民營醫(yī)院如何提升內(nèi)部控制的有效性

文/王艷蕾（石家莊愛爾眼科醫(yī)院有限責(zé)任公司）

民營醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生整體結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，一方面可以豐富我國醫(yī)療結(jié)構(gòu)層次，另一方面也可以為廣大人民群眾提供更多便利的醫(yī)療服務(wù)。

近年來，我國在民營醫(yī)院發(fā)展方面不斷提供政策鼓勵(lì)，資金、技術(shù)等的傾斜力度也越來越大，推動著民營醫(yī)院的不斷發(fā)展。

在國家這些宏觀政策的推動下，我國民營醫(yī)院發(fā)展迅速，其數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)超公立醫(yī)院。除了數(shù)量增長外，各大民營醫(yī)院也在不斷擴(kuò)大規(guī)模、規(guī)劃戰(zhàn)略布局，但是在實(shí)際民營醫(yī)院發(fā)展過程中，內(nèi)控各環(huán)節(jié)存在著部分缺陷，并沒有高效落實(shí)內(nèi)部控制，也沒有充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。所以本文研究民營醫(yī)院內(nèi)部控制對其健康穩(wěn)定發(fā)展有著重要實(shí)踐意義。

一、民營醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制過程中存在的問題

（一）從單位層面分析內(nèi)部控制問題

1.組織架構(gòu)設(shè)置不合理

民營醫(yī)院內(nèi)部控制就是采用各種制度體系、業(yè)務(wù)流程、措施等對各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，以求實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。在實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層人員雖然對內(nèi)部控制的重要性有一定認(rèn)知，并落實(shí)執(zhí)行，但是因?yàn)槿肆?、物力、組織架構(gòu)設(shè)計(jì)等方面的支持力度不足，無法有效開展內(nèi)部控制工作。對于人員方面，并沒有招聘專業(yè)的內(nèi)部控制方面人才，更多的是由財(cái)務(wù)人員兼任內(nèi)控工作，所以效果不佳；而組織架構(gòu)設(shè)置的不合理，管理層級眾多，管理難度大，上下級、同級之間信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重，所以下屬部門內(nèi)控出現(xiàn)問題，反饋至領(lǐng)導(dǎo)層并傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整建議，耗時(shí)太久，管理效率極低。而審計(jì)部門也缺乏專業(yè)性人才，再加上審計(jì)人員缺乏權(quán)威性和獨(dú)立性，使得內(nèi)部審計(jì)工作無法有序開展[1]。

2.內(nèi)控工作流于形式

民營醫(yī)院雖然認(rèn)識到了內(nèi)部控制理念的重要性，但是在制度建設(shè)和實(shí)際執(zhí)行方面仍然存在著很大漏洞，使得各環(huán)節(jié)內(nèi)控工作逐漸流于形式，無法發(fā)揮其職能。而且醫(yī)院并沒有對內(nèi)部控制工作方面投入一定的人力、物力，比如沒有成立獨(dú)立的內(nèi)部控制部門，對其提供足夠的物資、技術(shù)支撐，內(nèi)部控制人員是由財(cái)務(wù)部門人員兼任，并沒有招聘專業(yè)的內(nèi)控方面人才；而且因?yàn)樨?cái)務(wù)人員兼任內(nèi)部控制工作，所以內(nèi)部控制制度體系、流程等方面的設(shè)計(jì)也不夠全面、嚴(yán)謹(jǐn)，使得實(shí)際操作時(shí)缺乏參照作用，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)員工無法積極配合內(nèi)部控制工作開展，也不清楚自身崗位職責(zé)和內(nèi)控職責(zé)，久而久之，內(nèi)部控制工作就會淪為形式主義，無法落實(shí)。

3.內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制不完善

醫(yī)院在日常業(yè)務(wù)活動經(jīng)營過程中，隨著業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)張，風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。而多數(shù)醫(yī)院對于風(fēng)險(xiǎn)識別、分析、預(yù)防和控制等方面仍然存在諸多缺陷，以至于醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢。如下圖1是GFH醫(yī)院2012-2019年間醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件匯總情況。究其原因是因?yàn)獒t(yī)院并沒有制定完善的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，對于風(fēng)險(xiǎn)識別、分析、預(yù)防、控制等各環(huán)節(jié)都缺乏嚴(yán)格管控，所以醫(yī)護(hù)人員對于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)沒有足夠的敏感度，造成了嚴(yán)重后果。

圖1 GFH醫(yī)院8年間醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛事件匯總（單位：例數(shù)）

