CBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在普外科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

張立峰，常新，韋盧鑫

（1.蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風濕免疫科，江蘇 蘇州）

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，簡稱為住培或規(guī)培。規(guī)培是一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的醫(yī)生的必經(jīng)之路。簡而言之，是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育之后，經(jīng)過在相關(guān)（各級衛(wèi)生行政部門）認定的培訓(xùn)基地（各規(guī)培醫(yī)院）進行的系統(tǒng)的臨床技能及知識的培訓(xùn)。住院醫(yī)規(guī)培對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)極為重要，我國家最早在1921年就建立了相關(guān)的規(guī)陪制度，但由于衛(wèi)生人才極度缺乏等種種原因，導(dǎo)致這項規(guī)陪制度未能貫徹實施[1]。2013年底，我國衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合其他部門建立及完善了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。隨后，在全國范圍內(nèi)貫徹落實了該項制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也成為了臨床醫(yī)師教育至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[2]。但在現(xiàn)階段，參與住培的住院醫(yī)師面臨著以下幾點問題：病史詢問和體格檢查等臨床技能欠扎實；臨床知識和學(xué)科理論知識脫節(jié)；缺乏系統(tǒng)思維；臨床綜合診療能力缺乏。而這些恰恰是臨床思維培訓(xùn)過程中的重要環(huán)節(jié)。建立系統(tǒng)有效的教學(xué)模式和評價模式成為亟待解決的問題。

一 普外科規(guī)培教學(xué)的現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展導(dǎo)致學(xué)科分類更趨細致，外科作為一門二級學(xué)科，分為普通外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科等，而在綜合性大型醫(yī)院中，下分三級學(xué)科及更細致的臨床方向也很常見。普外科目前在大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院中也細分為胃腸外科、肝膽外科、甲乳外科等亞?？品较颍?guī)培系統(tǒng)的?？品诸惔蠖鄡H分為內(nèi)科、外科等二級學(xué)科層面。細致的分類有利于醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床專科化專業(yè)化的發(fā)展，但也對規(guī)培醫(yī)師的教育產(chǎn)生了負面的影響。亞?？频膶I(yè)化、精細化發(fā)展與規(guī)培要求的“融會”之間的矛盾，使規(guī)培生在實際臨床工作和學(xué)習中看待和解決中國臨床研究問題的思路狹窄孤立，不適宜臨床知識的融會貫通[3]。在此背景下，將CBL教學(xué)與多學(xué)科綜合教學(xué)法（MDT）相結(jié)合，能夠有效在充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習積極性的基礎(chǔ)上打破學(xué)科間的壁壘，更加全面地探討臨床問題，鍛煉學(xué)員的邏輯思維，整合了基礎(chǔ)知識和基本技能，能更好地提高普通外科住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量。隨著中國現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)教育的蓬勃發(fā)展和教學(xué)設(shè)計理念的不斷革新，醫(yī)學(xué)教育正在向著改進學(xué)生的學(xué)習方式、更加適應(yīng)臨床實際的教學(xué)目的等方向不斷深入改革，各種創(chuàng)新與嘗試也不斷涌現(xiàn)。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習（CBL）為主的討論式教學(xué)，已成為目前推進醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要方式[4]。CBL也稱引導(dǎo)式探究方式（guided inquiry approach），為導(dǎo)師帶領(lǐng)下的小組學(xué)習，旨在通過真實問題或案例獲取關(guān)鍵信息并有效運用，以沉浸式臨床問題探索為基點，培養(yǎng)學(xué)生臨床學(xué)習和工作中的自主學(xué)習能力。有學(xué)者認為，以學(xué)生為中心的CBL將真實臨床案例作為觸發(fā)點，可以提高學(xué)習者的高階思維[5]。

