手部CPM聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對老年Colles骨折后復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征I型患者手功能的影響

Colles骨折占老年人群骨折的18%，通常女性發(fā)生的概率是男性的近5倍

。骨折是復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征I型(complex regional pain syndrome type I，CRPS I )的常見誘因，CRPS I 頻繁地出現(xiàn)在橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療的患者中，可多達(dá)1/3的患者出現(xiàn)CRPS I，而且80%是女性

。CRPS I 是一種累及四肢的慢性破壞性疾病，其特征是持續(xù)時(shí)間及劇烈程度與原始損傷不成比例的劇烈疼痛，同時(shí)還伴有腫脹、自主神經(jīng)功能障礙以及關(guān)節(jié)僵硬

。所以老年Colles骨折后CRPS I患者，常因腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及心理障礙傾向于避免使用患肢，這些就對日常生活、工作、娛樂產(chǎn)生了巨大的影響。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Continuous Passive Motion，CPM)是一種類似滑膜關(guān)節(jié)裝置，因其廣泛的實(shí)用性和低成本在骨科康復(fù)中的使用已有40年的歷史

，以往文獻(xiàn)報(bào)道CPM可以有效改善關(guān)節(jié)粘連、疼痛、水腫并促進(jìn)損傷的軟骨再生與修復(fù)，促進(jìn)骨折端骨痂形成和鈣化，避免因制動(dòng)所致的肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生，對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著重要的作用

，且在橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的康復(fù)中也得到了良好的應(yīng)用效果

。目前針對老年Colles骨折后CRPS I患者出現(xiàn)的手部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，國內(nèi)外康復(fù)治療方法已經(jīng)有多種嘗試，但應(yīng)用手部CPM對老年人的Colles骨折后CRPS I患者進(jìn)行治療鮮有報(bào)道，所以本研究選擇使用手部CPM對老年Colles骨折后CRPS I患者進(jìn)行治療，以觀察其對患者手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2020年10月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的老年Colles骨折后CRPS I患者30例，均為摔倒致閉合性Colles骨折，在我院急診手法復(fù)位后低溫?zé)崴馨逋夤潭?周，外固定于前臂中立位手腕手指功能位，拆除外固定后被診斷為CRPS I，患手呈現(xiàn)明顯疼痛、腫脹及功能障礙。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合布達(dá)佩斯CRPSI急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)，患肢表現(xiàn)出CRPSI典型的炎癥癥狀

；患側(cè)手為利手；摔傷造成的Colles骨折，病程6～10周；骨折穩(wěn)定但X線顯示骨質(zhì)疏松，患肢無深靜脈血栓等其它原因造成的疼痛腫脹；患者沒有使用任何止痛藥物；患者自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重內(nèi)科疾病；Colles骨折處以往有陳舊骨折或骨關(guān)節(jié)病史；有需要藥物干預(yù)的心理疾??；不能配合治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將30例患者分為常規(guī)組(

=15)和CPM組(

=15)。治療前2組患者性別、年齡、病程、患手側(cè)別、骨折斷端有無移位情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

為進(jìn)一步推動(dòng)海南醫(yī)療旅游相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，《海南省旅游業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》將“醫(yī)療養(yǎng)生旅游”作為四大重點(diǎn)發(fā)展旅游產(chǎn)品之一，提出“打造中國醫(yī)療養(yǎng)生旅游勝地”的目標(biāo)；《海南省醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》也明確提出要“推動(dòng)醫(yī)療旅游業(yè)融合發(fā)展。大力培育富有我省特色的醫(yī)療旅游品牌，拓展國內(nèi)外醫(yī)療旅游市場。”相關(guān)政策的出臺，為海南醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境。但客觀而言，海南醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展也面臨諸多問題和挑戰(zhàn)：

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括康復(fù)宣教、冷熱刺激、手指關(guān)節(jié)松動(dòng)、手功能練習(xí)，CPM組患者除常規(guī)治療外加用手部CPM治療。

1.2.1 常規(guī)治療 ①康復(fù)宣教：骨折恢復(fù)期注意事項(xiàng)、水腫和疼痛的自我管理、自我情緒管理等。骨折恢復(fù)期注意事項(xiàng)主要是提醒患者日常注意不要提重物、行走過程中避免跌倒等危險(xiǎn)；水腫和疼痛自我管理包括教會(huì)患者抬高患肢，自我做向心性按摩；自我情緒管理包括教會(huì)患者在心情壓抑時(shí)，選擇合理的方式釋放情緒，避免抑郁。冷熱刺激：清潔后的患手在熱水(38～40℃)中浸泡3～4min，拿出后馬上進(jìn)入冷水(15～20℃)中浸泡1min，熱水冷水反復(fù)浸泡，整個(gè)過程持20min