（二）從業(yè)務(wù)層面分析內(nèi)部控制問題

1.預(yù)算業(yè)務(wù)控制不全面

綜上所述，當(dāng)時(shí)的社會意識形態(tài)和程小青本人的詩學(xué)形態(tài)對于西方事物的態(tài)度都是認(rèn)可的，并希望借助西方的先進(jìn)文化和思想來改變舊中國。受這兩種因素的影響，程小青在翻譯偵探小說這一新文學(xué)樣式時(shí)，分別采用了異化翻譯和歸化翻譯的策略；但在使用兩種策略時(shí)，譯者的側(cè)重點(diǎn)不同，有著不同的原因。

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理工作包含諸多環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)都要按照制度體系、流程規(guī)定執(zhí)行，才能保障預(yù)算管理效果，但是實(shí)際上醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控預(yù)算管理時(shí)，依舊存在著諸多不足。比如預(yù)算編制基礎(chǔ)信息收集不全面，編制內(nèi)容合理性、科學(xué)性、可行性差；編制方式選擇單一，忽略國家宏觀政策調(diào)控，也沒有依據(jù)本年度實(shí)際業(yè)務(wù)情況進(jìn)行編制，導(dǎo)致后期預(yù)算執(zhí)行難度較大。預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)超出預(yù)算、無預(yù)算環(huán)節(jié)，嚴(yán)重阻礙了預(yù)算管理工作開展；而且各部門間也缺乏溝通交流，對于預(yù)算控制、反饋、調(diào)整等環(huán)節(jié)都存在缺陷。還有對預(yù)算考核評價(jià)體系的缺乏，無法有效判斷各環(huán)節(jié)預(yù)算執(zhí)行效果及不足。

2.收支業(yè)務(wù)管理不嚴(yán)謹(jǐn)

其一，收入方面，不合理收費(fèi)行為普遍。部分醫(yī)務(wù)人員對收款標(biāo)準(zhǔn)、流程不熟悉，或者故意借助職務(wù)便利謀私利，從而出現(xiàn)很多違規(guī)行為，比如貪污舞弊、設(shè)立小金庫、挪用公款等，極大地?fù)p害了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。而且由于各種原始票據(jù)管理不當(dāng)，隨意修改票據(jù)行為也多，使后期財(cái)務(wù)管理失去了可參考依據(jù)。其二，支出方面同樣因?yàn)楦鞣N管理制度不完善、各環(huán)節(jié)申請審批流程不合理，導(dǎo)致費(fèi)用支出整體混亂，也引發(fā)了部分投資盲目，造成多種資源浪費(fèi)[2]。

3.采購業(yè)務(wù)行為不規(guī)范

由于國家出臺了很多藥品采購方面的制度體系，對公立醫(yī)院、政府采購行為有一定的約束，對于民營醫(yī)院同樣有約束，醫(yī)院實(shí)際采購行為要與國家政策意見相統(tǒng)一，嚴(yán)禁從藥品生產(chǎn)廠商直接采購。民營醫(yī)院為了獲得更多優(yōu)勢，在藥品價(jià)格設(shè)置方面也存在一定的自主性，一般情況下醫(yī)院要選擇合適的供應(yīng)商，為其提供所需藥品。但是實(shí)際上部分醫(yī)院會跳過供應(yīng)商，直接從藥品生產(chǎn)廠商獲得低價(jià)藥品，這樣雖然可能使采購成本有所降低，但是藥品質(zhì)量也會有所下降，無法保障其藥品療效、質(zhì)量等。如果給病人治療，用藥質(zhì)量產(chǎn)生問題，會給病人身體健康造成損害，同樣不利于醫(yī)院名譽(yù)。

4.資產(chǎn)管理分工不明確

其一是貨幣資金資產(chǎn)管理。很多部門并沒有設(shè)置崗位分離制度體系，比如出納人員同時(shí)管理資金支付和賬戶；一人同時(shí)管理收支印章；對資金支付缺乏完善的申請、審批制度體系，使得很多資金交易過程不規(guī)范；沒有定期對貨幣資金進(jìn)行核查，加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；對于大額資金支付也沒有設(shè)置多層級審批，導(dǎo)致醫(yī)院各種非法套用資金、私自挪用資金等不良行為時(shí)有發(fā)生，總之這些違規(guī)行為都會給醫(yī)院帶來嚴(yán)重財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

其二是實(shí)物資產(chǎn)管理不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)院對于固定資產(chǎn)的管理并沒有投入一定時(shí)間、精力，也缺乏完善的資產(chǎn)管理制度體系，以至于很多部門并不了解資產(chǎn)的使用范圍、權(quán)屬責(zé)任人。在進(jìn)行資產(chǎn)管理時(shí)，就會出現(xiàn)各種問題，比如資產(chǎn)流失、被盜、賬實(shí)不符、租賃借調(diào)隨意、重復(fù)性投資等，對于各種資產(chǎn)問題的出現(xiàn)還無法追究責(zé)任人，導(dǎo)致醫(yī)院面臨著嚴(yán)重的財(cái)政壓力[3]。

