非高密度脂蛋白膽固醇與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分的相關(guān)性

李雪梅，劉長(zhǎng)福，賀曉丹

冠心病(CHD)是一種由于動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致向心臟供應(yīng)血液和氧氣的血管變窄，從而嚴(yán)重威脅人類身心健康的常見(jiàn)心血管疾病，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙等[1]。其中血脂異常是冠心病的主要且可控的危險(xiǎn)因素之一，較高的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平與冠心病發(fā)病率的增加存在相關(guān)性[2]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)指南指出，LDL-C是心血管疾病的首要治療目標(biāo)[3]。近年來(lái)，有研究報(bào)道在反映動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的血脂異常標(biāo)志中，non-HDL-C比LDL-C更有優(yōu)勢(shì)[4-6]。但non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需不斷地深入研究。為此，本研究對(duì)在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一臨床醫(yī)學(xué)中心行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧分析，分析non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為改善冠心病病人的預(yù)后及預(yù)防重大不良心血管事件的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月—2019年2月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、各項(xiàng)常規(guī)生化檢查資料完整的246例胸部不適病人。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，在左主干、左前降支、左回旋支和/或右冠狀動(dòng)脈中至少有1支主要血管的狹窄程度≥50%者為冠狀動(dòng)脈病變組，其他為冠狀動(dòng)脈正常組(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心血管內(nèi)科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者；②入院一般及相關(guān)臨床檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)疾病；②嚴(yán)重心力衰竭；③腫瘤、感染或自身免疫疾?。虎苡芯窦膊?；⑤資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集入選病人的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史等一般資料；病人入院次日采集空腹靜脈血進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，記錄三酰甘油(TG)、LDL-C、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血肌酐(SCr)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GTT)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血尿酸(UA)，其中血清non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)價(jià)方法 所有入選病人均采取標(biāo)準(zhǔn)方法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，通過(guò)計(jì)算Gensini積分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度，并至少由科室內(nèi)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)生準(zhǔn)確記錄并核查結(jié)果。首先采用Gensini積分系統(tǒng)[7]量化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，具體標(biāo)準(zhǔn)：1%～25%狹窄計(jì)1分，26%～50%狹窄計(jì)2分，51%～75%狹窄計(jì)4分，76%～90%狹窄計(jì)8分，91%～99%狹窄計(jì)16分，完全狹窄計(jì)32分。然后將該分?jǐn)?shù)乘以不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈病變的相應(yīng)系數(shù)：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；第一對(duì)角支×1；第二對(duì)角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段和后降支均×1。每例病人的所有病變冠狀動(dòng)脈積分總和即為Gensini積分。

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)冠心病病人與對(duì)照組的基線資料比較 共納入研究對(duì)象246例，其中男173例，女73例。冠狀動(dòng)脈病變組173例，年齡(58.87±11.25)歲，對(duì)照組73例，年齡(55.05±12.62)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)將冠狀動(dòng)脈病變組分為單支病變組64例、雙支病變組49例、三支病變組60例。根據(jù)Gensini積分水平將冠狀動(dòng)脈病變組分為低積分組(Gensini積分<32分)、中積分組(Gensini積分32～64分)、高積分組(Gensini積分>64分)，其中低積分組54例，中積分組62例，高積分組57例。4組BMI、吸煙、高血壓病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙支病變組、三支病變組BMI、吸煙比例、cTnI、NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，而HDL-C水平低于對(duì)照組；單支病變組、三支病變組TC水平高于對(duì)照組，三支病變組NT-proBNP水平高于對(duì)照組。經(jīng)趨勢(shì)性檢驗(yàn)，性別、BMI、吸煙、高血壓病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、SCr與病變支數(shù)等級(jí)存在線性關(guān)系(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)病人與對(duì)照組的基線資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈病變組non-HDL-C水平與Gensini積分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變病人non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI與Gensini積分均呈正相關(guān)(r值分別為0.333 4，0.433 5，0.385 1，P均<0.01)。詳見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 non-HDL-C與Gensini積分相關(guān)性的散點(diǎn)圖

圖2 LDL-C與Gensini積分相關(guān)性的散點(diǎn)圖

圖3 NT-proBNP與Gensini積分相關(guān)性的散點(diǎn)圖

圖4 cTnI與Gensini積分相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.3 不同Gensini積分分組病人生化指標(biāo)分布情況比較 依據(jù)中位數(shù)將TG、LDL-C、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、SCr、γ-GTT、cTnI水平分為高水平、低水平兩組。高積分組、中積分組、低積分組TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平分布情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平與Gensini積分等級(jí)存在線性趨勢(shì)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，其中在不同Gensini積分組中，高non-HDL-C水平(≥2.895 mmol/L)所占的比例由高到低依次為高積分組(82.5%)、中積分組(48.4%)、低積分組(44.4%)。詳見(jiàn)表2。

2.4 多因素校正后non-HDL-C水平與冠心病的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史以及LDL-C、HDL-C、NT-proBNP、cTnI后，冠心病non-HDL-C高水平病人(≥2.895 mmol/L)患冠狀動(dòng)脈雙支、三支病變的風(fēng)險(xiǎn)分別是低水平病人的3.79倍[95%CI(1.20，11.98)]、5.52倍[95%CI(1.95，15.61)]；高水平non-HDL-C(≥2.895 mmol/L)也是高Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=11.87，95%CI(3.57，39.45)]。詳見(jiàn)表3。

