非特異性下腰痛針刺治療研究進(jìn)展

楊 慧，郭 捷 綜述 馬金娜 審校

下腰痛是指從第12肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，可延伸至大腿(膝蓋以上)。根據(jù)病因不同，可分為特異性下腰痛及非特異性下腰痛，其中，非特異性下腰痛是指無具體原因或結(jié)構(gòu)因素解釋的疼痛，需排除感染、創(chuàng)傷、損傷或結(jié)構(gòu)畸形有關(guān)的特異性腰痛。根據(jù)病程長短，下腰痛可分為急性(6周內(nèi))、亞急性 (6～12周)和慢性(12周以上)。非特異性下腰痛始發(fā)于腰部，占腰痛總量的85%。

目前，針刺受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，廣泛應(yīng)用于下腰痛治療，北美脊柱協(xié)會循證醫(yī)學(xué)關(guān)于非特異性下腰痛指南提及針灸作為推薦治療方式，針刺被納入美國、英國、加拿大等國家腰痛臨床實(shí)踐指南?，F(xiàn)對國內(nèi)針刺治療下腰痛在理論、針具及針法等方面的研究綜述如下。

1 針刺理論的發(fā)展

1.1 六經(jīng)辨證理論 傳統(tǒng)針刺理論多源于《素問》《靈樞》《難經(jīng)》等醫(yī)學(xué)古籍，現(xiàn)代《針灸治療學(xué)》中關(guān)于慢性腰痛病的治療選穴，以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈、阿是穴為主要選穴，以六經(jīng)辨證、八綱辨證為理論基礎(chǔ)。

田靖和牛軍觀察“益髓通督”針刺法治療慢性非特異性下腰痛的臨床效果，共納入56例患者，以洛索洛芬鈉片口服為對照組，進(jìn)行治療前后功能及疼痛程度對比，治療2周后，針刺組腰部功能障礙指數(shù)低于對照組，針刺組疼痛視覺模擬評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。六經(jīng)辨證理論依據(jù)來源于《素問·骨空論》《難經(jīng)》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等醫(yī)學(xué)著作，從督脈循行過腰，闡釋治腰痛督脈主之，而督脈循行上至風(fēng)府入于腦，腦為髓海，腰為腎之府，腎主骨生髓，以此為理論基礎(chǔ)創(chuàng)出“益髓通督”針刺法，選穴以風(fēng)府為主穴，并配合懸樞穴、腰陽關(guān)穴等，屬于以六經(jīng)選穴為主，辨證論治為法進(jìn)行臨床治療。

董友朋等闡述畢宇峰調(diào)神溫腎法治療慢性非特異性下腰痛，認(rèn)為慢性非特異性下腰痛以虛寒證為主，治療重視溫補(bǔ)腎陽，針刺治療以足太陽膀胱經(jīng)、督脈及阿是穴為主，并配合溫針灸、電針，起到溫腎、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

1.2 經(jīng)筋理論 經(jīng)筋理論采用“以痛為腧”為指導(dǎo)原則，通過臨床觸診下腰痛患者腰背部、腹部，皆可觸及結(jié)筋病灶點(diǎn)，松解消除結(jié)筋病灶點(diǎn)，被應(yīng)用于非特異性下腰痛的治療。張勝男等比較針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)與傳統(tǒng)經(jīng)穴治療下腰痛的療效差異，試驗(yàn)組90例患者通過經(jīng)筋觸診，確定結(jié)筋病灶點(diǎn)，常見結(jié)筋病灶點(diǎn)有環(huán)跳次、志室次、肓門次、腰椎橫突等；對照組90例辨證取穴進(jìn)行針刺，隔日治療1次，5次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在治療2個(gè)、4個(gè)療程后疼痛評分均優(yōu)于對照組，表明經(jīng)筋刺法效果更優(yōu)。

然而，正如之前所提到的姚孝遂先生所言：“商字之本形、本義，一直是懸而未決的問題?！币笕藶楹螘x用“商”字作為其國號？同樣是眾說紛紜。丁山先生認(rèn)為：“商之為商，得名于商水?！蓖跤裾芟壬J(rèn)為：“商字……代表他們所崇拜的鳥圖騰……是商族用以稱呼自己的祖名，后人就把商族居住之地，也名之為商了。”

在針刺理論方面，傳統(tǒng)以六經(jīng)辨證理論為基礎(chǔ)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌筋膜理論的發(fā)展，以中醫(yī)經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)的針對下腰痛的研究呈增長趨勢。

