PBL教學(xué)法在急診教學(xué)中的有效性研究

高亞洲，許靜，徐之超

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，陜西 西安）

急診醫(yī)學(xué)有專業(yè)知識覆蓋面寬廣、內(nèi)容復(fù)雜等特征，臨床實際工作推進(jìn)過程中，急診病患的病情嚴(yán)重程度，急診醫(yī)師要能迅速、精準(zhǔn)判斷病情并進(jìn)行科學(xué)處置，這對急診醫(yī)師的專業(yè)知識及臨床技術(shù)能力等均提出較高的要求[1]。故而急診教學(xué)工作推進(jìn)過程中應(yīng)著重培養(yǎng)以學(xué)生的臨床處置能力，循序漸進(jìn)提高他們的急救水平。傳統(tǒng)PPT教學(xué)法很難較好的滿足實際教學(xué)需求，無法調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識的興趣，不利于自我職業(yè)能力及急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。近些年中，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中取得了很多突破。PBL是一種以實際問題為基礎(chǔ)形成的教學(xué)法，其在實施過程中把問題作為導(dǎo)向，應(yīng)用探索性這種新學(xué)習(xí)形式，有機結(jié)合急診醫(yī)學(xué)理論與實踐，能顯著提升學(xué)生的臨床思維及操作能力等，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量[2]。為使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)過程有更科學(xué)的理論做指導(dǎo)，推廣PBL教學(xué)法，本文選擇60例實習(xí)生作為研究對象，分組對比傳統(tǒng)、PBL教學(xué)法的應(yīng)用情況，現(xiàn)做出如下報告分析：

一 資料與方法

（一） 一般資料

抽取2016級60名實習(xí)醫(yī)生作為教學(xué)對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①提前告知學(xué)生本次研究目的、內(nèi)容等，征得他們的同意，自愿配合本次研究過程；②全日制臨床醫(yī)學(xué)本科生；排除標(biāo)準(zhǔn)：①教學(xué)研究過程中請假＞2d者；②外校或者在校研究生。納入本次研究的學(xué)生入校以來接受的管理模式及各學(xué)科授課教師大體相同，處在同一個學(xué)習(xí)平臺上，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)基本沒有較大差異。做出如下分組：

對照組（n=30）：男17例，女13例；年齡19～22歲不等，平均（20.25±1.60）歲。

試驗組（n=30）：男，女均15例；年齡18～23歲，中位年齡（20.24±1.78）歲。

兩組學(xué)生性別、年齡等資料均衡分布，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（二） 方法

結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱做出的要求，選擇急診創(chuàng)傷課程作為教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生扎實掌握本病的常見致病原因、體檢項目、初步及鑒別診斷、處置規(guī)則等。入選的實習(xí)醫(yī)生均學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，對照組采用PPT傳統(tǒng)法進(jìn)行教學(xué)，即教師采用口述講解本屆課程知識，帶領(lǐng)學(xué)生觀看幻燈片并解釋解答他們的提問，并為學(xué)生布置課后作業(yè)。

試驗組應(yīng)用PBL教學(xué)法，課程教學(xué)之前教師對本組學(xué)生采用小組教學(xué)形式，將每組學(xué)生數(shù)量控制在6～8名，授課前結(jié)合教學(xué)大綱要求安排學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，通過教材、上網(wǎng)及圖書館等自主查找相關(guān)資料，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的問題。課堂教學(xué)中，教師以情境再現(xiàn)的形式模擬患者抵達(dá)急診科以后醫(yī)生診斷、治療的場景。授課教師把病患的臨床癥狀、表現(xiàn)作為基礎(chǔ)，假定出各個環(huán)節(jié)病患可能出現(xiàn)的異常狀況及相應(yīng)的處理方案，引導(dǎo)學(xué)生在探究中主動發(fā)散自我思維，積極辨別分析所有可能情況，教師適時提醒學(xué)生格外關(guān)注病患的生命體征，鼓勵他們由病例的主要臨床表現(xiàn)上逆推發(fā)病原因及機理。隨后各個小組結(jié)合病情觀察、診斷及鑒別診斷情況提出可以采用的診療方案，并綜合多方面因素探究其有效性、可行性。特殊情況下，授課教師可以帶領(lǐng)學(xué)生前往心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室或者導(dǎo)管室進(jìn)行現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)，觀察并分析臨床醫(yī)生診斷急診創(chuàng)傷疾病的流程，尤其是對急診創(chuàng)傷患者分秒必爭的處理及后期規(guī)范化治療?；趯嵉貙W(xué)習(xí)過程，能協(xié)助學(xué)生在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上更扎實的掌握AMI理論知識，真正做到融會貫通，體會到急診救治中“時間就是生命”的內(nèi)涵。

