超聲在吞咽咽期評(píng)價(jià)中的研究進(jìn)展

吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程，通常包含口腔期、咽期和食管期

。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、便攜、價(jià)格低廉的檢測(cè)方法，可以評(píng)估吞咽力學(xué)的某些方面

。自1978年Stevens

首次利用超聲對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估后，隨著超聲成像技術(shù)和分析方法的進(jìn)展，超聲在吞咽方面的研究越來(lái)越多

。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自然衰老、肌少癥、腫瘤等很多因素和疾病可導(dǎo)致吞咽障礙，最常見(jiàn)的是腦卒中

。一項(xiàng)薈萃分析顯示亞洲人群腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率為36.3%

。吞咽障礙可發(fā)生于吞咽過(guò)程中任何一期，其診斷評(píng)價(jià)很大程度上依賴于電視透視吞咽檢查(videofluoroscopy swallowing study, VFSS)和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)

。但此兩項(xiàng)儀器檢查也都存在不足，如VFSS檢查具有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間和空間數(shù)據(jù)的測(cè)量需要外部軟件；FEES具有侵襲性，不能全程觀察吞咽每個(gè)階段等

。受其弊端或經(jīng)濟(jì)等原因影響，并不是所有的國(guó)家都能采取金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法

，COVID-19的大流行更是限制了上述評(píng)價(jià)手段的使用

，最適合吞咽障礙篩查的方法仍存在爭(zhēng)議

，有必要探討其它檢查手段在吞咽困難評(píng)估中的作用。超聲評(píng)價(jià)吞咽功能的優(yōu)勢(shì)日益受到重視。既往超聲觀察口腔期舌運(yùn)動(dòng)的研究較多

，本文重點(diǎn)介紹超聲在健康受試者和腦卒中患者咽期相關(guān)結(jié)構(gòu)，即頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)和形態(tài)學(xué)、舌骨運(yùn)動(dòng)、喉上抬、咽部殘留及誤吸和食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)方面應(yīng)用的研究進(jìn)展。

1 頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)和形態(tài)學(xué)

頦舌骨肌位于下頜舌骨肌的深部，是舌骨上肌群中的一塊重要肌肉，其收縮產(chǎn)生的作用涉及吞咽的口腔期和咽期。在張口初期，舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌收縮，使得髁突在關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，促使開(kāi)口

。在吞咽咽期，頦舌骨肌是舌骨上肌群中牽拉舌骨前向運(yùn)動(dòng)中最強(qiáng)有力的肌肉

，也是會(huì)厭返折中起重要作用的肌肉

。舌骨的前向運(yùn)動(dòng)可促使UES及時(shí)開(kāi)放，從而保證食物順利進(jìn)入食管

。

超聲是一種檢查橫紋肌的成熟技術(shù)，可方便即時(shí)的檢查肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，其中頦下超聲可以清晰顯示頦舌骨肌

。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)3個(gè)月內(nèi)吞咽功能恢復(fù)正常的腦卒中患者研究顯示，頦舌骨肌的運(yùn)動(dòng)距離和時(shí)間分別隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加和減少。該研究認(rèn)為超聲能準(zhǔn)確定量評(píng)估卒中后吞咽障礙患者頦舌骨肌功能改善情況，為康復(fù)治療提供依據(jù)

。另一項(xiàng)研究顯示腦卒中后吞咽功能輕度受損患者，頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離明顯高于重度吞咽障礙患者

。此外，超聲在檢測(cè)頦舌骨肌厚度和面積時(shí)亦有較高的可信度和有效性

。Miura等

對(duì)平均年齡77歲的社區(qū)健身居民的研究顯示，張口力度與橫切超聲圖上測(cè)量的頦舌骨肌厚度成正相關(guān)，而與其回波強(qiáng)度成負(fù)相關(guān)。通過(guò)超聲檢測(cè)頦舌骨肌厚度有助于估計(jì)張口力度并指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練。而Yano等