新時(shí)期以來,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得理想的成績,醫(yī)保水平不斷提高,醫(yī)保制度也不斷完善,極大地滿足了參?；颊叩木歪t(yī)需求[1]。但是醫(yī)保政策在實(shí)際的實(shí)施過程中,無法百分百落實(shí)到位,導(dǎo)致醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的控制出現(xiàn)了不同程度的問題,因而需要采取有效措施加以解決。本研究以我院2017年10月-2017年12月收治的520例醫(yī)保患者為對象,對住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析,根據(jù)影響因素提出相應(yīng)措施加以干預(yù)?，F(xiàn)將情況匯報(bào)如下:

2 針具創(chuàng)新

2.2 岐黃針 岐黃針針尖為圓弧形刀刃，針柄為空心管，針身為防滑的扁平狀空心針，結(jié)合了大針與圓利針的特點(diǎn)，岐黃針療法取穴少、刺激量小，從而減輕患者疼痛程度，提高患者治療依從性。林潔等納入60例患者進(jìn)行研究，比較岐黃針與傳統(tǒng)六經(jīng)辨證選穴針刺的療效，治療后試驗(yàn)組疼痛評分、腰部功能障礙評分明顯低于對照組，表明岐黃針在減輕疼痛、腰部功能改善方面更優(yōu)。

有研究觀察浮針對比電針、對比毫針直刺+太陽經(jīng)取穴，均有較好療效。施娟娟隨機(jī)入組60例非特異性下腰痛患者，通過研究指出浮針療法及普通針刺法均有顯著療效，且浮針療效優(yōu)于毫針針刺，主要體現(xiàn)在可縮短療程，改善腰部功能障礙評分，提高治愈率方面，而改善下腰痛患者日常生活能力、參與社會活動(dòng)能力及旅行能力等綜合評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，研究增加筋膜厚度作為衡量指標(biāo)，觀察指出浮針療法、毫針療法僅對部分穴位下筋膜厚度改變顯著，為筋膜理論提供一定的試驗(yàn)基礎(chǔ)。

2.1 浮針 浮針是運(yùn)用一次性浮針在皮下組織進(jìn)行掃散，并配合相關(guān)肌肉的抗阻力再灌注活動(dòng)的治療方法，浮針療法基于腕踝針、皮內(nèi)針發(fā)展而來。

對于實(shí)數(shù)編碼，算術(shù)雜交算子比離散重組算子應(yīng)用要多許多。算術(shù)雜交算子也分為幾種：整體算術(shù)雜交算子、線性雜交算子等。設(shè)兩個(gè)長度為n的父代個(gè)體分別為P1=(P11，P12，…，P1n)，P2=(P21，P22，…，P2n)，經(jīng)交叉操作后得到子代個(gè)體分別為C1=(C11，C12，…，C1n)，C2=(C21，C22，…，C2n)。則C1，C2定義為：

2.7 長圓針 薛立功教授結(jié)合長針和圓針的特點(diǎn)制成長圓針，李琳慧對治療組17例予長圓針治療，對照組18例予假針刺，結(jié)果顯示，治療組即刻療效顯著，而對照組不明顯，治療后3個(gè)月隨訪，兩組疼痛評分均有所上升，但治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組功能障礙評分有所下降，對照組評分上升，表明長圓針治療非特異性下腰痛的近、遠(yuǎn)期療效皆顯著。

2.4 套管式長針 套管式長針由套管、活塞式管芯、內(nèi)置長針三部分組成。屬于古代“九針”中“長針”的范疇。主要作用為松解深層肌肉筋膜等軟組織，使受壓的神經(jīng)根得到松解。王悅納入60例患者，與普通毫針針刺治療相比，在疼痛緩解方面，套管式長針治療3周后、隨訪1周疼痛評分減少0.7分和0.6分，在功能障礙改善方面，治療3周后及隨訪1周功能障礙評分分別降低了2.37分和2.17分，套管式長針治療比普通毫針針刺治療遠(yuǎn)期療效明顯。

如圖9所示，當(dāng)渦輪增壓器不工作時(shí)，曲軸箱內(nèi)的竄氣由于進(jìn)氣歧管的負(fù)壓經(jīng)過PCV閥進(jìn)入進(jìn)氣歧管，此時(shí)PCV的平衡管從渦輪增壓器前方的進(jìn)氣系統(tǒng)管路吸入新鮮空氣。

