基于人-環(huán)境-作業(yè)模式的輪椅使用者跌倒危險(xiǎn)因素分析

輪椅是一類能夠改善殘疾人、傷病人、老年人移動(dòng)和姿勢控制能力的重要康復(fù)輔助器具(簡稱康復(fù)輔具)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全世界約15%的人身患某種形式的殘疾，而其中約10%的人口需要使用輪椅

。目前，我國殘疾人口8296萬，有殘疾人的家庭共7050萬戶，占全國家庭戶總戶數(shù)的17.80%

。截至2018年末，中國有近2.5億的老年人和每年上億人次的傷殘病人，按照世界衛(wèi)生組織估算，我國需要輪椅的人數(shù)逾1000萬

。同時(shí)，輪椅使用帶來的安全問題不容小覷

。

2021年全國助殘日主題為“鞏固殘疾人脫貧成果，提高殘疾人生活質(zhì)量”。而提高殘疾人生活質(zhì)量離不開輪椅的使用。合理改良以及正確使用輪椅等康復(fù)輔具關(guān)系到切實(shí)保障殘疾人基本生活以及需求，提高其生活水平。人-環(huán)境-作業(yè)模式(Person-Environment-Occupation Model，PEO)由加拿大Mary等

于1994年提出，建立在以人為中心的基礎(chǔ)上，重視了人、環(huán)境和作業(yè)活動(dòng)之間的動(dòng)態(tài)交織關(guān)系，該模型常用于確定作業(yè)治療干預(yù)的因素

。故本文將應(yīng)用PEO模式綜述輪椅跌倒的常見危險(xiǎn)因素，為臨床指導(dǎo)輪椅使用提供建議，降低輪椅使用過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)。

1 輪椅跌倒概述

跌倒是指參與者轉(zhuǎn)移到地面或更低的平面發(fā)生的意外事件

。據(jù)研究顯示，輪椅驅(qū)動(dòng)跌倒占跌倒總數(shù)的45.5%，而46%的使用者在輪椅安全帶的保護(hù)下仍存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。研究發(fā)現(xiàn)，最常見的跌倒發(fā)生在輪椅行進(jìn)過程中，約75%的參與者12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過一次跌倒

。輪椅跌倒事故常在生理上導(dǎo)致瘀傷、骨折和腦震蕩等物理傷害，增加日常生活活動(dòng)難度和護(hù)理費(fèi)用

。而在心理上不僅使跌倒者產(chǎn)生恐懼、情緒低落等不良心理反應(yīng)，還可能使目睹跌倒或跌倒后果的照顧者、家人、朋友產(chǎn)生心理創(chuàng)傷

。社會(huì)參與上亦可能導(dǎo)致輪椅使用者社會(huì)活動(dòng)受限并面臨跌倒后恢復(fù)社交的挑戰(zhàn)

。為了能夠更為系統(tǒng)地描述輪椅使用過程中常見跌倒危險(xiǎn)因素，筆者將在下文中運(yùn)用PEO模式進(jìn)行分析和闡述。

“共享經(jīng)濟(jì)”就像一把雙刃劍，既有利，又有弊；既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。在帶來眾多例如資源配置、跨界整合高效化，交易方便快捷、成本最小化，工作自由、生活靈活化等好處的同時(shí)，“共享經(jīng)濟(jì)”也存在著不容忽視的問題。

李白是典型的逐風(fēng)者?！斑_(dá)則兼濟(jì)天下，窮則獨(dú)善其身”。他自小就熟讀諸子百家，休息時(shí)又苦練劍術(shù)，可謂文武雙全。但他無心求取功名，任家人百般勸說，一次官方考試也不愿意參加。家人以為他是膽怯，或是火候不到，想想家里又不愁吃穿，也就不再勉強(qiáng)。

2 PEO模式下的輪椅使用者跌倒危險(xiǎn)因素

從哈爾濱市政府日前印發(fā)的《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）中了解到，哈市開始啟動(dòng)制訂和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目工作，其中首次將居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)納入照顧服務(wù)項(xiàng)目。

