民營醫(yī)院如何提升內部控制的有效性

文/王艷蕾（石家莊愛爾眼科醫(yī)院有限責任公司）

民營醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生整體結構中的重要組成部分，一方面可以豐富我國醫(yī)療結構層次，另一方面也可以為廣大人民群眾提供更多便利的醫(yī)療服務。

近年來，我國在民營醫(yī)院發(fā)展方面不斷提供政策鼓勵，資金、技術等的傾斜力度也越來越大，推動著民營醫(yī)院的不斷發(fā)展。

在國家這些宏觀政策的推動下，我國民營醫(yī)院發(fā)展迅速，其數量已經遠超公立醫(yī)院。除了數量增長外，各大民營醫(yī)院也在不斷擴大規(guī)模、規(guī)劃戰(zhàn)略布局，但是在實際民營醫(yī)院發(fā)展過程中，內控各環(huán)節(jié)存在著部分缺陷，并沒有高效落實內部控制，也沒有充分發(fā)揮內部控制的作用。所以本文研究民營醫(yī)院內部控制對其健康穩(wěn)定發(fā)展有著重要實踐意義。

一、民營醫(yī)院實施內部控制過程中存在的問題

（一）從單位層面分析內部控制問題

1.組織架構設置不合理

民營醫(yī)院內部控制就是采用各種制度體系、業(yè)務流程、措施等對各業(yè)務環(huán)節(jié)進行風險管控，以求實現經營目標。在實際調研中發(fā)現，醫(yī)院領導層人員雖然對內部控制的重要性有一定認知，并落實執(zhí)行，但是因為人力、物力、組織架構設計等方面的支持力度不足，無法有效開展內部控制工作。對于人員方面，并沒有招聘專業(yè)的內部控制方面人才，更多的是由財務人員兼任內控工作，所以效果不佳；而組織架構設置的不合理，管理層級眾多，管理難度大，上下級、同級之間信息不對稱現象嚴重，所以下屬部門內控出現問題，反饋至領導層并傳達領導調整建議，耗時太久，管理效率極低。而審計部門也缺乏專業(yè)性人才，再加上審計人員缺乏權威性和獨立性，使得內部審計工作無法有序開展[1]。

2.內控工作流于形式

民營醫(yī)院雖然認識到了內部控制理念的重要性，但是在制度建設和實際執(zhí)行方面仍然存在著很大漏洞，使得各環(huán)節(jié)內控工作逐漸流于形式，無法發(fā)揮其職能。而且醫(yī)院并沒有對內部控制工作方面投入一定的人力、物力，比如沒有成立獨立的內部控制部門，對其提供足夠的物資、技術支撐，內部控制人員是由財務部門人員兼任，并沒有招聘專業(yè)的內控方面人才；而且因為財務人員兼任內部控制工作，所以內部控制制度體系、流程等方面的設計也不夠全面、嚴謹，使得實際操作時缺乏參照作用，導致各環(huán)節(jié)員工無法積極配合內部控制工作開展，也不清楚自身崗位職責和內控職責，久而久之，內部控制工作就會淪為形式主義，無法落實。

3.內控風險評估機制不完善

醫(yī)院在日常業(yè)務活動經營過程中，隨著業(yè)務規(guī)模的不斷擴張，風險也隨之增加。而多數醫(yī)院對于風險識別、分析、預防和控制等方面仍然存在諸多缺陷，以至于醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件數量也呈現上升趨勢。如下圖1是GFH醫(yī)院2012-2019年間醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件匯總情況。究其原因是因為醫(yī)院并沒有制定完善的內部控制風險評估機制，對于風險識別、分析、預防、控制等各環(huán)節(jié)都缺乏嚴格管控，所以醫(yī)護人員對于內部風險沒有足夠的敏感度，造成了嚴重后果。

