小劑量右美托咪定、氯胺酮復合七氟烷對兒童尿道下裂修補術(shù)后腦指數(shù)及認知功能影響

劉婷婷， 趙 鴿， 白瑞平， 薛夢雯， 王 瑞

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710061

尿道下裂為兒童常見先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，其發(fā)病率為0.20%～0.39%[1]。手術(shù)矯正為目前唯一有效的治療措施，而術(shù)前麻醉對兒童大腦的影響為麻醉學科與兒童外科的研究熱點。已有動物實驗證實：全身麻醉藥物對于新生動物以及幼年期動物大腦具有一定的神經(jīng)毒性[2]。同類型全身麻醉藥物的使用劑量不同，對患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響也會不同，小劑量藥物麻醉往往影響更小[3]。本研究旨在探討小劑量右美托咪定、氯胺酮復合七氟烷對兒童尿道下裂修補術(shù)后腦指數(shù)及認知功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學第一附屬醫(yī)院自2017年1月至2021年1月收治的96例實施尿道下裂修補術(shù)患兒為觀察對象。納入標準：符合中重度尿道下裂標準[4]；采用改良Duplay術(shù)或Duckett術(shù)；符合本研究中麻醉方案的適應證。排除標準：前位型尿道下裂者；伴發(fā)惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病等其他嚴重疾病者；伴有高血糖、高血壓者。根據(jù)術(shù)中麻醉方式將患兒分為A組與B組，每組各48例。A組：年齡5～12歲，平均年齡(8.20±2.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～23 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.08±1.16)kg/m2。B組：年齡4～12歲，平均年齡(8.29±2.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.34±1.20)kg/m2。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒均開放靜脈通路，預輸入1 000 ml乳酸鈉林格氏液進行補液。術(shù)前30 min，靜脈注射氯胺酮4.00 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg。全程心電監(jiān)測患兒生命體征。A組患兒采用常規(guī)劑量右美托咪定+氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉。腰部L2～L3硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，保留3～4 cm，平臥后注入0.5%～1.5%利多卡因0.8～1.0 ml/kg+右美托咪定0.5 μg/kg進行試麻醉。觀察麻醉狀況5 min后，根據(jù)患兒生命體征變化判斷麻醉藥物反應與全脊麻現(xiàn)象。10 min后針刺法測定麻醉平面，如果針刺無體動，說明試麻醉效果較好。術(shù)中進行麻醉劑量追加，使麻醉平面維持在L2～L3。給予氯胺酮(4.00 μg/ml)、右美托咪定[負荷量0.50 μg/kg，維持量0.25 μg/(kg·h)]靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)過程中進行機械性喉罩通氣，呼吸頻率16～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。B組患兒采用小劑量右美托咪定+小劑量氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉麻醉。先給予患兒右美托咪定0.20 μg/kg，再行術(shù)中泵注維持，速率0.05～0.10 μg /(kg·h)。待患兒意識逐漸恢復，呼喚能夠睜眼后，可拔除喉罩。

1.3 觀察指標 分別于麻醉前、麻醉后0.5 h，記錄并比較兩組患兒的腦指數(shù)，包括基礎律動指數(shù)、自我調(diào)節(jié)指數(shù)、活性指數(shù)、注意力指數(shù)、壓力指數(shù)、情緒指數(shù)、腦綜合指數(shù)與腦平衡指數(shù)。記錄并比較兩組患兒手術(shù)前后蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)評分[5]，包括定向能力、語言能力、計算能力、記憶能力、抽象思維，各項滿分均為5分，總得分滿分為25分。記錄兩組患兒不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉前后腦指數(shù)比較 麻醉前，兩組患兒腦指數(shù)相關(guān)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉后0.5 h，A組患兒腦指數(shù)相關(guān)指標均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患兒麻醉后腦指數(shù)相關(guān)指標均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒麻醉前后腦指數(shù)比較