2.2.2 社會(huì)環(huán)境 在社會(huì)環(huán)境中，使用者接受的輪椅使用教育、他人對輪椅的了解程度以及其與周圍人群的關(guān)系等，都會(huì)對輪椅使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。使用者接受輪椅使用教育對輪椅安全至關(guān)重要

。輪椅驅(qū)動(dòng)以及應(yīng)對不同路況的方法等輪椅技能教育對輪椅使用者有著積極的影響

。實(shí)地訓(xùn)練可以促進(jìn)使用者熟悉和適應(yīng)新的輪椅，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。他人對輪椅缺乏了解是跌倒消極因素之一。André等

的研究顯示，20%的輪椅使用者跌倒是由于他人的不當(dāng)推動(dòng)。照顧者、家庭成員或朋友的錯(cuò)誤協(xié)助轉(zhuǎn)移和護(hù)理人員的輪椅安全教育知識缺乏或迫于工作時(shí)間壓力都可能導(dǎo)致輪椅使用者跌倒

。經(jīng)濟(jì)因素則從側(cè)面影響輪椅使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。手動(dòng)輪椅附加設(shè)備(例如“減震”腳輪和懸架腳輪叉)和房屋無障礙改造的成本，出租房屋中必須遵守的裝修限制都可能會(huì)增加輪椅跌倒率

。

衡量一個(gè)媒介成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該以科學(xué)、理性權(quán)威的角度進(jìn)行考量，本文主要從媒介的相關(guān)性、反應(yīng)度、媒介機(jī)會(huì)等對咪蒙微信公眾號進(jìn)行分析討論。

2.1 人(Person)因素 人是一個(gè)承擔(dān)著多種角色并且不能與環(huán)境分開的獨(dú)特個(gè)體，是動(dòng)態(tài)的、有動(dòng)力的、不斷發(fā)展的，包含了角色、自我概念、性格、健康、認(rèn)知、身體表現(xiàn)和感覺能力

。

2.1.2 認(rèn)知 認(rèn)知主要包括思維、感知、認(rèn)知、記憶、判斷、學(xué)習(xí)、了解、專注和解決問題。有研究結(jié)果表明，跌倒次數(shù)與多發(fā)性硬化癥神經(jīng)生理篩查問卷得分(Multiple Sclerosis Neurophysiological Screening Questionnaire，MSNSQ)呈顯著正相關(guān)，得分越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，跌倒次數(shù)則越多

。Sung等

的研究顯示，注意力分散是導(dǎo)致脊髓損傷輪椅使用者跌倒的一個(gè)常見因素，43%的受調(diào)查者反映他們在跌倒時(shí)曾表現(xiàn)出注意力分散狀態(tài)。當(dāng)行程匆忙或進(jìn)行多任務(wù)活動(dòng)時(shí)行進(jìn)輪椅，輪椅使用者常常因?yàn)樽⒁饬Ψ稚⒍狈θ蝿?wù)和環(huán)境的關(guān)注，從而跌倒，例如在戶外使用輪椅時(shí)易被裂縫、坑洞、排水柵、巖石或地面樹枝卡住跌倒

。在室內(nèi)易因粗心大意、一心多用跌倒

。另有研究表明患有譫妄(急性意識模糊狀態(tài))的輪椅使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大

。

2.1.1 身體機(jī)能 身體機(jī)能是影響跌倒的重要因素，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、耐力、心血管功能等。相關(guān)研究顯示，疾病或受傷會(huì)降低輪椅使用者的身體機(jī)能，增加跌倒機(jī)率，例如繼發(fā)的與年齡相關(guān)的并發(fā)癥(如肌力降低等)

。有研究證實(shí)了性別和年齡因素與輪椅跌倒有關(guān)，女性和老年輪椅使用者由于肌肉力量較弱，難以操縱輪椅跨越障礙，使其在夜間、轉(zhuǎn)移過程或不平坦的地面上跌倒概率增加