二、提升民營醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的建議

（一）從單位層面優(yōu)化

1.制定合理的組織架構(gòu)

民營醫(yī)院內(nèi)部控制體系的有效落實(shí)前提是有完善的、合理的組織架構(gòu)，對各部門、各崗位人員、各領(lǐng)導(dǎo)層級的職責(zé)要?jiǎng)澐智宄?。從橫向視角看，各部門、各崗位人員安排要秉承著不相容崗位相分離原則，還要確保各部門之間相互關(guān)聯(lián)，部門人員相互幫助，共同提高醫(yī)院的服務(wù)水平。從縱向視角看，醫(yī)院的各級管理人員和各崗位人員都要清楚自身崗位職責(zé)、目標(biāo)，并且按照制度體系規(guī)定有效開展日常工作，并且積極配合醫(yī)院其他財(cái)務(wù)預(yù)算、管理等業(yè)務(wù)活動，共同朝著醫(yī)院整體的目標(biāo)發(fā)展[4]。

民營醫(yī)院優(yōu)化后的組織架構(gòu)：第一層級院長（下設(shè)審計(jì)部，院長直接監(jiān)管）→第二層級副院長、副書記、總會計(jì)師→第三層級臨床內(nèi)科、臨床外科、放射科、醫(yī)技科、后勤科、財(cái)務(wù)科。

2.完善內(nèi)部控制工作機(jī)制

構(gòu)建了合理的內(nèi)部組織架構(gòu)后，還要健全內(nèi)部控制機(jī)制，對各崗位人員工作職責(zé)做出明確規(guī)定，確保各崗位人員對自身崗位職責(zé)有充分準(zhǔn)確的了解，并且管理人員要對內(nèi)部控制機(jī)制的實(shí)施提供一定的幫助，可以通過講座、宣傳、培訓(xùn)等方式讓更多工作人員明確內(nèi)部控制機(jī)制，并且積極主動地參與到內(nèi)部控制工作中。

在領(lǐng)導(dǎo)層足夠重視的情況下，人力資源部門也要對各崗位人員進(jìn)行內(nèi)部控制知識體系培訓(xùn)，確保各崗位人員熟知內(nèi)部控制內(nèi)容、理論知識，提高內(nèi)部控制意識。

從民營醫(yī)院發(fā)展的整體角度講，醫(yī)院管理人員對內(nèi)部控制工作投入一定的資金、人力、物力后，對內(nèi)部控制工作的順利開展有一定的推動作用，而且其他醫(yī)護(hù)人員也能夠在領(lǐng)導(dǎo)層的正確領(lǐng)導(dǎo)下積極配合內(nèi)部控制工作的開展，有效落實(shí)內(nèi)部控制機(jī)制。在制定內(nèi)部控制機(jī)制過程中，也要對不相容崗位相分離原則、關(guān)鍵崗位定期輪崗、崗位責(zé)任制等進(jìn)行落實(shí)，提高全體人員內(nèi)部控制意識，對于國家、地方、醫(yī)院出臺的各種政策、制度體系，都要嚴(yán)格落實(shí)，并對實(shí)施過程進(jìn)行全程監(jiān)管。如果出現(xiàn)問題要第一時(shí)間追究相關(guān)責(zé)任人，為了使醫(yī)院重大決策更加準(zhǔn)確、合理，可以采用集體研討、專家論證等方式對政策進(jìn)行分析，最終制定更加科學(xué)合理的決策[5]。

3.健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

其一，成立專業(yè)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管控小組，其風(fēng)險(xiǎn)管控小組成員可以利用自身專業(yè)知識準(zhǔn)確識別業(yè)務(wù)活動風(fēng)險(xiǎn)，并對其采取有效措施進(jìn)行防范。其二，制定完善的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管管理制度體系，對醫(yī)院開展的日常業(yè)務(wù)經(jīng)營活動進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別、分析、防范和控制。風(fēng)險(xiǎn)管控小組要定期召開會議，對各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，并安排專門的人員負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)整改的后續(xù)追蹤。每月末開展一次小組會議，確保各業(yè)務(wù)活動環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理工作可有序進(jìn)行。每季度召開一次全體人員內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理會議，對本季度中存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行反思、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免后續(xù)同樣的問題多次發(fā)生，以此不斷提高醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理水平。其三，加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督管理力度，并引入更多專業(yè)性的人才，提高人崗匹配度，更好地為內(nèi)部控制工作落實(shí)提供人力支撐。