二 規(guī)培背景下普外科CBL聯(lián)合MDT教學(xué)的設(shè)計與實施

（一） 建立“案例為核心”的教學(xué)體系

通過教學(xué)醫(yī)院不同學(xué)科教研室的合作，打破學(xué)科之間的壁壘，以實際病例為主干，以規(guī)培要求掌握的技能和知識為指導(dǎo)，建立“劇本式”的教學(xué)案例。教學(xué)案例以“病例信息—提出問題—學(xué)生探討與總結(jié)—教師反饋”的模式進行，以遞進式的模式展開對病例的討論。學(xué)習期間，規(guī)培教師盡量減少對學(xué)生的灌輸式教育和討論干預(yù)，僅在必要時對學(xué)生進行提醒和討論方向的指引，在保證學(xué)生掌握該章節(jié)應(yīng)知應(yīng)歸內(nèi)容后再公布下一章節(jié)的病例內(nèi)容[6]。學(xué)生以小組討論模式進行學(xué)習，討論結(jié)束后由事先擬定的組長分配學(xué)習任務(wù)并進行學(xué)習成果展示，最后由規(guī)培教師對學(xué)習成果以及案例進行評價，對案例和學(xué)生學(xué)習表現(xiàn)作出總結(jié)。通過上述教學(xué)體系的建立，能夠改變以往“灌輸式”教學(xué)中規(guī)培生的被動學(xué)習狀態(tài)，發(fā)揮其主觀能動性，同時也能改變規(guī)培生“自掃門前雪”的現(xiàn)狀，加強其團隊協(xié)作的能力[7]。

（二） CBL聯(lián)合MDT教學(xué)評價機制的建立和完善

依托江蘇數(shù)字住培系統(tǒng)，將住培系統(tǒng)與CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式相結(jié)合，建立和完善師生學(xué)習和教育的評價體系。該體系使用“臨床操作技能評估（DOPS）量化表”“迷你臨床演練評估（Mini-CEX）量化表”來評價規(guī)培生對臨床知識的掌握程度，改變過去單純地依靠“病例書寫”“操作考核”等單一形式評價規(guī)培生臨床技能和理論知識的掌握程度。真實有效的評定方法能夠避免規(guī)培生“紙上談兵”實踐能力薄弱的情況，正確評價規(guī)培生的理論知識掌握、操作能力、影像閱讀能力、邏輯分析能力[8]。除此以外，通過使用學(xué)員滿意度調(diào)查表，反饋學(xué)生對規(guī)培教師的滿意程度，反映出規(guī)培教師在臨床教學(xué)中存在的不足和缺陷，及時對教案、教師行為作出整改，以便更好地完善教學(xué)體系。

三 CBL聯(lián)合MDT教學(xué)的應(yīng)用分析

（一） CBL聯(lián)合MDT教學(xué)提高規(guī)培生對臨床問題的掌握及認識

通過使用“CBL+MDT”的教學(xué)模式，規(guī)培生能夠更好地掌握相關(guān)臨床知識及技能，能夠培養(yǎng)學(xué)生的語言表達能力以及團隊合作精神。在病例討論及學(xué)習過程中，規(guī)培生的合作能力及表達能力得到提高。以普外科“腹痛”案例為例，將規(guī)培生分為三組：A組為CBL+MDT教學(xué)組；B組為CBL教學(xué)組；C組為傳統(tǒng)教學(xué)組，即查房時直接灌輸式講授。使用江蘇數(shù)字住培系統(tǒng)中“臨床操作技能評估（DOPS）量化表”“迷你臨床演練評估（Mini-CEX）量化表”進行操作技能和綜合臨床技能評價，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CBL+MDT教學(xué)組學(xué)員臨床理論知識和實踐能力成績明顯高于其他兩組學(xué)生（見表1）。由此可見，CBL聯(lián)合MDT的教學(xué)模式在規(guī)培生臨床教學(xué)中能夠加強規(guī)培生基礎(chǔ)知識以及技能的培養(yǎng)，加強多種學(xué)科的相互交叉和融合，提高規(guī)培生自主學(xué)習各?？婆R床知識和技能積極性，加強全面知識儲備、強化全科臨床思維。

表1 三組規(guī)培醫(yī)師出科考試成績及技能量化評分比較

（二） 提高教師水平以及學(xué)生滿意度

“CBL+MDT”的教學(xué)模式，能夠充分增強學(xué)生與教師之間的溝通。教師與學(xué)生之間的距離大大縮短，在學(xué)習結(jié)束時，每組學(xué)員均填寫關(guān)于普通外科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意程度的問卷，包括“對教學(xué)整體感受?”“學(xué)習時是否有興趣?”“通過規(guī)培教學(xué)的收獲?”等，3組學(xué)員成績?nèi)绫?所示，A組學(xué)員的滿意程度高于B、C兩組。CBL+MDT教學(xué)模式不僅是對規(guī)培生的教育，同時也是對規(guī)培教師的考核和指導(dǎo)，通過學(xué)生對教師的真實評價，能夠合理地反饋教師的教學(xué)水平、教學(xué)案例的設(shè)置合理性，及時體現(xiàn)教學(xué)體系中存在的不足，有助于教育機構(gòu)持續(xù)地、動態(tài)地完善教學(xué)體系。