2.5 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法 容小川等通過對88例下腰痛患者臨床資料的回顧性分析，對比銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法與小針刀聯(lián)合推拿及蠟療的臨床療效，兩組均根據(jù)患者下腰部疼痛的臨床癥狀及結(jié)筋病灶點(diǎn)分布的情況選擇進(jìn)針部位。結(jié)果顯示銀質(zhì)針組總有效率為95.45%，小針刀組總有效率為 77.27%，銀質(zhì)針組優(yōu)于小針刀組，認(rèn)為銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可增加血供，減輕炎癥，松解筋結(jié)，從而緩解疼痛。

1.3 根結(jié)理論 根結(jié)理論說明了四肢末端與頭面軀干的密切聯(lián)系，亦是“上病下取、下病上取”等治療原則的理論依據(jù)。治療上選擇足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，根穴、結(jié)穴依次為至陰、睛明、竅陰、聽宮、涌泉、廉泉。周靜等對120例患者進(jìn)行研究，觀察組總有效率為89.8%，高于對照組(口服塞來昔布膠囊、鹽酸乙哌立松)的43.6%，證明根結(jié)理論在臨床中的應(yīng)用效果較好。

2.6 內(nèi)熱針 內(nèi)熱針是通過電子儀器加熱針芯，透過針芯使針尖、針體溫度保持恒定。孫美玲指出內(nèi)熱針各部位溫度在加熱過程比較穩(wěn)定，不存在溫度控制差的問題。該研究選取60例患者，分為內(nèi)熱針組與熱磁組，治療2個(gè)月后內(nèi)熱針組疼痛評分低于熱磁組，且內(nèi)熱針組治療后2個(gè)月與14 d比較疼痛評分降低，而熱磁組評分無明顯變化，說明內(nèi)熱針組患者的疼痛得到更大程度的緩解，且在2個(gè)月甚至更長的時(shí)間內(nèi)都有緩解疼痛的作用。

2.8 火針 火針療法《內(nèi)經(jīng)》稱之為“焠刺” “燔針”，火針療法通過溫?zé)岽碳ぱㄎ贿_(dá)到溫經(jīng)通脈、溫陽散寒、振奮陽氣的作用?；疳樦委煱▋煞N形式，一種是毫針燒至通紅刺入穴位，穴位以傳統(tǒng)選穴及阿是穴為主，另一種是火針點(diǎn)刺根結(jié)穴,兩種形式均以非甾體抗炎藥作為陽性對照，結(jié)果顯示火針療法功能障礙評分、疼痛評分均優(yōu)于陽性對照組。

2.3 鋒鉤針 鋒鉤針是鋒針與鉤針結(jié)合的一種新型針具。鄭林燕等將普通針刺對比鋒鉤針治療，共58例患者分為兩組，試驗(yàn)組選肌筋膜激痛點(diǎn)及經(jīng)筋硬結(jié)病灶點(diǎn)，對照組根據(jù)六經(jīng)辨證選穴，治療后試驗(yàn)組疼痛評分低于對照組，試驗(yàn)組腰部功能障礙評分低于對照組，表明鋒鉤針能放血及割斷病灶肌纖維，起到活血、松解黏連的作用。

飼養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)束后，每個(gè)組隨機(jī)挑選體重與各組平均體重相近的育肥豬6頭進(jìn)行屠宰試驗(yàn)。屠宰前禁食24 h，自由飲水，宰前稱活體重。經(jīng)放血、燙毛和脫毛后，切除頭、蹄、尾后開膛，去除內(nèi)臟（保留板油和腎臟），稱量胴體重，然后從尾根到頸部沿背中線垂直劈半，取左側(cè)胴體，測定背膘厚、眼肌面積等胴體指標(biāo)。胴體指標(biāo)測量與計(jì)算方法依照NY/T 825—2004《瘦肉型豬胴體性狀測定技術(shù)規(guī)范》。

航務(wù)人員（負(fù)責(zé)航展布置等）：“我們就天天跟那老外Yes,No的……公司要能提供免費(fèi)培訓(xùn)那肯定好，那肯定參加，大家都愿意，畢竟你那個(gè)要對話嘛，就口語，寫作啥的都不管用……”。

2.9 電針 電針操作是一次性無菌針刺入穴位，將電針儀連接針柄進(jìn)行治療的手段。有研究顯示，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對非特異性下腰痛有一定效果，其理論依據(jù)有以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)的，也有以六經(jīng)理論為基礎(chǔ)的，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法均比單純康復(fù)訓(xùn)練效果好。目前，對于電針的研究多為電針聯(lián)合康復(fù)鍛煉、聯(lián)合口服用藥等方向，單純電針治療非特異性下腰痛的研究少有論述。

