前列腺癌根治術(shù)后尿失禁機(jī)制及盆底肌肉訓(xùn)練的研究進(jìn)展

李 娜，王 方，高 影，王 劍 綜述 侯亞紅 審校

前列腺癌位列全球男性腫瘤的第二位。近20年來，該病的死亡率有所下降，5年生存率達(dá)到95.2%。根治性前列腺切除術(shù)是局限性前列腺癌最常見的治療方法，手術(shù)通常會(huì)損傷尿道內(nèi)括約肌、尿道周圍支持韌帶及筋膜等解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對(duì)控制尿失禁有著非常重要的作用。尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2%～60%，并隨著年齡增加而增高。盆底肌肉訓(xùn)練是根治性前列腺切除術(shù)后控制患者尿失禁的有效的措施。筆者對(duì)前列腺根治術(shù)后男性尿失禁的最新研究結(jié)果進(jìn)行了回顧分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 尿失禁機(jī)制

1.1 病理生理 根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的主要病因包括術(shù)前患者的膀胱功能、術(shù)中外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)后神經(jīng)肌肉的解剖學(xué)改變。同時(shí)，患者的個(gè)人特征，如BMI、年齡、前列腺大小、既往大小便失禁病史也影響術(shù)后患者的控尿功能。此外，控尿能力也有賴于逼尿肌的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)約有34%的尿失禁患者出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)，而在恢復(fù)控尿能力的患者中，僅5.3%出現(xiàn)此現(xiàn)象。

男性的控尿機(jī)制主要依賴于尿道內(nèi)括約肌和盆底肌肉復(fù)合體的肌張力以及恥骨尿道韌帶懸吊功能。其中，尿道內(nèi)括約肌位于膀胱頸，由平滑肌組成，其活動(dòng)不受人體意識(shí)控制，通過長時(shí)間保持張力使得膀胱頸能夠在最小壓力下保持控尿能力。根治性前列腺切除術(shù)后，患者的恥骨尿道韌帶以及部分尿道內(nèi)括約肌被切除，從而影響其非自主控尿功能。因此，根治性前列腺切除術(shù)后，患者尿失禁的發(fā)生很大程度上取決于盆底肌肉復(fù)合體的肌張力。

1.2 解剖基礎(chǔ) 骨盆肌肉復(fù)合體由后尿道橫紋括約肌(也被稱為尿道外括約肌)、球海綿體肌和提肛肌組成。其中后尿道橫紋括約肌位于前列腺下方，通過將尿道向后拉，使尿道抵靠在直腸生殖器隔上，從而產(chǎn)生尿道壓力。球海綿體肌呈杯狀，收縮時(shí)向前方擠尿道球部。肛提肌包括三個(gè)部分：髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌、恥骨尾肌，通過收縮牽拉尿道至恥骨聯(lián)合以壓迫尿道。最近的研究表明，盆底肌肉復(fù)合體對(duì)維持男性控尿能力有非常重要的作用。在最大力度收縮盆底肌肉時(shí)，患者的恥骨直腸肌、球海綿體肌和后尿道橫紋括約肌移位明顯增加。其中后尿道橫紋括約肌縮短長度≥4.1 mm，恥骨直腸肌移位≥2.4 mm,可作為術(shù)后盆底肌肉鍛煉的參考值。

在盆底肌肉復(fù)合體中，后尿道橫紋括約肌起主要作用，能夠代償球海綿體肌和恥骨直腸肌收縮不良。但是，相反的現(xiàn)象即不能通過加強(qiáng)恥骨直腸肌和球海綿體肌的收縮代償后尿道橫紋括約肌收縮不足。這種現(xiàn)象在88.1%的尿失禁患者中出現(xiàn)，其敏感性為93.1%，特異性為83.4%。在機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過使用同心圓針肌電圖監(jiān)測(cè)尿道肌肉收縮時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著腹內(nèi)壓的升高，后尿道橫紋括約肌的收縮力增加，提示機(jī)體進(jìn)行功能性運(yùn)動(dòng)時(shí)，后尿道橫紋括約肌的確有助于排尿控制。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與女性不同，恥骨直腸肌在男性根治性前列腺術(shù)后患者機(jī)體控制排尿中并不起重要作用。因此，尋找提高后尿道橫紋括約肌收縮功能的方法是改善根治性前列腺切除術(shù)后男性控尿能力的新的方向。