在健康青年患者中，使用舌壓訓(xùn)練儀，進(jìn)行8周的舌肌力量強(qiáng)化訓(xùn)練后，觀察到舌壓增加的同時(shí)，超聲下測(cè)量的頦舌骨肌面積亦增加。其機(jī)制被認(rèn)為是舌用力抵硬腭的動(dòng)作，需要舌肌、閉頜肌及舌骨上肌群協(xié)同收縮完成。

總之，不同于VFSS和FEES，超聲提供了一種肌肉的評(píng)估方法，有望成為無(wú)創(chuàng)吞咽功能監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)治療干預(yù)效果的有力工具。但在過(guò)渡到臨床應(yīng)用前，還需要增加年齡、營(yíng)養(yǎng)和肌少癥等干擾因素對(duì)肌肉形態(tài)學(xué)測(cè)量值影響,鍛煉后肌肉肥厚和吞咽功能改變的關(guān)聯(lián)性,復(fù)測(cè)信度可靠性等方面的研究

。

舌骨作為口腔底部、舌和喉的肌肉和非肌肉組織附著點(diǎn)，是吞咽過(guò)程中重要的高度移動(dòng)性的生物力學(xué)標(biāo)志點(diǎn)

。吞咽時(shí)，通過(guò)舌骨上肌群收縮和舌骨下肌群舒張的協(xié)同作用，舌骨產(chǎn)生向上向前的運(yùn)動(dòng)。這種舌骨的全程運(yùn)動(dòng)軌跡可以被超聲檢測(cè)并描繪

。超聲測(cè)量舌骨位移有兩種方法：①探頭長(zhǎng)軸垂直放置于頦下正中，記錄在休息位和舌骨移動(dòng)最大位置時(shí)，下頜骨和舌骨間距離，兩個(gè)距離之差即為舌骨位移

；②探頭長(zhǎng)軸垂直放置于喉部正中矢狀位，此時(shí)舌骨位于圖像正中方便觀察，但缺乏參考點(diǎn)

。Chen等

研究顯示超聲測(cè)量舌骨位移的測(cè)試者內(nèi)部和測(cè)試者間信度檢驗(yàn)具有一致可靠性，與VFSS測(cè)量結(jié)果亦有良好的一致性，故而推薦將頦下超聲作為一種評(píng)估舌骨運(yùn)動(dòng)的檢查方法，用于吞咽障礙的篩查和評(píng)估

。

2 舌骨運(yùn)動(dòng)

基層是企業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)，企業(yè)一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理實(shí)踐活動(dòng)最終要落實(shí)到基層、體現(xiàn)在基層?；鶎铀枷胝喂ぷ魇谴_?；鶎涌茖W(xué)發(fā)展、穩(wěn)定發(fā)展、和諧發(fā)展的重要武器和根本保證，事關(guān)企業(yè)基礎(chǔ)牢不牢、穩(wěn)不穩(wěn)、好不好。新形勢(shì)下，強(qiáng)化企業(yè)基層思想政治工作對(duì)于鞏固企業(yè)改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局至關(guān)重要。

舌骨運(yùn)動(dòng)會(huì)受到性別、年齡、食團(tuán)體積、食團(tuán)粘滯度、吞咽速度、不同疾病等因素影響

。不同的測(cè)量方法和參考點(diǎn)也會(huì)導(dǎo)致不同實(shí)驗(yàn)中測(cè)量值間的輕微差異。即使這樣，多項(xiàng)研究仍發(fā)現(xiàn)了超聲檢測(cè)舌骨運(yùn)動(dòng)的一些規(guī)律及其應(yīng)用價(jià)值。Lee等

以腦卒中患者為主要研究對(duì)象，以超聲下測(cè)量舌骨位移<13.5mm作為預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)滲漏或誤吸的截?cái)帱c(diǎn)，其敏感度83.9%，特異度81.0%，此與VFSS檢查下的滲漏/誤吸(penetration-aspiration scale，PAS)量表評(píng)級(jí)具有良好的相關(guān)性。其原因是各種疾病狀態(tài)下，舌骨運(yùn)動(dòng)的延遲和幅度減少是誤吸和咽期食物滯留的重要因素