2.2 兩組患兒手術(shù)前后MOCA評分比較 兩組患兒術(shù)前各項MOCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患兒術(shù)后3 d各項MOCA評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患兒術(shù)后3 d各項MOCA評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后MOCA評分比較評分/分)

2.3 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較 A組：1例支氣管痙攣，2例術(shù)中體動，2例術(shù)后煩躁，1例低血氧癥，1例惡心嘔吐。B組：1例支氣管痙攣，1例術(shù)中體動，1例術(shù)后煩躁，2例低血氧癥。A組、B組患兒不良反應發(fā)生率分別為14.58%(7/48)、10.42%(5/48)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

尿道下裂屬于男性兒童常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，手術(shù)治療是唯一的方法。中重度尿道下裂包括中重度陰莖下曲合并中近端型尿道下裂、術(shù)前陰莖發(fā)育較差的中重度尿道下裂、尿道板存在病變及尿道成形材料不足的尿道下裂等，此類手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥多[5-7]。有研究顯示，全身麻醉藥物都對動物大腦具有不良影響，可加速神經(jīng)細胞凋亡與樹突細胞形態(tài)的改變，從而對動物認知功能產(chǎn)生影響[8-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉藥物會在一定程度上降低患者神經(jīng)突觸活性，誘發(fā)認知功能障礙，因為多數(shù)麻醉藥物都具有一定的神經(jīng)毒性[11-13]。國外有研究顯示，不足3歲的兒童實施多次重復的全身性麻醉會直接影響患兒的認知功能[14]。另有研究顯示，時間≤1 h的全身性麻醉對不足3歲患兒的腦神經(jīng)發(fā)育并不會產(chǎn)生影響，且手術(shù)前后的認知功能沒有發(fā)生任何改變[15]。

腦指數(shù)是基礎律動、自我調(diào)節(jié)、活性、注意力、壓力、情緒、腦綜合及腦平衡指數(shù)等共同形成的綜合指數(shù)，各指數(shù)可反映出大腦的不同功能。腦指數(shù)可以利用腦電波儀進行測試，以腦電波的神經(jīng)反饋來評估大腦的調(diào)節(jié)及反應能力，能夠為臨床提供更為準確、廣泛的信息[16-18]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，A組患兒腦指數(shù)相關(guān)指標均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患兒麻醉后腦指數(shù)相關(guān)指標均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明，小劑量麻醉方案對患兒腦指數(shù)影響更小，分析原因為同種類麻醉藥物方案下，小劑量麻醉時間更短，因此對腦部神經(jīng)功能造成的影響更小。有研究表明，在突觸發(fā)生期，多數(shù)全身麻醉藥物可不同程度上導致谷氨酸能和神經(jīng)遞質(zhì)的平衡破壞、干擾細胞骨架穩(wěn)定性、產(chǎn)生線粒體毒性、引起細胞膜結(jié)構(gòu)和脂質(zhì)組成異常等，導致發(fā)育中神經(jīng)元大量凋亡，影響患者腦神經(jīng)及認知功能[19-20]。盡管本研究采用的七氟烷等藥物毒素較低，但是長時間的麻醉還是會對患兒腦神經(jīng)功能造成一定影響。本研究結(jié)果顯示：A組患兒術(shù)后3 d各項MOCA評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患兒術(shù)后3 d各項MOCA評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組、B組患兒不良反應發(fā)生率無顯著差異。以上結(jié)果均表明，右美托咪定+氯胺酮麻醉+喉罩七氟烷麻醉方案具備良好的安全性，對患兒認知功能影響較小。氯胺酮可以通過神經(jīng)遞質(zhì)及細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導，起到舒張氣道平滑肌、擴張支氣管作用，可明顯改善患兒咳嗽、呼吸抑制等不良反應，而七氟烷與右美托咪定半衰期短，可以縮短麻醉作用時間，減少不良反應的發(fā)生。

綜上所述，小劑量右美托咪定+小劑量氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉方案對尿道下裂修補術(shù)后患兒的認知功能、腦指數(shù)影響較小，且安全性佳。