圖1 GFH醫(yī)院8年間醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件匯總（單位：例數）

（二）從業(yè)務層面分析內部控制問題

1.預算業(yè)務控制不全面

綜上所述，當時的社會意識形態(tài)和程小青本人的詩學形態(tài)對于西方事物的態(tài)度都是認可的，并希望借助西方的先進文化和思想來改變舊中國。受這兩種因素的影響，程小青在翻譯偵探小說這一新文學樣式時，分別采用了異化翻譯和歸化翻譯的策略；但在使用兩種策略時，譯者的側重點不同，有著不同的原因。

醫(yī)院實施全面預算管理工作包含諸多環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)都要按照制度體系、流程規(guī)定執(zhí)行，才能保障預算管理效果，但是實際上醫(yī)院在進行內控預算管理時，依舊存在著諸多不足。比如預算編制基礎信息收集不全面，編制內容合理性、科學性、可行性差；編制方式選擇單一，忽略國家宏觀政策調控，也沒有依據本年度實際業(yè)務情況進行編制，導致后期預算執(zhí)行難度較大。預算執(zhí)行環(huán)節(jié)經常出現超出預算、無預算環(huán)節(jié)，嚴重阻礙了預算管理工作開展；而且各部門間也缺乏溝通交流，對于預算控制、反饋、調整等環(huán)節(jié)都存在缺陷。還有對預算考核評價體系的缺乏，無法有效判斷各環(huán)節(jié)預算執(zhí)行效果及不足。

2.收支業(yè)務管理不嚴謹

其一，收入方面，不合理收費行為普遍。部分醫(yī)務人員對收款標準、流程不熟悉，或者故意借助職務便利謀私利，從而出現很多違規(guī)行為，比如貪污舞弊、設立小金庫、挪用公款等，極大地損害了醫(yī)院經濟效益。而且由于各種原始票據管理不當，隨意修改票據行為也多，使后期財務管理失去了可參考依據。其二，支出方面同樣因為各種管理制度不完善、各環(huán)節(jié)申請審批流程不合理，導致費用支出整體混亂，也引發(fā)了部分投資盲目，造成多種資源浪費[2]。

3.采購業(yè)務行為不規(guī)范

由于國家出臺了很多藥品采購方面的制度體系，對公立醫(yī)院、政府采購行為有一定的約束，對于民營醫(yī)院同樣有約束，醫(yī)院實際采購行為要與國家政策意見相統(tǒng)一，嚴禁從藥品生產廠商直接采購。民營醫(yī)院為了獲得更多優(yōu)勢，在藥品價格設置方面也存在一定的自主性，一般情況下醫(yī)院要選擇合適的供應商，為其提供所需藥品。但是實際上部分醫(yī)院會跳過供應商，直接從藥品生產廠商獲得低價藥品，這樣雖然可能使采購成本有所降低，但是藥品質量也會有所下降，無法保障其藥品療效、質量等。如果給病人治療，用藥質量產生問題，會給病人身體健康造成損害，同樣不利于醫(yī)院名譽。

4.資產管理分工不明確

其一是貨幣資金資產管理。很多部門并沒有設置崗位分離制度體系，比如出納人員同時管理資金支付和賬戶；一人同時管理收支印章；對資金支付缺乏完善的申請、審批制度體系，使得很多資金交易過程不規(guī)范；沒有定期對貨幣資金進行核查，加大了醫(yī)院的財務風險；對于大額資金支付也沒有設置多層級審批，導致醫(yī)院各種非法套用資金、私自挪用資金等不良行為時有發(fā)生，總之這些違規(guī)行為都會給醫(yī)院帶來嚴重財務風險。

其二是實物資產管理不嚴謹。醫(yī)院對于固定資產的管理并沒有投入一定時間、精力，也缺乏完善的資產管理制度體系，以至于很多部門并不了解資產的使用范圍、權屬責任人。在進行資產管理時，就會出現各種問題，比如資產流失、被盜、賬實不符、租賃借調隨意、重復性投資等，對于各種資產問題的出現還無法追究責任人，導致醫(yī)院面臨著嚴重的財政壓力[3]。