。Kwak等

測(cè)量腦卒中后鼻飼患者的舌骨位移為0.81±0.36 cm，明顯小于移除鼻胃管30min后，再次吞咽1ml的水時(shí)測(cè)量值1.14±0.36 cm，二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們使用超聲的方法，證明了留置的鼻胃管會(huì)降低舌骨運(yùn)動(dòng)。對(duì)于需要長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)重視鼻胃管有增加誤吸和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)研究顯示超聲測(cè)量的空吞咽舌骨位移，在VFSS視頻吞咽障礙分級(jí)(videofluoroscopic dysphagia scale，VDS)評(píng)定的輕度組(<30分)和重度組(≥30分)患者間存在明顯的差異，即輕度組舌骨位移為(1.70±0.32)cm，明顯高于重度組(1.40±0.33)cm

。

聯(lián)軸器樣件制造完成后，需進(jìn)行相關(guān)型式試驗(yàn)，以確認(rèn)聯(lián)軸器的實(shí)際性能與設(shè)計(jì)指標(biāo)是否相符。以該1.65 MW聯(lián)軸器為例，除了需要進(jìn)行常規(guī)的材料機(jī)械性能測(cè)試和防腐性能試驗(yàn)外，還需要進(jìn)行相關(guān)型式試驗(yàn)，聯(lián)軸器的型式試驗(yàn)主要包括以下內(nèi)容：

由于超聲測(cè)量結(jié)果有可能受到超聲換能器或受試者運(yùn)動(dòng)的影響，一些研究中使用了頭部和(或)換能器固定裝置，以期提高測(cè)量的準(zhǔn)確度。但固定裝置亦可能阻礙頜骨和舌骨運(yùn)動(dòng)、引發(fā)代償性肌肉運(yùn)動(dòng)以及影響測(cè)量值的穩(wěn)定性

。為此，Perry等

進(jìn)行了一項(xiàng)手持或固定超聲換能器測(cè)量健康受試者舌骨位移與靜息位距離比值差別的研究，結(jié)果顯示固定裝置的應(yīng)用未必能夠增加測(cè)量的精準(zhǔn)度?？傊噍^于回聲較少的會(huì)厭和舌基底部，舌骨因在超聲顯像中存在聲影，相對(duì)容易成像，從而使超聲評(píng)估舌骨運(yùn)動(dòng)受到更多關(guān)注。由于吞咽的復(fù)雜性，舌骨運(yùn)動(dòng)的改變和吞咽障礙的整體相關(guān)性還存在爭(zhēng)議。仍需進(jìn)一步高質(zhì)量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證該技術(shù)在識(shí)別吞咽障礙中的作用

。

吞咽過(guò)程中舌骨-喉的靠近和喉上抬對(duì)保護(hù)氣道起重要作用

。研究發(fā)現(xiàn)，舌骨-甲狀軟骨間距(hyoid-larynx approximation, HLA)是衡量喉上抬程度的一個(gè)重要指標(biāo)

。黃格朗等

參照2009年Huang 等

的研究方法，使用超聲測(cè)量或計(jì)算吞咽過(guò)程中舌骨-甲狀軟骨間最大距離(maximum hyoid-larynx approximation, MHLA)、最小距離(minimum hyoid-larynx approximation, MHLA)和二者間縮短距離(hyoid-larynx shortening approximation, HLAS)以及二者間距離縮短率(approximation shortening rate, ASR)，(其中HLAS=MHLA-NHLA, ASR=HLAS/MHLA×100%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后認(rèn)為ASR是診斷腦卒中后吞咽障礙的較好指標(biāo)。ASR診斷吞咽障礙的最佳截?cái)嘀禐?0.63%，其靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為 85.71%、100.00%和0.857。Huang等