（三） 觀察指標(biāo)

1.考試成績：應(yīng)用統(tǒng)一命題、閉卷測試的方式，教學(xué)后進(jìn)行考試，考試內(nèi)容有理論知識、病例分析及臨床思維能力，以上各指標(biāo)評分范圍均是0～100分，得分越高提示教學(xué)效果越好。

2.問卷調(diào)查：自編的《帶教支持情況評價量表》，本量表經(jīng)檢測信度＞0.85。分為非常支持、較支持、不支持3個級別。支持度=非常支持率+較支持率。

（四） 統(tǒng)計學(xué)處理

二 結(jié)果

（一） 考試成績

和對照組相比，試驗組學(xué)生病例分析及臨床思維能力評分更高，組間數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組學(xué)生理論知識評分相近，未形成顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

組別（n） 理論知識 病例分析 臨床思維試驗組（30）88.41±3.52 85.47±4.58 86.27±3.28對照組（30）86.52±3.08 72.58±5.84 70.25±4.25 t 1.057 4.587 5.624 P 0.307 0.039 0.024

（二） 問卷調(diào)查

試驗組學(xué)生對本組教學(xué)方式的支持度達(dá)到了93.33%，對照組為73.33%，試驗組學(xué)生主觀上更支持P BL教學(xué)法，組間數(shù)據(jù)差異在統(tǒng)計學(xué)上有意義（χ2=4.320，P=0.038＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生支持度比較[n（%）]

三 討論

在我國醫(yī)療改革事業(yè)如火如荼深入推進(jìn)的背景下，社會大眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出的需求呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢，對臨床醫(yī)師的能力提出的要求也呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢，要求其有充足的理論知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維及嫻熟的操作技能，故而在以學(xué)生培養(yǎng)過程中也應(yīng)以如上點作為中心，主動創(chuàng)新教學(xué)模式及方法，使書本理論知識盡可能的和實際病歷相關(guān)聯(lián)，確保學(xué)生獲得扎實的理論基礎(chǔ)情況下，持續(xù)完善自身的臨床思維，增強處理實際問題的能力，為醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展保駕護(hù)航。急診醫(yī)學(xué)自身作為一門實踐性強、知識涵蓋面寬廣的學(xué)科，急診收治的患者病情復(fù)雜多變，為了實現(xiàn)快速、精準(zhǔn)的鑒別病情并采用適宜的處置方式，對急診科醫(yī)生的臨床綜合能力提出較高的要求，故而急診教學(xué)的目標(biāo)之一是提升以學(xué)生臨床思維等綜合能力[3]。

傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式側(cè)重于傳授知識與技術(shù)，是教師講授與學(xué)生聽講，講解和練習(xí)相結(jié)合的教學(xué)模式，盡管能協(xié)助以學(xué)生形成堅實可靠的理論基礎(chǔ)，但對學(xué)生的臨床思維及創(chuàng)造能力的鍛煉不足，很難滿足現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的現(xiàn)實需求。PBL是Barrows教授上個世紀(jì)提出的一種教學(xué)方法，而后經(jīng)過較漫長的時間后逐漸被推廣至世界醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域內(nèi)，其最大的特征是將問題作為主導(dǎo)，教師進(jìn)行全面把握與指導(dǎo)，確立學(xué)生的主體地位，追求實現(xiàn)學(xué)生的主動參與，以小組合作討論的形式開展教學(xué)活動，把各基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的知識點融入至一個真實的病例內(nèi)，促進(jìn)不同學(xué)科的交融、滲透過程，借此方式實現(xiàn)對學(xué)生臨床發(fā)散及橫向思維的有效培養(yǎng)，能由臨床醫(yī)生的視角出發(fā)學(xué)習(xí)實用性知識，進(jìn)而培養(yǎng)出能力強、素質(zhì)優(yōu)良的臨床醫(yī)生。PBL整個教學(xué)過程中，教師會結(jié)合各次討論會上學(xué)生的發(fā)言、資料復(fù)習(xí)書面報告形成情況作出綜合評價，重點考察學(xué)生基本概念掌握、處理問題的能力、思路等，在完成一個模塊的教學(xué)工作后，統(tǒng)一進(jìn)行考試以客觀評估PBL教學(xué)效果。PBL中設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)突破了不同學(xué)科的界限，緊扣臨床實際問題編制綜合課程，在教師的正確引導(dǎo)下，學(xué)生能通過更多的途徑獲得新知識及處理新問題的能力[4]。