。

戴東等

的研究詳細(xì)闡述了輪椅靠背高度對脊髓損傷患者驅(qū)動(dòng)輪椅的影響，靠背越低則上肢驅(qū)動(dòng)靈活，但坐位穩(wěn)定性下降，靠背越高則相反。而肩部在輪椅推進(jìn)中用力方式(受靠背高度影響)可能增加使用者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。Rice 等

的研究顯示不同輪椅類型造成的跌倒風(fēng)險(xiǎn)不同，66.7%的輪椅使用者在使用電動(dòng)輪椅時(shí)摔倒，而37.5%在使用手動(dòng)輪椅時(shí)摔倒。輪椅前后長度(輪椅前腳輪和后軸中心之間的距離)縮短可增加靈活性，但會(huì)降低輪椅的穩(wěn)定性，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。而輪胎尺寸對安全性同樣也有影響，小的腳輪與較窄的大輪都易造成跌倒

。在移動(dòng)過程中，輪胎過低和輪椅剎車松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致輪椅重心改變而導(dǎo)致跌倒

。此外，輪椅附加的安全裝置，如保護(hù)帶、安全帶、車輪鎖的缺失也常導(dǎo)致輪椅跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高

。輪椅適配非常重要，而根據(jù)李奎成等

針對廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院患者的研究顯示，53.7%的人所配康復(fù)輔具(包括輪椅)不符合要求。

2.2.1 物理環(huán)境 天氣、建筑、地形、溫度、物件等眾多物理環(huán)境因素都會(huì)影響輪椅使用過程中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。公共環(huán)境中的樓梯、過于陡峭的斜坡、過高的臺階等物理限制都可能導(dǎo)致輪椅使用跌倒

。相關(guān)研究總結(jié)出7個(gè)輪椅使用者常見跌倒位置：浴室、街道或人行道、臥室、客廳、車庫、花園和廚房

。此外，浴室(濕滑地面)與不平坦的路面(有裂縫或斜坡等)，以及進(jìn)入建筑時(shí)過窄的通道與昏暗的燈光都是輪椅跌倒的高發(fā)因素

。Kirby等

的研究還發(fā)現(xiàn)，輪椅使用過程中，室外的跌倒次數(shù)是室內(nèi)的2倍。

2.2 環(huán)境因素 環(huán)境是產(chǎn)生作業(yè)活動(dòng)的背景，具體包括物理、社會(huì)、文化、制度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。本文將重點(diǎn)闡述物理環(huán)境與社會(huì)環(huán)境對輪椅使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2.1.4 精神 精神是人的本質(zhì)、“生存”的基本核心。體力活動(dòng)、心理壓力或睡眠不足所導(dǎo)致的疲勞增加了輪椅使用者在作業(yè)活動(dòng)中出錯(cuò)的機(jī)率而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加

。此外，抑郁癥狀與輪椅使用者跌倒的高危險(xiǎn)比(hazard ratios，HR)呈正相關(guān)趨勢，醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)評分每增加1個(gè)單位，HR增加6%，抑郁癥可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加

。

由于輪椅使用者必須依靠輪椅外出活動(dòng)的特殊性，家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境對輪椅使用者意義重大

。一項(xiàng)石家莊市盲道的無障礙設(shè)施現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅69%的現(xiàn)有盲道可以正常使用，其余盲道均存在鋪設(shè)不合理、被占用和破損等情況

。部分公共區(qū)域不合理的無障礙設(shè)施，如進(jìn)出入口銜接較差、電梯內(nèi)缺乏扶手、洗手臺過高等，給輪椅使用者造成不便，也易增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。

2.1.3 情感 情感包括主觀感覺、內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值、動(dòng)機(jī)、情緒、意欲及欲望。一方面，恥辱感作為一種主觀感覺會(huì)使輪椅使用者對于安全帶等安全輔助設(shè)備的使用產(chǎn)生消極觀念。在Singh等