二、提升民營醫(yī)院內部控制有效性的建議

（一）從單位層面優(yōu)化

1.制定合理的組織架構

民營醫(yī)院內部控制體系的有效落實前提是有完善的、合理的組織架構，對各部門、各崗位人員、各領導層級的職責要劃分清楚。從橫向視角看，各部門、各崗位人員安排要秉承著不相容崗位相分離原則，還要確保各部門之間相互關聯(lián)，部門人員相互幫助，共同提高醫(yī)院的服務水平。從縱向視角看，醫(yī)院的各級管理人員和各崗位人員都要清楚自身崗位職責、目標，并且按照制度體系規(guī)定有效開展日常工作，并且積極配合醫(yī)院其他財務預算、管理等業(yè)務活動，共同朝著醫(yī)院整體的目標發(fā)展[4]。

民營醫(yī)院優(yōu)化后的組織架構：第一層級院長（下設審計部，院長直接監(jiān)管）→第二層級副院長、副書記、總會計師→第三層級臨床內科、臨床外科、放射科、醫(yī)技科、后勤科、財務科。

2.完善內部控制工作機制

構建了合理的內部組織架構后，還要健全內部控制機制，對各崗位人員工作職責做出明確規(guī)定，確保各崗位人員對自身崗位職責有充分準確的了解，并且管理人員要對內部控制機制的實施提供一定的幫助，可以通過講座、宣傳、培訓等方式讓更多工作人員明確內部控制機制，并且積極主動地參與到內部控制工作中。

在領導層足夠重視的情況下，人力資源部門也要對各崗位人員進行內部控制知識體系培訓，確保各崗位人員熟知內部控制內容、理論知識，提高內部控制意識。

從民營醫(yī)院發(fā)展的整體角度講，醫(yī)院管理人員對內部控制工作投入一定的資金、人力、物力后，對內部控制工作的順利開展有一定的推動作用，而且其他醫(yī)護人員也能夠在領導層的正確領導下積極配合內部控制工作的開展，有效落實內部控制機制。在制定內部控制機制過程中，也要對不相容崗位相分離原則、關鍵崗位定期輪崗、崗位責任制等進行落實，提高全體人員內部控制意識，對于國家、地方、醫(yī)院出臺的各種政策、制度體系，都要嚴格落實，并對實施過程進行全程監(jiān)管。如果出現問題要第一時間追究相關責任人，為了使醫(yī)院重大決策更加準確、合理，可以采用集體研討、專家論證等方式對政策進行分析，最終制定更加科學合理的決策[5]。

3.健全內部控制風險評估機制

其一，成立專業(yè)的內部控制風險管控小組，其風險管控小組成員可以利用自身專業(yè)知識準確識別業(yè)務活動風險，并對其采取有效措施進行防范。其二，制定完善的內部控制風險評估機制及風險監(jiān)管管理制度體系，對醫(yī)院開展的日常業(yè)務經營活動進行風險識別、分析、防范和控制。風險管控小組要定期召開會議，對各業(yè)務環(huán)節(jié)中存在的風險進行討論，并安排專門的人員負責風險環(huán)節(jié)整改的后續(xù)追蹤。每月末開展一次小組會議，確保各業(yè)務活動環(huán)節(jié)風險管理工作可有序進行。每季度召開一次全體人員內控風險管理會議，對本季度中存在的風險環(huán)節(jié)進行反思、總結經驗，避免后續(xù)同樣的問題多次發(fā)生，以此不斷提高醫(yī)院內控風險管理水平。其三，加強內部控制監(jiān)督管理力度，并引入更多專業(yè)性的人才，提高人崗匹配度，更好地為內部控制工作落實提供人力支撐。

（二）從業(yè)務層面優(yōu)化

1.完善預算管理工作

醫(yī)院完善預算管理工作要從編制、執(zhí)行、反饋、調整、決算、考核評價等各個環(huán)節(jié)著手。在編制期間，要花費更多時間、精力收集較全面的數據信息，并全面了解各業(yè)務活動環(huán)節(jié)實際業(yè)務流程，制定可行的預算方案，便于后期預算執(zhí)行效果的提高；在預算執(zhí)行過程中，對控制、反饋、調整等都要嚴格按照制度體系流程執(zhí)行。為了保障預算執(zhí)行效果，還要重視考核評價工作的落實，監(jiān)督管理。