2 盆底肌肉復(fù)合體鍛煉

2.1 鍛煉時(shí)機(jī) 由于目前尚無尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且各研究方法學(xué)上存在差異，術(shù)前盆底肌肉復(fù)合體訓(xùn)練是否有助于患者更快恢復(fù)控尿能力仍然存在爭議。盡管存在爭議，近期一篇納入臨床指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及多學(xué)科發(fā)展論述中仍將術(shù)前盆底肌肉訓(xùn)練歸類為C級(jí)推薦，將術(shù)后即刻盆底肌肉復(fù)合體訓(xùn)練歸類為B級(jí)推薦。其次，鑒于盆底肌肉復(fù)合體鍛煉是一項(xiàng)通過后天習(xí)得的技能，術(shù)前積極參與訓(xùn)練有助于患者更快地掌握鍛煉方法和技巧。此外，在無痛環(huán)境下進(jìn)行盆底肌肉鍛煉動(dòng)作的學(xué)習(xí)，患者的痛苦小，依從性更強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)訓(xùn)練的同時(shí)給予患者術(shù)后控尿的預(yù)期安慰，也可能有益于整體的術(shù)后管理。因此，在診斷后應(yīng)盡早讓患者參與鍛煉，以建立合適的訓(xùn)練方案，減少尿失禁的發(fā)生。

2.2 鍛煉方法 肛門肌肉收縮一直作為盆底肌肉的主要鍛煉方式，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)尿道和盆底前部肌肉的鍛煉更有效。這一結(jié)論與前列腺切除術(shù)后尿失禁病理生理學(xué)的最新研究結(jié)果是一致的。因此，術(shù)后控尿訓(xùn)練時(shí)，不應(yīng)該把肛門收縮作為訓(xùn)練的重點(diǎn)，但可將其作為輔助訓(xùn)練。

在指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可使用 “停止尿流”或“縮短陰莖”的口令，以優(yōu)化后尿道移位和后尿道橫紋括約肌的激活。雖然側(cè)重于肛門收縮的口令，如“收緊肛門周圍肌肉”，也使后尿道橫紋括約肌得到激活，但這在更大程度上刺激的是肛門外括約肌的收縮。文獻(xiàn)[22]中還報(bào)道通過使用“你會(huì)做什么動(dòng)作來停止尿流”的口令，也可以正確地激活盆底肌肉系統(tǒng)。特別要注意的是醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)患者鍛煉的過程中，應(yīng)側(cè)重技能獲得和動(dòng)作規(guī)范方面，而不單純是力量訓(xùn)練。

2.3 鍛煉監(jiān)測(cè)方法 經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲是一種可靠的、無創(chuàng)的、可視化輔助工具，它可以對(duì)術(shù)后患者整個(gè)尿道和盆底肌肉進(jìn)行同步的、動(dòng)態(tài)的觀察。通過觀察尿道長度和盆底肌肉收縮，監(jiān)測(cè)患者是否掌握正確的動(dòng)作規(guī)范，同時(shí)指導(dǎo)患者形成個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。通常在尿道連接處、肛門直腸連接處、后尿道橫紋括約肌和陰莖球部使用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲進(jìn)行觀察。無法使用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲的臨床醫(yī)護(hù)人員需要觀察生殖器區(qū)域是否存在陰莖回縮和陰囊提拉的現(xiàn)象，以監(jiān)測(cè)口令是否引發(fā)正確的盆底肌肉收縮。

根據(jù)最新的研究結(jié)果，我們可以得出一個(gè)明顯的護(hù)理概念變化，即在前列腺根治術(shù)后護(hù)理中，協(xié)助患者掌握尿道和盆底前部肌肉鍛煉的方法可能比加強(qiáng)肛門肌肉力量訓(xùn)練更為重要。最好在根治性前列腺切除術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練指導(dǎo)，通過諸如“停止尿流”和“縮短陰莖”等口令，并將訓(xùn)練重點(diǎn)放在尿道和盆底前部肌肉上。同時(shí)，在訓(xùn)練過程中結(jié)合經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)超聲的可視化反饋來輔助鍛煉，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)人化、針對(duì)性鍛煉方案。