雙源冠狀動(dòng)脈CT 血管造影在卵圓孔未閉診斷中的價(jià)值分析

周娣，馬小靜，熊青峰，王杰，蔡仁慧，閻超群，許娟，庫雷志，郭生鵬

卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔的一個(gè)生理性通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，如果3 歲以上兒童的卵圓孔仍未閉合，則診斷為卵圓孔未閉（PFO）。近年來，PFO 已被報(bào)道與許多疾病密切相關(guān)，包括不明原因腦卒中[1]、短暫性腦缺血發(fā)作[2]、偏頭痛[3]、外周動(dòng)脈栓塞和減壓病[4]。一般認(rèn)為成年人PFO 的發(fā)生率為25%[5-6]。PFO 可增加血凝塊（例如來自于下肢深靜脈的栓子）從右心系統(tǒng)進(jìn)入到左心系統(tǒng)，從而進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

成人因受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）對(duì)PFO 檢出率較低，難以準(zhǔn)確測量PFO 的大小。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE）可了解有無右向左分流，然而cTTE 區(qū)分右向左分流來源心臟內(nèi)與肺動(dòng)靜脈畸形通道的能力有限。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）為創(chuàng)傷性檢查，操作過程中患者比較痛苦，在某些情況下，腦卒中患者很難配合檢查[7]。多探測器CT 的最新進(jìn)展促進(jìn)了無創(chuàng)心臟成像的突破。心臟CT 對(duì)腦卒中患者有額外的好處，可以檢測栓塞的潛在心臟來源[8]。此外，心臟CT 有助于同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈和心臟結(jié)構(gòu)，如瓣膜、心肌、房間隔等結(jié)構(gòu)[9-10]。在心臟CT 中，通過注射碘海醇對(duì)比劑后注射生理鹽水診斷通過PFO 的左向右分流[11-12]。PFO 表現(xiàn)為房間隔內(nèi)通道和通道內(nèi)對(duì)比劑噴射入右心房[13-14]。但是，目前臨床通過心臟CT 診斷PFO 合并冠心病的應(yīng)用不多，因此，本研究通過對(duì)比cTTE 聯(lián)合TEE 來探討雙源冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CCTA）診斷PFO 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019 年1 月至2020 年12 月武漢亞洲心臟病醫(yī)院經(jīng)常規(guī)介入封堵手術(shù)治療的406 例PFO 患者，其中271 例未行CCTA，7 例CT 重建圖像質(zhì)量差無法診斷PFO，最終128 例患者被納入分析。128例患者術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)均行CCTA 評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合PFO 介入封堵適應(yīng)證[15]；（3）存在兩個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能不全或存在對(duì)比劑過敏；（2）因協(xié)調(diào)認(rèn)知障礙、癲癇等疾病無法配合完成規(guī)定動(dòng)作；（3）因穿刺血管原因無法完成激活鹽水注射；（4）未做CCTA 或CT 重建圖像質(zhì)量差；（5）介入封堵術(shù)中需借助房間隔穿刺鞘管輔助完成封堵。128 例患者知情并均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CCTA 檢查

使用德國Siemens Somatom Definition FLASH 第二代雙源CT 機(jī)進(jìn)行掃描，采用回顧性心電圖門控?cái)?shù)據(jù)采集模式，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以4～5 ml/s 流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射碘海醇（350 mg/ml）對(duì)比劑50～80 ml 和0.9%氯化鈉注射液30～55 ml，使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于平肺動(dòng)脈干層面的主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值達(dá)120 HU 時(shí)延時(shí)4 s 自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍為自氣管分叉至心臟膈面下1 cm 左右，屏氣掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，探測器準(zhǔn)直128×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，螺距0.20～0.50（隨心率自動(dòng)調(diào)整），有效層厚0.75 mm，重建間隔 0.5 mm，掃描時(shí)間7～13 s。

所有數(shù)據(jù)均被傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡居糜趫D像分析。將R-R 間期的0%設(shè)置為心房收縮，按照冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的兩個(gè)高峰期重建圖像，即收縮中晚期（R-R 間期的30%～40%）和舒張中期（R-R 間期的60%～80%）[16]，將獲得的圖像重建為橫軸位圖像和垂直于房間隔的斜矢狀位多平面圖像[17]。PFO的CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在房間隔中央?yún)^(qū)域存在皮瓣；（2）存在房間隔內(nèi)通道結(jié)構(gòu)；（3）通道內(nèi)對(duì)比劑噴射入右心房[18]。當(dāng)CT 圖像同時(shí)滿足（1）和（2）或同時(shí)滿足（1）和（3）時(shí)被診斷為PFO。CT 圖像由兩名有10 年以上經(jīng)驗(yàn)的心血管醫(yī)師評(píng)估。

