兩種經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的對(duì)比研究*

樓奇峰，張?bào)泺P，金杭斌，呂文，楊建鋒，沈紅璋，鄭麗云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

對(duì)于有吞咽功能障礙，長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，如：腦血管疾病和顱腦損傷神志障礙等，營(yíng)養(yǎng)支持是治療的重要手段。營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)代謝，保持消化道黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，還能防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位[1-2]。胃管或胃造瘺是臨床最常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但很多患者病程較長(zhǎng)，胃動(dòng)力逐漸減弱，導(dǎo)致胃潴留，引起反流誤吸和吸入性肺炎，甚至繼發(fā)全身嚴(yán)重感染和感染性休克等[3-4]。將小腸營(yíng)養(yǎng)管前端置入十二指腸水平部位，營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收，可以有效避免胃潴留引起的一系列并發(fā)癥，但長(zhǎng)期放置小腸營(yíng)養(yǎng)管會(huì)增加鼻竇炎患病率和日常護(hù)理的難度。對(duì)于長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)是目前比較優(yōu)化的治療方式。既保留了小腸營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)，有利于營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收的同時(shí)，有效避免胃潴留，又不會(huì)引起鼻竇炎等并發(fā)癥[5-6]。目前，關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的報(bào)道較少。本研究對(duì)兩種經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為臨床上方案的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月－2021年8月本院消化內(nèi)科有吞咽功能障礙的患者37 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為A 組（n=19）和B 組（n=18），兩組患者胃造瘺成功后，分別采用內(nèi)鏡輔助下留置法和內(nèi)鏡下置管后回拉法。其中，男29 例，女8 例，年齡63～81 歲，平均（68.26±4.21）歲。37 例患者均存在吞咽功能障礙。其中，腦卒中24 例，腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病13 例；第一次行胃造瘺的27 例，胃造瘺更換的10 例。兩組患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)和基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期喪失經(jīng)口進(jìn)食能力，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持且預(yù)計(jì)其時(shí)間長(zhǎng)于3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；顱內(nèi)壓明顯增高，存在發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)；活動(dòng)性消化道出血、胃腸道手術(shù)和胃腸道梗阻等。本研究通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

確認(rèn)患者無(wú)放置胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)禁忌證后，行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前6～8 h禁食禁飲，術(shù)中由麻醉師予以丙泊酚鎮(zhèn)靜并行氣道保護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。A組第一次行胃造瘺術(shù)或更換胃造瘺管（美國(guó)COOK公司，規(guī)格：PEG-24-PULL-I-S）操作步驟：①確定穿刺部位：胃鏡下采用觸碰法和透光法進(jìn)行定位，穿刺點(diǎn)常規(guī)選擇左上腹肋緣下中線外3～5 cm處，胃體前壁中下部；②穿刺：確定穿刺點(diǎn)后，進(jìn)行外科腹壁皮膚消毒，鋪一次性洞巾，用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后，使用造瘺管專用穿刺套管針刺入胃腔，并經(jīng)過(guò)胃鏡直視下確認(rèn)；③胃造瘺：退出針芯，沿穿刺套管送入尼龍導(dǎo)線至胃腔；胃鏡下采用圈套器收住尼龍導(dǎo)線，連同胃鏡退出口腔外，通過(guò)尼龍導(dǎo)線引導(dǎo)將胃造瘺管經(jīng)口拉入胃腔內(nèi)，對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚做小切口，直至造瘺管拉出腹壁，胃鏡直視下觀察造瘺管固定盤片緊貼胃壁；對(duì)更換造瘺管的患者腹壁皮膚進(jìn)行外科消毒，無(wú)需穿刺和皮膚切開(kāi)，只需通過(guò)原造瘺管將造瘺管尼龍導(dǎo)線引入胃腔，另外步驟同前；④置入小腸營(yíng)養(yǎng)管（美國(guó)COOK 公司，規(guī)格：NJFT-8）：通過(guò)小腸營(yíng)養(yǎng)管使胃造瘺管進(jìn)入胃腔內(nèi)，并在胃腔內(nèi)管留置30～40 cm，然后夾閉造瘺管體外適配器，防止漏氣引起胃鏡視野缺失，胃鏡直視下用鱷魚鉗夾住空腸營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)管頭端，將其送至空腸十二指腸懸韌帶下方，在C臂機(jī)透視下確定位置，術(shù)畢連接各適配器。B組第一次行胃造瘺或更換胃造瘺管的①②③操作步驟同A組，置入小腸營(yíng)養(yǎng)管的步驟：通過(guò)胃鏡工作腔道把小腸營(yíng)養(yǎng)管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，在C臂機(jī)透視下確定位置，退出胃鏡至胃內(nèi)，用鱷魚鉗通過(guò)體外部分胃造瘺連接管進(jìn)入胃腔內(nèi)，在胃鏡直視下夾住小腸營(yíng)養(yǎng)管并將其拉出造瘺管，術(shù)畢連接各適配器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置管成功率置管成功定義為：C臂機(jī)透視下確定小腸營(yíng)養(yǎng)管在空腸十二指腸懸韌帶下方。

1.3.2 胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置管操作時(shí)間從胃造瘺置管或換管成功后，置入小腸營(yíng)養(yǎng)管開(kāi)始到術(shù)畢連接各適配器結(jié)束。

