多囊卵巢綜合征患者腰圍/身高比值與心血管疾病危險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)性研究

高金金 王美玲

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，以長(zhǎng)期無(wú)排卵和雄激素分泌過(guò)多為特征的臨床綜合征?；颊咄ǔ４嬖谝葝u素抵抗(insulin resistance,IR)，且發(fā)生代謝綜合征、糖尿病、高血脂、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，PCOS患者常伴有肥胖、代謝異常、IR、血栓前狀態(tài)等，導(dǎo)致高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，IR的增加與甘油三酯升高和膽固醇水平下降有關(guān)，這是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的潛在因素，增加了PCOS患者出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在PCOS的病理改變中，明確PCOS與心血管疾病危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性，可有效地對(duì)心血管疾病結(jié)局進(jìn)行早期干預(yù)。

腰圍(cm)/身高(cm)比值(waist-to-height ratio，WHtR)，是近年來(lái)被推薦可替代腰圍(waist circumference，WC)和腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)的腹型肥胖判斷指標(biāo)。WHtR較WHR更方便測(cè)量，同時(shí)避免了WC測(cè)量時(shí)因皮下脂肪過(guò)多而非腹內(nèi)脂肪過(guò)度堆積帶來(lái)的干擾。WHtR校正了年齡、身高和種族的設(shè)定，且人群差異度小，使得其在預(yù)測(cè)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中具有一定的優(yōu)越性。《中國(guó)成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南》指出,WHtR≥0.50為超標(biāo)，與國(guó)際上目前比較公認(rèn)的中心性肥胖切點(diǎn)值的標(biāo)準(zhǔn)一致。因此，本研究選取0.5為WHtR的切點(diǎn)值，旨在觀察不同WHtR值的PCOS患者臨床特征及WHtR與心血管疾病危險(xiǎn)指標(biāo)的相關(guān)性，為防治PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.一般資料：回顧性分析2019年4月～2020年10月于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診為PCOS的118例患者的臨床資料，患者均簽署知情同意。根據(jù)WHtR水平將PCOS患者分為WHtR<0.5組(=52)和WHtR≥0.5組(=66)。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：ZXY2022JY003)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003 年鹿特丹聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)≥2.69判定為IR。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～39歲，符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的與PCOS臨床和內(nèi)分泌征象相仿的疾病；②近3個(gè)月應(yīng)用過(guò)激素類藥物和避孕藥者；③患有嚴(yán)重心臟、肝臟、肺、腎臟等臟器疾病、精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙者及糖尿病。

5.觀察指標(biāo)：(1)一般臨床特征：年齡、收縮壓、舒張壓、身高、體重、WHtR、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、臀圍、WHR。身高、體重測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：患者赤足免冠測(cè)量身高、體重。身高單位為米(m),數(shù)據(jù)精確到0.01m，體重單位為千克(kg)，數(shù)據(jù)精確到0.1kg，體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)。腰圍、臀圍測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：患者著貼身衣物，測(cè)量腰圍，直立雙臂自然下垂，正常呼吸。腰圍：測(cè)臍1周；臀圍：測(cè)臀部最大徑線，單位為厘米(cm)，數(shù)據(jù)記錄精確到0.1cm，計(jì)算WHR=腰圍/臀圍。(2) 生化特征：①性激素指標(biāo)：患者于自然月經(jīng)周期或孕激素撤退出血的3～5天檢測(cè)性激素指標(biāo)，囑患者檢查前一日晚20:00時(shí)后禁食、禁水，于次日上午8：00～10：00時(shí)之間肘靜脈采血15ml，血清標(biāo)本采用免疫法檢測(cè)，包括促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素 (luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)以及計(jì)算LH/FSH比值；②糖脂代謝指標(biāo)：囑患者禁食12h以上，于次日清晨8:00時(shí)空腹采血，測(cè)定甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、載脂蛋白A1(apoli-poprotein A，ApoA1)、載脂蛋白B(apoli-poprotein B，ApoB)、尿酸(uric acid，UA)、空腹葡萄糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fast insuline，F(xiàn)INS)，并計(jì)算HOMA-IR。以上指標(biāo)由山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。

結(jié) 果

1.臨床特征比較：兩組年齡均具有可比性。WHtR≥0.5組體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、舒張壓均顯著高于WHtR<0.5組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05)。兩組年齡、身高、收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05，表1)。

2.性激素水平比較：WHtR≥0.5組LH、LH/FSH均顯著低于WHtR<0.5組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05)。兩組FSH、T比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05，表2)。

3.糖脂代謝指標(biāo)比較：WHtR≥0.5組FPG、FINS、HOMA-IR、TG、ApoB、UA均顯著高于WHtR<0.5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。WHtR≥0.5組HDL顯著低于WHtR<0.5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。兩組TC、LDL、ApoA1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表3)。

4.PCOS患者WHtR與心血管疾病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析：WHtR與收縮壓、舒張壓、BMI、FPG、TG、LDL、UA呈正相關(guān)(<0.05)，與HDL呈負(fù)相關(guān)(<0.05)，與TC無(wú)相關(guān)性(>0.05,表4)。

