)速度與其報(bào)道大致相同。

2.3病理學(xué)特征 SANT具有特征性的病理形態(tài)學(xué)特征，大體多為單發(fā)腫塊，少見多發(fā)，邊界清楚無(wú)包膜，質(zhì)韌，中央見白色星芒狀瘢痕，伴有出血灶。鏡下呈類似肉芽腫表現(xiàn)的多結(jié)節(jié)血管瘤樣結(jié)構(gòu)，單個(gè)結(jié)節(jié)具有模糊分葉狀結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)由裂隙樣、圓形或不規(guī)則形的血管腔構(gòu)成，管腔內(nèi)襯肥胖內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔之間散在分布梭形及卵圓形細(xì)胞，缺乏核異型及核分裂活性，無(wú)壞死。梭形細(xì)胞呈同心圓狀包繞結(jié)節(jié)，有紅細(xì)胞外滲，散在炎癥細(xì)胞。結(jié)節(jié)間質(zhì)由黏液樣到致密纖維組織構(gòu)成，散在胖梭形肌成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。

SANT的免疫表型在多數(shù)報(bào)告的病例中基本相似，結(jié)節(jié)內(nèi)包含3種不同類型的血管：毛細(xì)血管(CD34+/CD8-/CD31+)、竇狀隙(CD34-/CD8+/CD31+)、小靜脈(CD34-/CD8-/CD31+)，似乎模仿紅髓的結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)梭形或卵圓形細(xì)胞不同程度表達(dá)CD31、CD68及SMA。本研究中2例病例稍有不同的是，1例CD8陽(yáng)性的竇狀隙表達(dá)較少，1例CD8陰性表達(dá)，這與MARTEL[2]等研究中“隨著血管阻塞時(shí)間延長(zhǎng)，部分竇狀隙CD8可能失表達(dá)或消退”的結(jié)論相符合，SAID等[12]的報(bào)道中，患者結(jié)節(jié)CD8為陰性表達(dá)。WEINREB等[5]及ZHOU等[13]研究中，血管瘤樣結(jié)節(jié)中血管內(nèi)皮出現(xiàn)CD30表達(dá)上調(diào)，而本研究中2例患者CD30均為陰性。

2.4鑒別診斷 SANT需要與以下疾病相鑒別。(1)血管瘤：常為海綿狀或毛細(xì)血管瘤，同時(shí)表達(dá)CD34、CD31，不表達(dá)CD8。(2)竇岸細(xì)胞血管瘤：由類似脾竇的交錯(cuò)血管網(wǎng)構(gòu)成，同時(shí)有乳頭狀突起和囊腔，被覆細(xì)胞表達(dá)CD31及Ⅷ因子相關(guān)抗原，不表達(dá)CD34及正常脾竇內(nèi)襯細(xì)胞的標(biāo)志物CD8，另表達(dá)CD68等組織細(xì)胞標(biāo)記。(3)血管內(nèi)皮瘤：為一種中間型血管腫瘤，內(nèi)皮細(xì)胞有一定的非典型性，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34，亦可以出現(xiàn)組織細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性，但不表達(dá)CD8。(4)血管肉瘤：CD31陽(yáng)性，偶爾CD34、CD8也可以陽(yáng)性，但其血管腔相互吻合，內(nèi)皮細(xì)胞異型性顯著，核分裂多見。(5)脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤：由被覆內(nèi)皮型相互溝通錯(cuò)亂的血管網(wǎng)組成，CD31、CD34、CD8的表達(dá)與SANT有重疊，但缺乏SANT病灶境界清楚、多結(jié)節(jié)血管瘤樣結(jié)構(gòu)及硬化性間質(zhì)的形態(tài)。(6)炎性假瘤：由增生的梭形細(xì)胞和炎性細(xì)胞混合組成，血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陰性。(7)惡性腫瘤脾臟轉(zhuǎn)移：罕見，常來(lái)源于乳腺癌、肺癌、結(jié)腸直腸癌、卵巢癌及惡性黑色素瘤[8]。惡性腫瘤患者出現(xiàn)脾臟占位時(shí)與SANT鑒別診斷困難，DUTTA等[11]報(bào)道了1例具有乳腺癌病史患者，通過脾臟活檢確診SANT從而避免脾臟切除。

2.5治療與預(yù)后 由于SANT臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，且術(shù)前通過影像學(xué)無(wú)法與其他脾臟良惡性腫瘤鑒別，一般行脾臟切除達(dá)到通過組織病理學(xué)診斷與治療的目的，手術(shù)方式包括開腹脾切除、腹腔鏡下脾切除及腹腔鏡脾部分切除。JIN等[14]對(duì)比了3種手術(shù)方式的療效，其中，腹腔鏡脾部分切除術(shù)保留了功能性脾實(shí)質(zhì)的同時(shí)去除了局灶性病變，術(shù)后患者血小板計(jì)數(shù)峰值顯著降低，推薦在術(shù)前影像學(xué)檢查提示非惡性病變，且病變不靠近脾門、未侵犯脾臟大血管時(shí)，選擇腹腔鏡脾部分切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片排除惡性腫瘤。SANT預(yù)后良好，文獻(xiàn)中未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移報(bào)道。本研究2例術(shù)前診斷不明確，病例1腫瘤體積較大，病例2隨診觀察兩年期間腫瘤明顯增大，均行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，隨訪5、8個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。