在本次研究中，教學(xué)后試驗組學(xué)生病例分析、臨床思維能力評分分別是（85.47±4.58）分、（86.27±3.28）分，高于對照組（72.58±5.84）分、（70.25±4.25）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PBL教學(xué)法有助于協(xié)助學(xué)生掌握更多的病例分析技能，促進(jìn)及發(fā)展臨床思維能力，PBL教學(xué)中，學(xué)生通過綜合分析、判斷教師提出的問題，柔和生理、生化、內(nèi)科等多學(xué)科知識，進(jìn)而更加全面地了解疾病，最后對其作出準(zhǔn)確的判斷與診治處理。通過PBL教學(xué)能更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及應(yīng)變能力，增強對急診氛圍的適應(yīng)性。試驗組學(xué)生對本組教學(xué)方法的支持度（93.33%）也更高于對照組（73.33%），與國內(nèi)既往報道結(jié)果相一致，提示學(xué)生主觀上更加擁護(hù)、任何PBL這種教學(xué)方法，有助于提升他們學(xué)習(xí)知識的能動性，進(jìn)而優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。綜合分析，PBL法引進(jìn)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的好處主要集中在如下幾點：①把問題作為課程知識的起始點，所有學(xué)習(xí)內(nèi)容均是以問題作為主軸構(gòu)建出來的，不僅有助于拓展學(xué)生的思維，還能培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識；②培養(yǎng)及發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，PBL法實施過程中確立了學(xué)生的中心地位，學(xué)生一定要承擔(dān)其自己的學(xué)習(xí)責(zé)任，循序漸進(jìn)并形成自覺學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。采用PBL法開展急診教學(xué)活動，從根本上扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法，重視培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，引導(dǎo)他們掌握更多主動學(xué)習(xí)的方法和途徑，使學(xué)生的角色不再是過去現(xiàn)成知識的被動接受者，而是轉(zhuǎn)變成急診教學(xué)活動中的主動參與者[5]；③側(cè)重于進(jìn)行小組合作學(xué)習(xí)，培養(yǎng)并強化學(xué)生的團(tuán)隊合作意識，幫助學(xué)生掌握更多的協(xié)作互助技巧并持續(xù)提升社交能力；④引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的思想意識，PBL教學(xué)法能督導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成持續(xù)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，督導(dǎo)他們持續(xù)更新“知識庫”，從過往的接受知識轉(zhuǎn)變成深度探究知識，最后達(dá)到終身自我教育；⑤有利于學(xué)生形成鮮明個性，PBL教學(xué)中教師督導(dǎo)學(xué)生自己自主探索及研究，將學(xué)生的主體作用發(fā)揮到最大化，有益于培養(yǎng)他們的自主學(xué)習(xí)、綜合分析能力，形成較強的創(chuàng)新意識，由過去的“學(xué)會”轉(zhuǎn)變成“會學(xué)”[6]。

PBL教學(xué)新穎特殊，得到了廣大醫(yī)學(xué)教學(xué)者的肯定與青睞，但是不可否認(rèn)的事實是這種教學(xué)方法實施過程中一些學(xué)生現(xiàn)有的接受能力不能較好的滿足教師提出的過于復(fù)雜的問題，課前準(zhǔn)備不夠充分，課堂教學(xué)中對教師表現(xiàn)出較高的依賴性，參與小組討論活動的積極性不強等，為改善以上實際情況，國內(nèi)外很多學(xué)者提出了解決方法[7]：一是PBL教學(xué)中教師必須盡早走出“多教、多學(xué)、多受益”的教學(xué)誤區(qū)，緊緊把控教學(xué)活動的重點，盡量不提出或少提出和教學(xué)目標(biāo)無關(guān)的問題；二是面對學(xué)生接受能力參差不齊的問題，教師在教學(xué)中要做到因此施教、循序漸進(jìn)。在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中，我們認(rèn)識到PBL教學(xué)法優(yōu)勢的同時，也要客觀看待其存在的不足，其有著自身無法超越的不足，例如PBL教學(xué)方法對學(xué)生提出較高的要求，存在者明顯的適用性限制等實際問題[8]。鑒于以上情況，PBL可以和傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合，進(jìn)而實現(xiàn)優(yōu)勢互補，PBL教學(xué)法的趣味性很強，能將傳統(tǒng)枯燥的課堂變得活潑有趣，有益于激發(fā)學(xué)生產(chǎn)生更強烈的求知欲望，使他們能在放松的環(huán)境內(nèi)學(xué)習(xí)到專業(yè)知識，且站在大的方向上講PBL教學(xué)法能更好地落實素質(zhì)教育理念，促進(jìn)師生、生生之間的有效互動，使他們對彼此有更加深入的了解，這是其他教學(xué)方法不能比擬的。

四 結(jié)語

急診教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法，和傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能更好地豐富學(xué)生的理論知識體系，增強他們的臨床思維能力，并且學(xué)生對其的支持、擁護(hù)度很高，值得推廣。