。②關(guān)節(jié)松動(dòng)：患者取舒適坐位，采用麥特蘭德關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，固定前臂及腕關(guān)節(jié)于中立位，對掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行分離牽引后松動(dòng)指骨。Ⅰ、Ⅱ級手法緩解疼痛，Ⅲ、Ⅳ級手法改善掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)滑移，減輕關(guān)節(jié)僵硬，提高手指屈伸活動(dòng)范圍。20min/次，1次/d,5d/周。③手功能練習(xí)：患者取舒適坐位，在治療師指導(dǎo)和輔助下使用勺子、筷子模仿進(jìn)食，使用牙刷、毛巾模仿洗漱，使用刷子、掃把模仿家務(wù)勞動(dòng)等，根據(jù)患者喜歡的娛樂方式，例如紙牌、麻將或棋類游戲，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)后輔助下練習(xí)。20min/次，1次/d,5d/周。

Colles骨折是老年人秋冬季節(jié)常見外傷病

，由于經(jīng)濟(jì)因素、疼痛、恐懼等原因大部分60歲以上老年人選擇非手術(shù)外固定方法治療

，非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折，是CRPS I的最常見原因之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)37%

。老年Colles骨折后CRPS I患者常因長時(shí)間的外固定而造成手部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降、軟組織粘連，且有CRPS I典型的紅腫、疼痛、皮溫增高等炎癥表現(xiàn)，這些癥狀造成患者對運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼而減少運(yùn)動(dòng)，繼而降低家務(wù)勞動(dòng)、工作、娛樂的參與度

。因此為了提升老年Colles骨折后CRPS I 患者生活質(zhì)量，盡早盡快地介入康復(fù)治療是非常有必要的。目前對于橈骨遠(yuǎn)端骨折后CRPS I的康復(fù)治療指南建議采用跨學(xué)科的多模式方法，主要包括一些治療性運(yùn)動(dòng)、手法治療、物理治療，這些被視為橈骨遠(yuǎn)端骨折后CRPS I的一線治療

。但隨著對于CRPS I病因的深入研究，治療方案日新月異。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對2組患者治療前、治療4周后、治療8周后進(jìn)行以下評估，每次評估均為同一組治療師進(jìn)行。①中文版簡版McGill疼痛問卷-2(Chinese Revised Short McGill Pain Questionnaire Version-2 ，SF-MPQ-2)評估疼痛程度

：SF-MPQ-2 包括4個(gè)維度、22個(gè)條目，22個(gè)條目的總分即為整個(gè)量表的得分。得分越高，表示疼痛程度越重。②卷尺測量患手掌指關(guān)節(jié)處圍度；角度尺測量手指總關(guān)節(jié)活動(dòng)度(total activity measurement,TAM)。③Carroll上肢功能評定量表 (Carroll upper extremities functional test，UEFT)評估患者手功能

：UEFT是一份33項(xiàng)調(diào)查問卷，旨在評估手指抓握、捏及上肢協(xié)調(diào)功能障礙程度，利手最高分為99分，非利手最高分96分，最低分為0分。量表得分越低，表示功能障礙程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

治療前2組患者患手SF-MPQ-2評分、掌指關(guān)節(jié)處圍度、TAM、UEFT評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周和8周后，2組患者組內(nèi)對比：患手SF-MPQ-2評分、掌指關(guān)節(jié)處圍度均較上一次評估下降(均

<0.05)，TAM、UEFT評分均較上一次評估提高(均

<0.05)。2組患者組間對比，治療4周后CPM組對比常規(guī)組掌指關(guān)節(jié)處圍度顯著下降、TAM和UEFT評分顯著提高(均

<0.05)，SF-MPQ-2評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8周后CPM組掌指關(guān)節(jié)處圍度、SF-MPQ-2評分下降，TAM、UEFT評分提高，均顯著優(yōu)于常規(guī)組(均

<0.05)。見表2～5及圖2。

本文通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)研方式在全國范圍內(nèi)隨機(jī)發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷310份，回收268份，問卷回收率為86.45%，并根據(jù)問卷標(biāo)準(zhǔn)對問卷進(jìn)行了有效的篩選，共得到有效問卷225份，有效回收率為83.96%，符合統(tǒng)計(jì)分析的標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