的一項(xiàng)研究中，一名輪椅使用者雖然意識到可翻轉(zhuǎn)座椅能夠提高其向汽車轉(zhuǎn)移的安全性，但他仍然拒絕使用，因?yàn)檫@會(huì)帶來一種需依靠器具才能活動(dòng)的恥辱感。同樣，許多人害怕因此引起他人過度關(guān)注而拒絕使用跌倒檢測裝置

。另一方面，輪椅使用者對某些活動(dòng)的行為動(dòng)機(jī)亦可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，如不系安全帶、醉酒、在不平的路面驅(qū)動(dòng)輪椅等決定

。此外，恐懼、不安等情緒因素也會(huì)增高輪椅使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)與跌倒恐懼密切相關(guān)，恐懼越大，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的概率越高

。此外，操作輪椅跨越障礙物的瞬間產(chǎn)生的沖擊感也會(huì)讓輪椅使用者產(chǎn)生不安，影響心理狀態(tài)，也可能導(dǎo)致摔倒

。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在二維超聲表現(xiàn)、質(zhì)地等方面均可有一定程度的重疊，需要結(jié)合灰階聲像圖、彈性成像等手段進(jìn)行綜合分析，有助于提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷準(zhǔn)確性。

2.3 作業(yè)活動(dòng)因素 根據(jù)PEO模式，作業(yè)活動(dòng)主要分為自理活動(dòng)、生產(chǎn)類活動(dòng)與休閑活動(dòng)，作業(yè)活動(dòng)的種類和難易程度都會(huì)影響輪椅跌倒的發(fā)生率。在此，筆者將重點(diǎn)闡述自理活動(dòng)與休閑活動(dòng)對輪椅跌倒率的影響。

2.3.1 自理活動(dòng) 自理活動(dòng)主要包括個(gè)人自理、功能性行走和社區(qū)管理等。轉(zhuǎn)移的作業(yè)活動(dòng)與跌倒有關(guān)。Barbareschi等

的研究發(fā)現(xiàn)，輪椅使用者有時(shí)會(huì)忽視在轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生跌倒的可能性，當(dāng)產(chǎn)生不安全感時(shí)，一部分人會(huì)下意識地快速轉(zhuǎn)動(dòng)身體從而導(dǎo)致跌倒或受傷。Forslund與Rice 等人

的研究發(fā)現(xiàn)，人們在從輪椅轉(zhuǎn)移到床、馬桶、廁所的過程中容易受傷。腳的放置也是影響安全性的重要因素之一，最常見的是在輪椅移動(dòng)期間腳從腳踏板滑落

。重心改變與跌倒有關(guān)，輪椅使用者在活動(dòng)過程中將手伸過頭頂或側(cè)向傾斜“太遠(yuǎn)”拿取物品時(shí)，容易因重心改變失去平衡而摔倒

。Yang等

的研究顯示，輪椅使用者重心上移比坐著更易跌倒。此外，Sasadai等

的研究發(fā)現(xiàn)輪椅使用過程中速度過快也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)室內(nèi)型輪椅速度超過4.5km/h，室外型速度超過6km/h，道路型速度超過15km/h時(shí)，輪椅極易出現(xiàn)失控，造成嚴(yán)重傷害

。

2.3.2 休閑活動(dòng) 休閑活動(dòng)可分為靜態(tài)的、動(dòng)態(tài)的和社交性質(zhì)的，其中動(dòng)態(tài)休閑活動(dòng)更易增加輪椅使用者的跌倒率

。Forslund等

關(guān)于脊髓損傷患者的輪椅跌倒研究顯示，448次跌倒中有142次為動(dòng)態(tài)體育娛樂活動(dòng)所致。Singh等

的研究也證實(shí)了脊髓損傷輪椅使用者運(yùn)動(dòng)鍛煉的跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.4 作業(yè)表現(xiàn) 在PEO模式中，人、環(huán)境與作業(yè)活動(dòng)相互影響，共同構(gòu)成人的作業(yè)表現(xiàn)。研究證明，超過70%的輪椅跌倒是由多種原因造成