曾將超聲與VFSS測(cè)量的ASR比較，二者結(jié)果非常接近；其研究亦得出ASR<40%提示卒中患者可能存在吞咽障礙，這主要與此類患者HLAS明顯縮小有關(guān)。與前述研究中納入的腦卒中恢復(fù)期患者比較，急性期的患者更不易進(jìn)行吞咽的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。為此，一項(xiàng)納入首次發(fā)病7天內(nèi)單側(cè)腦卒中患者的隊(duì)列研究顯示，經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表(Functional Oral Intake Scale, FOIS)和GUSS吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallow Screen, GUSS)評(píng)分與HLAS和ASR值顯著相關(guān)，吞咽障礙患者的HLAS和ASR明顯降低

。因此，超聲評(píng)估喉上抬可能有助于急性期和康復(fù)期患者吞咽障礙的床邊篩查，這需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

3 喉上抬

北海某航標(biāo)處2008年接收了北海港（鐵山港）、欽州港以及防城港三大港口航標(biāo)，并對(duì)轄區(qū)的港口碼頭、防波堤堤頭、沿海小島、航道沿岸淺灘、沿海海域礁石、灘涂等進(jìn)行燈樁建設(shè)補(bǔ)點(diǎn)。在燈樁補(bǔ)點(diǎn)完善方面，探索和實(shí)踐燈樁設(shè)計(jì)建造標(biāo)準(zhǔn)化，形成燈樁設(shè)置選址規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化、勘察、設(shè)計(jì)、施工、樁體標(biāo)準(zhǔn)化等，以較小成本，完成轄區(qū)燈樁建設(shè)。

此外，Matsuo等

使用舌骨-喉運(yùn)動(dòng)比值評(píng)估二者吞咽過(guò)程中運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，即使用超聲對(duì)舌喉復(fù)合體上抬過(guò)程中，舌骨和喉的運(yùn)動(dòng)距離分別測(cè)量，然后計(jì)算二者比值。吞咽功能正常者，此比值約為0.5，且不受年齡、身高、體重、性別等生理因素影響。此比值有望成為一個(gè)評(píng)估頦舌骨肌向前移動(dòng)舌骨和甲狀舌骨肌上抬喉協(xié)調(diào)度的潛在指標(biāo)。

[11]Nation,P.(2001a).Learning vocabulary in another language．Cambridge：Cambridge University Press.

4 咽部殘留和誤吸

吞咽障礙患者常因咽部清除力下降導(dǎo)致食物滯留在咽部。咽部滯留物使誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍

。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理殘留物是預(yù)防誤吸性肺炎的重要措施。Yuka Miura

等使用實(shí)時(shí)虛擬超聲學(xué)的方法確定了檢查會(huì)厭谷和梨狀竇的方法，即將超聲探頭橫向放置在喉部突出部位顯示梨狀竇，放于舌骨上方顯示會(huì)厭谷。這兩個(gè)區(qū)域出現(xiàn)高回聲區(qū)為異常表現(xiàn)。與FEES檢查比較，此種方法檢測(cè)梨狀竇殘留的敏感度92%、特異度71.9%，檢測(cè)會(huì)厭谷殘留的敏感度86.7%和特異度63.6%。相比于他們之前縱向放置方法(探頭長(zhǎng)軸垂直放置于甲狀軟骨表面)

，檢測(cè)殘留物(指吞咽后聲帶上方的模糊狀高回聲物)的敏感度62%和特異度67%，新方法提高了檢出率。但縱向放置探頭的方法可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸。誤吸入氣管的食團(tuán)超聲下表現(xiàn)為氣管前壁聲帶下方與周圍結(jié)構(gòu)不同的細(xì)長(zhǎng)形運(yùn)動(dòng)高回聲物

。近期的一個(gè)Meta分析結(jié)果顯示

，超聲檢測(cè)誤吸的綜合靈敏度和特異度分別為0.82 (95% CI: 0.72～0.89)和0.87 (95% CI: 0.81～0.92)。因而超聲可能是一個(gè)床邊篩查誤吸的有用方法