1.3.3 置管相關(guān)并發(fā)癥小腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 小腸營(yíng)養(yǎng)管移位率1周后在C臂機(jī)透視下觀察胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管移位率（移位至胃腔內(nèi)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行Fisher 確切概率法。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例第一次行胃造瘺患者中，有2例術(shù)后出現(xiàn)皮膚切口處滲血，予凡士林紗布切口處換藥后，無(wú)反復(fù)滲血情況。37 例患者均無(wú)腹腔臟器損傷或出血等情況。兩組患者胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置管成功率均為100.00%，小腸營(yíng)養(yǎng)管置入過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率均為0.00%。B組操作時(shí)間明顯短于A組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組1 周后在C 臂機(jī)透視下置管移位率明顯低于A組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of catheterization related situation between the two groups

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)主要適用于各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者。由于患者病程長(zhǎng)，會(huì)存在不同程度的胃潴留，在胃造瘺的基礎(chǔ)上留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，既能通過(guò)胃造瘺管進(jìn)行胃腸減壓，又可通過(guò)小腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收的同時(shí)，還能有效避免胃潴留，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道了經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管優(yōu)化治療的方法，但關(guān)于胃造瘺成功后小腸營(yíng)養(yǎng)管置入的具體操作方法的報(bào)道較少見(jiàn)。筆者在經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺成功后，通過(guò)胃造瘺管采用兩種不同的操作置入小腸營(yíng)養(yǎng)管，比較兩種方法置管成功率、操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和1周后置管移位率等，旨在為臨床上方案的制定提供理論依據(jù)。

本研究顯示，兩組方法的置管成功率均為100.00%，說(shuō)明：無(wú)論采用哪一種方法都能放置成功。但B組在操作時(shí)間上明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組操作時(shí)，將小腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)胃造瘺管進(jìn)入胃腔內(nèi)，且需要在胃腔內(nèi)留置30～40 cm，然后夾閉胃造瘺管體外適配器，防止氣體從胃造瘺管中漏出，以避免內(nèi)鏡下視野缺失，操作過(guò)程類似胃鏡輔助下腔道外置管術(shù)（如腸梗阻導(dǎo)管），用鱷魚鉗夾住小腸營(yíng)養(yǎng)管的頭端，與胃鏡一起通過(guò)幽門，然后把營(yíng)養(yǎng)管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，此操作最大的困難是：因胃鏡進(jìn)鏡的深度有限，只能靠鱷魚鉗把小腸營(yíng)養(yǎng)管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，推送過(guò)程中，要避免腸道的損傷，放置的深度就相對(duì)有限。A 組有3例小腸營(yíng)養(yǎng)管放置到位后，在胃鏡回退過(guò)程中，把營(yíng)養(yǎng)管帶至胃腔內(nèi)，需要重新放置，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)。B組通過(guò)胃鏡腔道內(nèi)放置小腸營(yíng)養(yǎng)管，可以直接把小腸營(yíng)養(yǎng)管放到空腸十二指腸懸韌帶下方，并且能夠保留足夠的長(zhǎng)度，鱷魚鉗通過(guò)體外部分胃造瘺管進(jìn)入胃腔內(nèi)，在胃鏡直視下，夾住小腸營(yíng)養(yǎng)管，并將其拉出造瘺管時(shí)，要預(yù)先判斷需要把哪一端（一端為口側(cè)，另一端為肛側(cè)）營(yíng)養(yǎng)管拉出，可以根據(jù)營(yíng)養(yǎng)管上的刻度來(lái)判斷，將刻度數(shù)字大的一端（口側(cè)端）拉出造瘺管即可。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者1周后在C臂機(jī)透視下置管移位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中，A 組有7 例（36.84%）出現(xiàn)小腸營(yíng)養(yǎng)管移位至胃腔內(nèi)。如果發(fā)生移位，就沒(méi)有實(shí)現(xiàn)胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置管的意義。分析原因可能為：A組操作過(guò)程類似于胃鏡輔助下腔道外置管術(shù)，胃鏡下夾住營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)鏡比較困難，而且深度有限，只能使用鱷魚鉗，把營(yíng)養(yǎng)管放于空腸十二指腸懸韌帶下方，且比較勉強(qiáng)，很難留有足夠多的長(zhǎng)度；另一方面胃內(nèi)殘留的營(yíng)養(yǎng)管較長(zhǎng)，在胃腸蠕動(dòng)的時(shí)候，就可能把營(yíng)養(yǎng)管移位至胃腔內(nèi)。B 組未出現(xiàn)1 例置管移位，說(shuō)明：小腸營(yíng)養(yǎng)管在空腸十二指腸懸韌帶下方保留足夠長(zhǎng)度的重要性。

導(dǎo)管的日常護(hù)理是經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入后的一個(gè)難點(diǎn)。無(wú)論采用哪一種方法，護(hù)理中都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)比較棘手的問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)管和胃造瘺管體外連接口處不能有機(jī)融合，連接口處會(huì)有消化液和營(yíng)養(yǎng)液漏出，或經(jīng)常有氣體溢出，污染衣服和被單[9]。筆者在經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置管成功后，再在胃造瘺管體外連接口處開(kāi)一個(gè)小口，用蚊式血管鉗從連接口小口上通過(guò)，然后鉗住營(yíng)養(yǎng)管的尾端，將其從胃造瘺管連接口處引出，密閉性較好，可以有效防止消化液、營(yíng)養(yǎng)液流出和氣體溢出。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下留置法和內(nèi)鏡下置管后回拉法都能成功放置內(nèi)鏡下胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管，但鏡下置管后回拉法在操作時(shí)間和1 周后置管移位率方面更具有優(yōu)勢(shì)。但本研究仍存在一些局限：為單中心臨床對(duì)比研究，容易出現(xiàn)選擇性偏倚，需要進(jìn)行多中心研究來(lái)進(jìn)一步探討1 周后小腸營(yíng)養(yǎng)管置管移位率；樣本量相對(duì)較小，仍需今后大樣本量的研究來(lái)佐證。