近年來，針刺治療在針具上不斷改良，從傳統(tǒng)溫針灸、火針到導(dǎo)熱銀質(zhì)針，發(fā)展為內(nèi)熱針，改良后的針具更能維持針體內(nèi)熱度恒定、針身熱度均勻，增加治療效果和患者舒適度。部分針具(如內(nèi)熱針、長圓針等)針刺前需要麻醉，也提高了對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求。但仍缺乏系統(tǒng)及大樣本研究，如針刺量效關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)等更為系統(tǒng)的研究較少。

從治療評價(jià)效果來看，針刺治療或針刺聯(lián)合治療對非特異性下腰痛的疼痛指標(biāo)、腰部功能指標(biāo)均有一定程度改善；療程方面，長圓針、浮針有縮短療程的可能性；療效維持方面套管式長針、內(nèi)熱針、長圓針有一定優(yōu)勢；部分研究顯示非特異性下腰痛患者結(jié)筋病灶點(diǎn)的病理改變?yōu)榻钅ぴ龊?，脂肪結(jié)節(jié)，棘上棘間韌帶增厚、鈣化，其具體表現(xiàn)對于臨床治療方法的選擇具有一定意義，如對于超聲下出現(xiàn)筋膜增厚、韌帶增厚、鈣化等病變者，應(yīng)優(yōu)先考慮長圓針等易于松解的針具；在針刺辨證方面，火針、導(dǎo)熱銀質(zhì)針、內(nèi)熱針等以溫?zé)嵝?yīng)為主，如為熱性病癥此治療方案是否還能有一定效果，仍需探索。

夫妻離婚爭孩子，老婆理直氣壯說：“孩子從我肚子里出來的，當(dāng)然歸我！”老公說：“笑話！簡直是胡說八道！取款機(jī)里取出來的錢能歸取款機(jī)嗎？還不是誰插卡歸誰！”

3 針法調(diào)整

3.1 頰針 頰針即整體在局部的反映，包含生物全息理論，有軀體和心理同時(shí)治療的優(yōu)勢。陳麗霞等納入100例慢性非特異性下腰痛患者，采用頰針治療對比體外沖擊波治療效果，在疼痛、功能評分上頰針治療更優(yōu)，治療優(yōu)良率可達(dá)88%，高于對照組。

3.2 腰腹聯(lián)合針刺 腰腹聯(lián)合針刺有“陽病治陰、后病前治”之意。石方園等探討腰腹聯(lián)合針刺療效，對照組(36例)針刺腰背部結(jié)筋病灶點(diǎn)，觀察組(36例)在對照組基礎(chǔ)上腹部針刺氣海次、關(guān)元次、天樞次、水分次等穴，結(jié)果顯示觀察組總有效率(94.4%)高于對照組(83.3%)。

3.3 超聲引導(dǎo)下針刺 采用超聲剪切波成像技術(shù)可以找到豎脊肌硬度值最高點(diǎn)，進(jìn)而引導(dǎo)針灸針準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位，行以提插捻轉(zhuǎn)手法，安全性更高，具備診斷、治療及評估綜合作用。潘純等納入120例患者，運(yùn)用肌骨超聲判斷豎脊肌硬度值最大部位進(jìn)行針刺，與傳統(tǒng)針刺選穴對比，前者治療后腰部疼痛、功能評價(jià)均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，而兩者豎脊肌肌筋膜厚度無明顯差異。

綜上，為減少患者因針刺本身帶來的疼痛、恐懼，減輕創(chuàng)傷，以及針刺易出現(xiàn)出血和血腫等，目前臨床多選擇減少針刺穴位、改進(jìn)針具、改變針刺手法。治療方案從單一手法進(jìn)展至多法結(jié)合，如針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉、推拿等，但均未成為針刺治療更有力的證據(jù)，只能證實(shí)聯(lián)合治療優(yōu)于單一方案治療，也成為臨床治療與臨床科研研究的矛盾點(diǎn)。也有少部分研究進(jìn)行了針刺與假針刺對照，但又缺乏陽性對照組。在臨床研究中仍缺乏更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)及大樣本的研究。目前國內(nèi)研究以非特異性下腰痛慢性期針刺研究為多，部分存在沒有進(jìn)行下腰痛分期治療的情況，是否需要分期治療也有待進(jìn)一步探討。