1.2.2 cTTE 檢查方法

采用Philips iE33 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率1.0～5.0 MHz。取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，先行常規(guī)TTE 檢測心臟結(jié)構(gòu)、功能。患者取左側(cè)臥位，分別在靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作后注射激活生理鹽水，記錄右心房充分顯影后3～5 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔微泡數(shù)量。一般至少重復(fù)操作2 次，每次檢測2 min。根據(jù)2021 年《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南》[19]，確定cTTE 的右向左分流分級(jí)評(píng)分。cTTE 監(jiān)測分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將右向左分流分級(jí)，0 級(jí)：左心腔內(nèi)無微泡，為無右向左分流；Ⅰ級(jí)：左心腔內(nèi)1～10 個(gè)微泡/幀，為少量右向左分流；Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)10～30個(gè)微泡/幀，為中量右向左分流；Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見＞30 個(gè)微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量右向左分流。如果靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)通過未閉卵圓孔的右向左分流，則認(rèn)為是持續(xù)性右向左分流，靜息狀態(tài)下無分流，僅在Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)的右向左分流，則認(rèn)為是一過性右向左分流。

1.2.3 TEE 檢查

采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz。對(duì)cTTE 檢查或經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影為陽性的患者行TEE 檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn)同TTE。測量PFO 長度與寬度，用彩色多普勒觀察PFO處是否有彩色分流。

1.2.4 介入封堵

患者接受常規(guī)介入封堵手術(shù)方式。排除部分PFO 常規(guī)通過困難，術(shù)中需借助房間隔穿刺鞘管輔助完成封堵的患者。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，確定封堵器位置正常，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 128 例患者的基線特征

128 例患者中，男性46 例（35.9%），年齡范圍為19～73 歲，平均年齡（50.0±9.0）歲。臨床癥狀方面，偏頭痛57 例（44.5%），不明原因腦卒中14 例（10.9%），偏頭痛合并不明原因腦卒中7 例（5.5%），短暫性腦缺血發(fā)作7 例（5.5%），暈眩、頭暈、暈厥58 例（45.3%）。

2.2 CCTA 與cTTE、TEE 檢查結(jié)果比較

128 例患者中98 例（76.6%）在收縮中晚期和（或）舒張中期CCTA 診斷PFO，見表1。32 例（32.7%）患者可見房間隔皮瓣和房間隔內(nèi)通道征象（圖1A、1B），其中未做cTTE 4 例（12.5%），PFO 陰性 9 例（28.1%），PFO 右向左分流Ⅰ級(jí)10 例（31.3%），PFO 右向左分流Ⅱ級(jí)5 例（15.6%），PFO 右向左分流Ⅲ級(jí)4 例（12.5%）。

表1 雙源CCTA 檢出卵圓孔未閉的情況[例（%）]

圖1 CCTA 舒張中期、收縮中晚期診斷PFO 的典型圖像

66 例（67.3%）患者可見房間隔皮瓣和通道內(nèi)對(duì)比劑噴射入右心房征象（圖1C、1D），其中未做cTTE 3 例（4.5%），PFO 陰性 22 例（33.3%），PFO右向左分流Ⅰ級(jí)14 例（21.2%），PFO 右向左分流Ⅱ級(jí)8 例（12.1%），PFO 右向左分流Ⅲ級(jí)19 例（28.8%）。CCTA 舒張中期診斷PFO 而CCTA 收縮中晚期未診斷PFO 的患者為85 例（66.4%）（圖1E～1H）；CCTA收縮中晚期診斷PFO 而CCTA 舒張中期未診斷PFO的患者為72 例（56.3%）（圖1I～1L）。重建CT 圖像舒張中期和收縮中晚期的靈敏度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.4% vs.56.3%，P=0.095）。

128 例患者中共有123 例（96.1%）行TTE 檢查，119 例（93.0%）行cTTE 檢查，9 例（7.0%）患者未接受cTTE。TTE 檢查中41 例（33.3%）診斷PFO；cTTE 檢查顯示83 例（69.7%）表現(xiàn)為右向左分流。cTTE 分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比分別為26.0%（31/119）、16.8%（20/119）、26.9%（32/119）。Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)的右向左分流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比分別為1.7%（2/119）、10.1%（12/119）、88.2%（105/119）。123 例行TEE 檢查，5 例（3.9%）患者不耐受TEE 檢查，共有98 例（82.4%）患者cTTE 聯(lián)合TEE 診斷為PFO，見表2。

表2 128 例患者靜息狀態(tài)下持續(xù)性與一過性右向左分流分流量以及超聲心動(dòng)圖檢出卵圓孔未閉的情況[例（%）]

CCTA 在收縮中晚期和（或）舒張中期診斷PFO的靈敏度與cTTE 聯(lián)合TEE 診斷PFO 靈敏度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（76.6% vs.82.4%，P=0.275）。CCTA 舒張中期診斷PFO 靈敏度低于cTTE 聯(lián)合TEE診斷PFO 的靈敏度（66.4% vs.82.4%，P=0.006）。