，尤其在評(píng)估粘稠和固體食團(tuán)的隱性誤吸方面

。超聲精準(zhǔn)評(píng)估誤吸和殘留有賴于準(zhǔn)確地識(shí)別關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，特別是會(huì)厭谷、梨狀竇和聲門。目前使用超聲檢測(cè)這些結(jié)構(gòu)能力仍存在爭(zhēng)議。還需要進(jìn)一步相關(guān)的有效性和可靠性的試驗(yàn)驗(yàn)證

。

5 食道上擴(kuò)約肌

頸段食管上端與咽相連的部分為UES

。UES全長(zhǎng)2～4cm，為一個(gè)高壓區(qū)，由下咽縮肌、環(huán)咽肌(主要肌肉)、食管上端環(huán)狀纖維組成。UES是吞咽過(guò)程中咽期過(guò)渡到食管期的標(biāo)志，其正常功能對(duì)于有效的吞咽過(guò)程必不可少。衰老和一些疾病可導(dǎo)致其功能異常。隨著年齡增長(zhǎng)，靜息的UES壓力降低，吞咽后UES放松延遲

；而腦卒中導(dǎo)致的環(huán)咽肌失遲緩是臨床常見(jiàn)的吞咽障礙類型。由于喉咽部較食管壁缺少黏膜下層，超聲下通過(guò)食管橫切面向上掃查，當(dāng)食管黏膜下層強(qiáng)回聲消失時(shí)即可定位為環(huán)咽肌所在位置

。

吞咽過(guò)程中UES開(kāi)放的同時(shí)隨環(huán)狀軟骨一起向前向上移動(dòng)2～3cm，待食團(tuán)通過(guò)之后UES閉合并回到休息位置，以防止胃內(nèi)容物反流及氣體進(jìn)入胃

。Hammoudi等

首次應(yīng)用超聲測(cè)量了健康青年人吞咽10ml水時(shí)，環(huán)狀軟骨水平UES的一些時(shí)空數(shù)據(jù)。UES關(guān)閉狀態(tài)時(shí)平均直徑為0.78±0.13cm，吞咽中開(kāi)放時(shí)截面的平均內(nèi)外部直徑分別為0.954±0.15 cm和1.413±0.16 cm，開(kāi)放持續(xù)時(shí)間為415±57.66 ms；吞咽過(guò)程中(以UES中心為參考點(diǎn))最大前向和側(cè)方位移分別為0.42±0.12 cm和0.35±0.18 cms，移位持續(xù)時(shí)間為 937±120.98 ms。該研究開(kāi)發(fā)了一種超聲定量研究吞咽中UES形態(tài)和運(yùn)動(dòng)的方法。

總之，超聲具有無(wú)輻射暴露、無(wú)侵入性、設(shè)備易于移動(dòng)、可以使用真正食物進(jìn)行評(píng)估、可以量化與生物力學(xué)相關(guān)的時(shí)間測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)，使得超聲有望成為吞咽障礙篩查以及系列追蹤吞咽功能變化的良好工具

。但超聲僅能獲取吞咽咽期一些淺表的解剖結(jié)構(gòu)和動(dòng)力學(xué)參數(shù)，難以實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)全貌的觀測(cè)，是其主要缺陷，使其只能成為吞咽障礙檢查中的輔助工具

。迄今大多數(shù)研究?jī)H限于臨床觀察，樣本量小，缺少數(shù)據(jù)采集、檢測(cè)圖像篩選等既定的可靠性標(biāo)準(zhǔn)。雖然這項(xiàng)技術(shù)尚不能轉(zhuǎn)化為常規(guī)的臨床檢查評(píng)估工具，但輔助儀器的使用能增加診斷的準(zhǔn)確性，為了解復(fù)雜的吞咽行為開(kāi)啟新視角

。

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