。人因素和環(huán)境因素相互作用的消極影響會(huì)降低輪椅使用者的安全性。Singh等

的研究印證了，人在環(huán)境中的認(rèn)知改變與物理環(huán)境因素結(jié)合能夠影響輪椅跌倒率，輪椅使用者們在家的跌倒率明顯升高，因?yàn)槭褂谜邆冋J(rèn)為家是安全的環(huán)境，降低了警惕，從而在進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)時(shí)更易跌倒。作業(yè)活動(dòng)因素和環(huán)境因素相互作用的消極影響也會(huì)增加輪椅使用者的跌倒率。研究發(fā)現(xiàn)，在過快地推動(dòng)輪椅前進(jìn)的作業(yè)活動(dòng)中和狹窄的通道相結(jié)合會(huì)更易跌倒，在家內(nèi)外移動(dòng)太快，越過不平坦的地面、斜坡或通過門口時(shí)的轉(zhuǎn)移活動(dòng)都是跌倒常見的原因

。而當(dāng)輪椅使用者使用新的輪椅、床或椅子等設(shè)備時(shí)，適應(yīng)過程中的跌倒次數(shù)亦會(huì)增加

。而在駕駛電動(dòng)輪椅的轉(zhuǎn)移作業(yè)活動(dòng)中的跌倒則涉及如濕地板等環(huán)境因素

。輪椅跌倒的前后過程之中，各個(gè)因素變化并相互動(dòng)態(tài)影響。輪椅使用者的跌倒率在一天中的分布存在相對規(guī)律，47%的輪椅跌倒發(fā)生在9：00-18：00，且部分輪椅使用者們認(rèn)為晚上光線變暗會(huì)增加他們跌倒的風(fēng)險(xiǎn)

。在駕駛電動(dòng)輪椅時(shí)發(fā)生的跌倒中，突發(fā)的與殘疾相關(guān)的障礙(如視力受限或痙攣)以及環(huán)境變化(如陡峭的坡道或人行道上的裂縫)的雙重影響也是相關(guān)消極因素

。

3 小結(jié)與展望

本文結(jié)合PEO理論框架闡述了輪椅使用者跌倒的危險(xiǎn)因素，其主要與人、環(huán)境、作業(yè)活動(dòng)以及三者共同作用相關(guān)，為臨床分析輪椅使用者跌倒危險(xiǎn)因素并制定有針對性的解決方案提供參考。例如，可通過增強(qiáng)身體機(jī)能、提高認(rèn)知功能、降低輪椅使用者恐懼與羞恥感、改善抑郁狀態(tài)等對于“人”因素進(jìn)行干預(yù)；通過個(gè)性化適配輪椅、居家環(huán)境改造、公共設(shè)施改造等進(jìn)行“物理環(huán)境”因素進(jìn)行干預(yù)，并在臨床對輪椅使用者進(jìn)行個(gè)性化的輪椅使用指導(dǎo)和對看護(hù)者進(jìn)行教育來進(jìn)行“社會(huì)環(huán)境”因素干預(yù)；而針對“作業(yè)活動(dòng)”因素，需指導(dǎo)輪椅使用者學(xué)會(huì)判斷作業(yè)活動(dòng)的安全性，并對作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行改良，簡化步驟，降低輪椅跌倒的危險(xiǎn)性。

目前，輪椅跌倒在文化制度環(huán)境方面的相關(guān)性研究較少，且對于輪椅使用者跌倒干預(yù)策略的研究大多只針對單一因素，希望在未來有進(jìn)一步的研究，以期在臨床上能對輪椅使用者實(shí)現(xiàn)更為系統(tǒng)、全面、有效的干預(yù)。

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