1.2.2 CPM治療 采用 QAL Meddical公司型號：6000，SN :H6K-02217 的手部持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(見圖1)。治療前，將患手安置在CPM設(shè)備上，在橈骨骨折處包覆消毒棉墊，固定綁縛松緊程度以患者主訴無不適感為標(biāo)準(zhǔn)，確定綁縛后CPM設(shè)備運(yùn)行過程中不會(huì)帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)及前臂角運(yùn)動(dòng)，開啟設(shè)備，選定左、右手，參照TAM測量的手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，評估該患者手指在CPM中運(yùn)動(dòng)范圍，帶動(dòng)患手手指屈伸至最大可耐受角度，確定為CPM運(yùn)動(dòng)起止點(diǎn)并記錄。開始手指CPM治療，設(shè)定治療時(shí)間30 min；速度設(shè)為1檔；牽伸至運(yùn)動(dòng)止點(diǎn)時(shí)停頓時(shí)間為10 s；每日1次，每4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療過程中，如果出現(xiàn)疼痛等狀況不能耐受，及時(shí)調(diào)整CPM的運(yùn)動(dòng)范圍。

40年來產(chǎn)業(yè)集中度逐漸提高。1998年國務(wù)院39號文件出臺后，中國農(nóng)藥市場完全放開，在國家政策法規(guī)和市場機(jī)制的雙重作用下，農(nóng)藥企業(yè)兼并重組、股份制改造的步伐加快，再加上行業(yè)外資本的進(jìn)入，農(nóng)藥企業(yè)逐步向集團(tuán)化、規(guī)模化經(jīng)營轉(zhuǎn)變，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，產(chǎn)業(yè)集中度逐漸提高，涌現(xiàn)了一批經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的大型企業(yè)集團(tuán)。如中國化工集團(tuán)先后兼并了以色列馬克西姆、瑞士先正達(dá)公司，成為全球三大農(nóng)化巨頭之一，加快了進(jìn)軍全球市場的步伐。

鑒于目前針對于橈骨遠(yuǎn)端骨折后CRPS I治療的多方面探索，本研究選擇在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合CPM，對Colles骨折后CRPS I老年患者進(jìn)行治療。本研究結(jié)果表明老年Colles骨折后CRPS I患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CPM，可以顯著減輕患者手部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，提高手功能，加快患者的恢復(fù)速度。本研究與以往CPM應(yīng)用于肩、肘、腕、髖、膝等外傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷康復(fù)治療結(jié)論一致

，CPM通過持續(xù)反復(fù)的牽伸手部，使被牽伸的軟組織粘滯性降低，減輕關(guān)節(jié)粘連，提高手指TAM，運(yùn)動(dòng)過程的肌泵作用，也使手部的淋巴液和血液循環(huán)加快，提高炎癥物質(zhì)代謝，減輕了手部的水腫

。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)CPM可以減輕患者手部疼痛，其原因一方面是CPM刺激關(guān)節(jié)本體感受器不斷發(fā)放向心沖動(dòng)，根據(jù)閘門學(xué)說可阻斷疼痛信號的傳遞，從而可緩解CRPS I引起的疼痛

；另一方面可能是，CRPS I的急性期疼痛是因?yàn)槠渖婕敖?jīng)典的炎癥機(jī)制，然而早在1980年Salter等

對于CPM在兔子模型的研究中就已經(jīng)研究證實(shí)了CPM具有很強(qiáng)的抗炎特性。本研究隨著CPM的持續(xù)治療，手靈活性改善，減輕了患者在手的主動(dòng)使用中的恐懼，使患者在日常生活中的家務(wù)、工作、娛樂的參與度逐漸增高，因此手功能在CPM治療8周后明顯提高，這與以往應(yīng)用CPM在腕、踝損傷康復(fù)治療中通過提高力量和穩(wěn)定性后對功能影響的結(jié)論相同

。在長達(dá)40年的CPM使用研究探索中，CPM除了被廣泛的應(yīng)用于外傷康復(fù)治療外，還涉及腦卒中

、腦癱

及燒傷

患者的康復(fù)治療，且取得了被認(rèn)可的效果。但對于CPM的治療效果也存在一些爭議，這主要集中在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和前交叉韌帶損傷的術(shù)后康復(fù)中

，針對部分研究結(jié)果不一致的情況，可能與患者手術(shù)方式、嚴(yán)重程度以及CPM的介入時(shí)間、使用方法不同有關(guān)。本研究尚存在一些不足，如較少的樣本量和較短的觀察周期，未來我們將增加樣本量，延長觀察周期。

綜上所述，手部CPM結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可以減輕老年Colles骨折后CRPS I患者患手部水腫、疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有效促進(jìn)了手功能的恢復(fù)，且治療過程中患者滿意度高，安全性佳且成本低廉，值得臨床廣泛推廣使用。

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