3 討論

不明原因腦卒中及偏頭痛患者合并PFO 比例較高，55 歲以下不明原因腦卒中患者中有50%合并PFO，而PFO 患者中偏頭痛患病率為36%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)聚苯乙烯和膽固醇結(jié)晶栓子可通過PFO 右向左分流，通過PFO 的反常栓塞引起皮層傳播抑制和低灌注，可導(dǎo)致偏頭痛和隱源性腦梗死，提示偏頭痛及腦缺血與PFO 之間存在一定相關(guān)性[20-21]。

之前一項(xiàng)研究以TEE 為參考，單期心臟CT 診斷PFO 的靈敏度和特異度分別為73.1%和98.4%[17]。TEE 是既往診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于操作者的手法、經(jīng)驗(yàn)對(duì)PFO 展示不到最好的切面，對(duì)小PFO容易漏診。隨著心臟CT 技術(shù)的改進(jìn)，其在評(píng)估心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮的作用越來越重要。心臟CT 在檢測栓塞來源方面可能與TEE 相當(dāng)，可能是TEE檢測缺血性腦卒中動(dòng)脈栓塞來源的有效替代方案；然而，由于缺乏動(dòng)態(tài)心功能和節(jié)律數(shù)據(jù)、圖像質(zhì)量不理想的原因，心臟CT不能完全替代超聲心動(dòng)圖[22]。本研究中用cTTE 聯(lián)合TEE 診斷PFO，TEE 由于患者完成Valsalva 動(dòng)作較痛苦，對(duì)右向左分流的情況難以準(zhǔn)確評(píng)估，而cTTE 常規(guī)經(jīng)胸檢查，通過肘靜脈注射對(duì)比劑，可以彌補(bǔ)TEE 的不足，同時(shí)也能夠?qū)τ蚁蜃蠓至鳒?zhǔn)確地檢查及半定量評(píng)估[23]。

另有研究以TEE 為參考，當(dāng)分析60%和70%的時(shí)間間隔期而不是整個(gè)心臟周期時(shí)，使用CCTA 診斷PFO 的靈敏度為81.8%[24]，而本研究以經(jīng)常規(guī)介入封堵術(shù)為參考，重建CT 圖像舒張中期的靈敏度為66.4%，分析原因考慮兩者研究參考對(duì)象不同，TEE檢查中若PFO 寬度較小，操作者經(jīng)驗(yàn)不足，容易造成假陰性，從而提高了CCTA 診斷PFO 的靈敏度。在后期研究中，希望嚴(yán)格控制掃描條件、擴(kuò)大樣本量，以期研究CCTA 舒張中期診斷PFO 與全期相診斷PFO 的差異性。與全期相CT 相比，在實(shí)際工作中重建舒張中期可以很大程度上節(jié)約時(shí)間成本。

在本研究中，使用了預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)來提高PFO 診斷的靈敏度。僅使用檢測房間隔中央部左心房內(nèi)皮瓣結(jié)構(gòu)對(duì)診斷PFO 靈敏度較低[17-18]。因此，增加了房間隔內(nèi)通道征象或?qū)Ρ葎耐ǖ纼?nèi)噴射入右心房征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高診斷PFO 的靈敏度。PFO 患者腦卒中的致病機(jī)制是反常栓塞，右心房壓暫時(shí)升高引起的右向左分流引起的。但在整個(gè)心臟周期中，左心房壓力通常高于右心房壓力。由于右心房收縮發(fā)生在左心房收縮前幾毫秒，當(dāng)分流主要為左向右分流時(shí)，可能存在短暫的從右到左的壓力梯度[25]。因此，當(dāng)檢測出左向右分流時(shí)，CCTA 可作為診斷急性腦卒中患者合并PFO 的檢查手段。

本研究有一定的局限性。首先，本研究存在選擇偏倚，入選患者均經(jīng)常規(guī)介入封堵手術(shù)確診，大部分為高風(fēng)險(xiǎn)PFO。其次，由于Valsalva 動(dòng)作不能在CCTA 掃描中進(jìn)行，只能評(píng)估通過PFO 從左向右的分流，從右向左分流可能在未來使用先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。第三，10 例患者因CT 圖像質(zhì)量差而被排除，因此，排除這些患者可能過度地提高了CCTA 的診斷準(zhǔn)確性。第四，本研究為回顧性分析，CCTA 圖像只保存了舒張中期和收縮中晚期圖像，無法重建所有期相，所以可能降低了CCTA 診斷PFO 的靈敏度。第五，CT 圖像分析由兩位觀察者完成，因此，可能存在觀察者之間的不一致性。

總之，當(dāng)檢測PFO 合并心血管疾病患者，特別是在患者接受超聲檢查困難時(shí)，CCTA 可以作為一種檢測PFO 的替代方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突