表2 3組學(xué)員滿意度調(diào)查得分比較

四 CBL聯(lián)合MDT模式教學(xué)實踐中的反思

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）作為醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。規(guī)培制度和模式在全國已實行數(shù)年，但是如何進一步細化和改進規(guī)培教育中的方式方法，以達到更突出的培訓(xùn)效果，仍是規(guī)培中需要不斷面對和解決的問題[9]。

CBL是一種解決問題式的教學(xué)方法。是教師和學(xué)生合作，基于病例分析展開討論，教師通過實際案例引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題；MDT即多學(xué)科綜合教學(xué)，兩個或兩個以上不同學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)，可以培養(yǎng)學(xué)員對疾病全方位的認知和綜合治療的能力，培養(yǎng)規(guī)培生形成多角度理解疾病的整體思想[10]。在教學(xué)過程中，聯(lián)合應(yīng)用MDT+CBL/PBL這種新的教學(xué)模式，在結(jié)直腸外科、肝膽胰腺外科、神經(jīng)外科等規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中均有實踐報道，可從提高基本理論知識學(xué)習、臨床病例分析等能力方面提高規(guī)培醫(yī)生的綜合能力[11]。

在外科醫(yī)生的臨床規(guī)培過程中，普外科是較為重要的一個部分，其所占規(guī)培時間較長，在臨床實踐中具有重要的意義。以腹痛案例為例，腹痛是普通外科的常見臨床表現(xiàn)和就診原因，其臨床表現(xiàn)多樣，涉及疾病眾多，鑒別診斷復(fù)雜，非常考驗規(guī)培醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和臨床診療技能，在臨床實踐中往往易混淆及誤診；要求規(guī)陪醫(yī)師能夠詳細詢問病史、仔細查體及完善相關(guān)輔助檢查，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并能在臨床一線工作中與患者進行有效的溝通，運用醫(yī)學(xué)邏輯思維，完成診療程序[12]。由此可見，在復(fù)雜病例的診療過程中，需要多學(xué)科診療模式的參與。在CBL合并MDT教學(xué)組中，通過對常見的各種腹痛病例的討論，從病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療、醫(yī)患溝通、多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多方面提出問題，規(guī)培醫(yī)師在進行自主學(xué)習和自主探究的過程中，獨立分析及解決問題，并學(xué)習與其他學(xué)科互相協(xié)作解決復(fù)雜問題的方法，能達到較快掌握病史采集、病歷書寫、診療原則和醫(yī)患關(guān)系處理等學(xué)習要點，并促進了基礎(chǔ)知識的反復(fù)加強和應(yīng)用能力[13]。此外，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式也存在一些不足，例如：該教學(xué)模式需要較長的課時以及需要師生付出較多精力進行學(xué)習和總結(jié)，在現(xiàn)實規(guī)培教學(xué)中，規(guī)培生較難在臨床工作合理地安排學(xué)習時間；各科室之間的聯(lián)合教學(xué)、不同專業(yè)的規(guī)培生之間的相互學(xué)習的磨合度不夠?；谝陨蠁栴}，在未來的臨床教學(xué)中，可以考慮多元化教學(xué)形式，例如開展線上教學(xué)、開發(fā)和完善規(guī)培軟件等，借此來進一步消除臨床教學(xué)中時間和物理距離上的隔閡，以此來強化臨床教學(xué)的效果[14]。

五 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速、醫(yī)學(xué)分科細化、?？苹厔菝黠@的當下，傳統(tǒng)教育應(yīng)不斷發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)學(xué)臨床的需求。規(guī)培醫(yī)師面臨著從書本理論到臨床實踐的巨大挑戰(zhàn)，對教學(xué)方法提出了更高的要求。CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可以充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師學(xué)習的主動性，引導(dǎo)學(xué)員自主學(xué)習，鍛煉了學(xué)員的邏輯思維，整合了基礎(chǔ)知識和基本技能，能更好地提高普通外科住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量，值得進一步研究推廣。