討 論

臨床上約半數(shù)以上的PCOS患者合并超重或肥胖，同時(shí)肥胖也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，WHtR≥0.5組BMI和WHR高于WHtR<0.5組，存在超重并表現(xiàn)為更明顯的腹型肥胖，腹型肥胖可以增加2型糖尿病、心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。WHR>0.85表示存在雄激素性脂肪分布，是脂肪積累在腹壁和內(nèi)臟系膜處的結(jié)果。研究表明，PCOS患者脂肪組織分泌過(guò)多的脂肪因子導(dǎo)致缺氧和慢性炎癥發(fā)生，且BMI越高，越能刺激炎性因子參與IR的過(guò)程，即相對(duì)于皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪的代謝和炎癥活動(dòng)更活躍。高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)PCOS患者的研究顯示，PCOS合并高血壓的患病率為19.2%。肥胖可增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，本研究WHtR≥0.5組的舒張壓顯著高于WHtR<0.5組，提示隨著WHtR的增加，PCOS患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，說(shuō)明PCOS高血壓的發(fā)生還可能與脂肪組織的聚集部位有關(guān)，但舒張壓的升高能否作為PCOS發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有待于進(jìn)一步研究。

高雄激素血癥是PCOS的基本特征之一，本研究中，WHtR≥0.5組較WHtR<0.5組患者表現(xiàn)為高T水平，且WHtR≥0.5組表現(xiàn)為明顯的IR和高胰島素血癥。IR在PCOS發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，當(dāng)胰島素受體被阻斷或數(shù)量下降時(shí)，增加了卵泡膜細(xì)胞雄激素的合成，使雄激素分泌過(guò)多，出現(xiàn)卵泡發(fā)育和成熟障礙。高胰島素血癥導(dǎo)致高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。IR的增加與TG升高有關(guān)，這是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的潛在因素。

糖脂代謝紊亂是PCOS的主要臨床特征，脂肪組織代謝活性度高，患者常表現(xiàn)為高脂血癥。由于PCOS患者表現(xiàn)為明顯的腹型肥胖，其堆積在腹部的脂肪經(jīng)脂肪酸合成酶的作用，促進(jìn)了TG的合成，且PCOS患者體內(nèi)的高雄狀態(tài)能增加體內(nèi)脂蛋白酯酶的活性，增加TG、TC含量。本研究中WHtR≥0.5組表現(xiàn)為明顯的TG升高，HDL減低，提示W(wǎng)HtR≥0.5組有明顯的血脂代謝異常，WHtR≥0.5組TC水平高于WHtR<0.5組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ApoB是LDL受體配體，能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈粥樣硬化循環(huán)蛋白總量，從而反映脂質(zhì)異常和潛在動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中WHtR≥0.5組的ApoB水平顯著高于WHtR<0.5組，提示該組患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較WHtR<0.5組高。雖然PCOS女性常存在脂質(zhì)和脂蛋白的異常狀態(tài)，但一般在生育年齡不出現(xiàn)高血壓，隨著年齡增長(zhǎng)才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。如果WHtR能夠控制在0.5以下，則可以對(duì)PCOS患者出現(xiàn)高血壓、空腹血糖升高、血脂異常以及其他危險(xiǎn)因素起到預(yù)防作用。

PCOS患者發(fā)生心血管疾病的機(jī)制目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子、血脂參數(shù)和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(包括體重指數(shù)、腰臀比、腰圍、臀圍等)可作為PCOS發(fā)生心血管疾病預(yù)測(cè)標(biāo)志物。對(duì)WHtR與心血管疾病危險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)WHtR與收縮壓、舒張壓、BMI、FPG、TG、LDL、UA呈正相關(guān)，與HDL呈負(fù)相關(guān)。WHtR≥0.5組TG水平升高的原因，可能是由于血小板過(guò)度活化導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。有研究指出，HDL對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化具有拮抗作用，可通過(guò)減少血液黏度來(lái)抑制血小板聚集和紅細(xì)胞凝集，從而消除血栓。反之， HDL-C降低則增加了PCOS患者出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，在糖脂代謝中發(fā)揮著重要作用。血清尿酸的水平可直接影響血清脂聯(lián)素水平，尿酸通過(guò)誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制脂聯(lián)素的生成，降低胰島素的敏感度，進(jìn)而發(fā)生代謝綜合征。同時(shí)，高尿酸血癥會(huì)增加心血管疾病、肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血清尿酸可作為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、肥胖的預(yù)測(cè)因子。本研究中WHtR與血清尿酸呈正相關(guān)，提示脂肪堆積尤其是內(nèi)臟脂肪堆積增加高尿酸血癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，WHtR與主要心血管疾病危險(xiǎn)因素收縮壓、舒張壓、BMI、FPG、TG、LDL、UA、HDL具有相關(guān)性，而心血管風(fēng)險(xiǎn)的改善與中心型脂肪的減少相關(guān)，因此，PCOS患者通過(guò)改善生活方式、控制體重可降低WHtR值，從而預(yù)防和延緩心血管疾病的發(fā)生。在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)加大對(duì)該類患者的監(jiān)測(cè)，以減少遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。