2.加強收支業(yè)務管理

一方面，加強收入業(yè)務管理。各部門要把收入合同統(tǒng)一交由財務部門管理，并在檔案管理部門進行合同備案，確保各收入業(yè)務活動正常進行，避免出現小金庫的現象；制定合適的崗位，遵循不相容崗位相分離原則，明確各崗位人員工作職責，并形成相互制衡的狀態(tài)；對發(fā)票開具、申領、使用等環(huán)節(jié)制定規(guī)范流程，加強管理；定期對收入業(yè)務進行抽檢審查，避免出現人員私自截留收入現象的發(fā)生；對庫存現金的管理要做到日清月結，并且不定期抽檢賬目，確保賬實相符。另一方面，加強支出業(yè)務管理。對支出項目審批設置嚴格的審批流程，不同額度的資金支出要獲得相應等級領導審批后才可執(zhí)行，嚴禁越權審批現象的發(fā)生；進行支出審批過程中，要對單據內容的真實性、完整性等嚴格審查，對手續(xù)流程執(zhí)行的合理性、規(guī)范性進行審查，并與預期費用進行對比，發(fā)現費用支出超出預期允許范圍內，就要對其提高警惕，分析其原因，確認無誤后執(zhí)行相關費用支出[6]。

3.規(guī)范采購業(yè)務環(huán)節(jié)

醫(yī)院要規(guī)范采購環(huán)節(jié)，要分別從藥品采購、供應商管理、招標采購環(huán)節(jié)、采購監(jiān)管等環(huán)節(jié)進行監(jiān)管。確保醫(yī)院用最優(yōu)價格獲得高質量藥品，并且要規(guī)范醫(yī)院采購人員工作行為，避免其私自和供應商等達成協(xié)議，出現吃回扣等現象?？傊M可能保障醫(yī)院利益不受損害。

4.明確劃分各部門職責

一方面從貨幣資金管理方面進行優(yōu)化。要確保不相容崗位相分離原則的落實，建立良好的制衡關系，避免同一人員負責各項貨幣收支業(yè)務，利用職務之便從中謀取私利；合理設置各項具體業(yè)務活動環(huán)節(jié)的審批程序，并嚴格執(zhí)行，對于審批、授權管理等制度體系要嚴格落實，嚴禁各種越權、審批等問題的出現；對于超出一定金額的項目費用支出，可采用各部門負責人及領導共同決策的方式進行審批，確保決策準確性、合理性；對于貨幣資金要進行定期核查，還要對銀行存款、銀行日記賬、賬單上數據信息等進行抽查，確保賬實相符。另一方面從實物資產管理方面進行優(yōu)化。民營醫(yī)院要重視固定資產的管理工作，可以由歸口部門全權負責。醫(yī)院要制定完善的資產使用、租賃、借調、處置等制度體系，各部門人員要嚴格按照制度體系制定相關管理。

三、結束語

總而言之，內部控制對于民營醫(yī)院提高內部管理水平，有效降低經營風險有著重要重用。但是在實踐中，因為各種內外部因素的制約，使得醫(yī)院內部控制并不能有序進行，導致民營醫(yī)院的發(fā)展也受到了極大阻礙。鑒于此，上文中主要分析了民營醫(yī)院內部控制過程中存在的問題，并且針對這些問題，提出了相應的改善建議。如上所述，單位層面的建議有：制定合理的組織架構、完善內部控制工作機制、健全內部控制風險評估機制；業(yè)務層面的建議有：完善預算管理工作、加強收支業(yè)務管理、規(guī)范采購業(yè)務環(huán)節(jié)、明確劃分各部門職責等。希望可以為民營醫(yī)院加強內部控制，提高內部控制水平提供一定的參考價值。