以定量的non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平作為預(yù)測(cè)因素，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(<三支、三支)、Gensini積分水平(≤64分、>64分)為因變量分別繪制ROC曲線，評(píng)估non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI的診斷價(jià)值。non-HDL-C水平預(yù)測(cè)三支冠狀動(dòng)脈病變的曲線下面積(AUC)為0.712，95%CI(0.639，0.784)，P<0.001，最佳截?cái)嘀禐?.89 mmol/L，其對(duì)應(yīng)的敏感度為85.0%，特異度為51.6%；non-HDL-C水平預(yù)測(cè)高Gensini積分水平的AUC為0.756，95%CI(0.687，0.825)，P<0.001，最佳截?cái)嘀禐?.10 mmol/L，其對(duì)應(yīng)的敏感度為80.7%，特異度為61.9%。詳見(jiàn)圖5、圖6。

表3 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Gensini積分的多因素Logistic回歸分析[OR(95%CI)]

圖5 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI診斷冠狀動(dòng)脈三支病變的ROC曲線圖

圖6 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI診斷高Gensini積分的ROC曲線圖

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)246例冠狀動(dòng)脈造影病人的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，non-HDL-C與以Gensini積分評(píng)估的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，高non-HDL-C水平冠心病病人三支血管病變或Gensini積分升高的風(fēng)險(xiǎn)增加，non-HDL-C水平可作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往的許多研究支持本研究結(jié)果，常程等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在青年冠心病病人中，non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.390，P<0.001)，且non-HDL-C水平升高是重度冠狀動(dòng)脈病變(Gensini積分≥60分)的危險(xiǎn)因素[OR=1.061，95%CI(1.002，1.123)]。也有研究顯示，隨著non-HDL-C水平的增加，冠狀動(dòng)脈血管病變的支數(shù)也隨之增加[9]，而本研究則通過(guò)趨勢(shì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，non-HDL-C與冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)、Gensini積分等級(jí)均存在線性關(guān)系(P<0.05)。上述研究均強(qiáng)調(diào)了non-HDL-C可作為預(yù)判嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

已有證據(jù)表明，血脂異常是冠心病的危險(xiǎn)因素。在臨床上，LDL-C被認(rèn)為是預(yù)防冠心病的主要靶點(diǎn)，并且有研究認(rèn)為L(zhǎng)DL-C水平每降低1 mmol/L，重大不良心血管事件的發(fā)生可減少22%[10]。大部分血脂異常的病人在接受降脂治療后，雖然LDL-C水平明顯下降，但仍然有發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閚on-HDL-C的水平并未達(dá)到治療目標(biāo)[11]。non-HDL-C作為一項(xiàng)綜合性血脂指標(biāo)，代表所有致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒所攜帶的膽固醇，主要包括LDL-C和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，其中70%以上為L(zhǎng)DL-C[12]。Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與低non-HDL-C水平組相比，高non-HDL-C水平組患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高[RR=1.79，95%CI(1.68，1.91)]，與本研究結(jié)果一致。另外，You等[14]通過(guò)計(jì)算non-HDL-C與HDL-C的比值，發(fā)現(xiàn)二者的比值增加與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加、高Gensini積分、多支冠狀動(dòng)脈病變存在相關(guān)性(OR值分別為1.291，1.408，1.487)。這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)的冠心病病人non-HDL-C水平升高，而HDL-C的水平降低所致，從而促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。Tani等[15]則從飲食角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)較高的魚(yú)類攝入量與較低的血清non-HDL-C水平有關(guān)，從而降低了冠心病的發(fā)病率。因此，預(yù)防冠心病需嚴(yán)格控制non-HDL-C水平的升高。

本研究還通過(guò)ROC曲線分析了經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影的三支冠狀動(dòng)脈病變及高Gensini積分的non-HDL-C水平的最佳切點(diǎn)分別為2.89 mmol/L和3.10 mmol/L，與Okamura等[16]研究結(jié)果一致。但兩者ROC曲線下面積在0.70～0.90，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度為中等，其對(duì)應(yīng)特異度也不高，提示血清non-HDL-C水平對(duì)三支冠狀動(dòng)脈病變及高Gensini積分的預(yù)測(cè)價(jià)值偏低。這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈疾病作為一種進(jìn)行性疾病，可能受到了多種因素的影響，提示應(yīng)聯(lián)合多個(gè)生物標(biāo)志物和暴露危險(xiǎn)因素確定其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、載脂蛋白B(ApoB)、TG、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)等。

綜上所述，non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為預(yù)防冠心病的一項(xiàng)重要指標(biāo)，同時(shí)對(duì)冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)作用，有助于臨床工作者更加準(zhǔn)確地評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度。另外，non-HDL-C具有計(jì)算簡(jiǎn)便、檢測(cè)成本低、不受禁食狀態(tài)影響等優(yōu)點(diǎn)，便于推廣，有助于對(duì)冠心病及冠狀動(dòng)脈病變的高危病人做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。需要指出的是，本研究所有入選的病人均來(lái)自同一所醫(yī)院，樣本量有限，存在選擇偏倚，同時(shí)回顧性研究的可靠性不如前瞻性研究，因此結(jié)論尚需在大型隊(duì)列研究中進(jìn)一步的分析和驗(yàn)證。