（二）從業(yè)務(wù)層面優(yōu)化

1.完善預(yù)算管理工作

醫(yī)院完善預(yù)算管理工作要從編制、執(zhí)行、反饋、調(diào)整、決算、考核評價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)著手。在編制期間，要花費(fèi)更多時(shí)間、精力收集較全面的數(shù)據(jù)信息，并全面了解各業(yè)務(wù)活動環(huán)節(jié)實(shí)際業(yè)務(wù)流程，制定可行的預(yù)算方案，便于后期預(yù)算執(zhí)行效果的提高；在預(yù)算執(zhí)行過程中，對控制、反饋、調(diào)整等都要嚴(yán)格按照制度體系流程執(zhí)行。為了保障預(yù)算執(zhí)行效果，還要重視考核評價(jià)工作的落實(shí)，監(jiān)督管理。

2.加強(qiáng)收支業(yè)務(wù)管理

一方面，加強(qiáng)收入業(yè)務(wù)管理。各部門要把收入合同統(tǒng)一交由財(cái)務(wù)部門管理，并在檔案管理部門進(jìn)行合同備案，確保各收入業(yè)務(wù)活動正常進(jìn)行，避免出現(xiàn)小金庫的現(xiàn)象；制定合適的崗位，遵循不相容崗位相分離原則，明確各崗位人員工作職責(zé)，并形成相互制衡的狀態(tài)；對發(fā)票開具、申領(lǐng)、使用等環(huán)節(jié)制定規(guī)范流程，加強(qiáng)管理；定期對收入業(yè)務(wù)進(jìn)行抽檢審查，避免出現(xiàn)人員私自截留收入現(xiàn)象的發(fā)生；對庫存現(xiàn)金的管理要做到日清月結(jié)，并且不定期抽檢賬目，確保賬實(shí)相符。另一方面，加強(qiáng)支出業(yè)務(wù)管理。對支出項(xiàng)目審批設(shè)置嚴(yán)格的審批流程，不同額度的資金支出要獲得相應(yīng)等級領(lǐng)導(dǎo)審批后才可執(zhí)行，嚴(yán)禁越權(quán)審批現(xiàn)象的發(fā)生；進(jìn)行支出審批過程中，要對單據(jù)內(nèi)容的真實(shí)性、完整性等嚴(yán)格審查，對手續(xù)流程執(zhí)行的合理性、規(guī)范性進(jìn)行審查，并與預(yù)期費(fèi)用進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用支出超出預(yù)期允許范圍內(nèi)，就要對其提高警惕，分析其原因，確認(rèn)無誤后執(zhí)行相關(guān)費(fèi)用支出[6]。

3.規(guī)范采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

醫(yī)院要規(guī)范采購環(huán)節(jié)，要分別從藥品采購、供應(yīng)商管理、招標(biāo)采購環(huán)節(jié)、采購監(jiān)管等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管。確保醫(yī)院用最優(yōu)價(jià)格獲得高質(zhì)量藥品，并且要規(guī)范醫(yī)院采購人員工作行為，避免其私自和供應(yīng)商等達(dá)成協(xié)議，出現(xiàn)吃回扣等現(xiàn)象?？傊M可能保障醫(yī)院利益不受損害。

4.明確劃分各部門職責(zé)

一方面從貨幣資金管理方面進(jìn)行優(yōu)化。要確保不相容崗位相分離原則的落實(shí)，建立良好的制衡關(guān)系，避免同一人員負(fù)責(zé)各項(xiàng)貨幣收支業(yè)務(wù)，利用職務(wù)之便從中謀取私利；合理設(shè)置各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)活動環(huán)節(jié)的審批程序，并嚴(yán)格執(zhí)行，對于審批、授權(quán)管理等制度體系要嚴(yán)格落實(shí)，嚴(yán)禁各種越權(quán)、審批等問題的出現(xiàn)；對于超出一定金額的項(xiàng)目費(fèi)用支出，可采用各部門負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)共同決策的方式進(jìn)行審批，確保決策準(zhǔn)確性、合理性；對于貨幣資金要進(jìn)行定期核查，還要對銀行存款、銀行日記賬、賬單上數(shù)據(jù)信息等進(jìn)行抽查，確保賬實(shí)相符。另一方面從實(shí)物資產(chǎn)管理方面進(jìn)行優(yōu)化。民營醫(yī)院要重視固定資產(chǎn)的管理工作，可以由歸口部門全權(quán)負(fù)責(zé)。醫(yī)院要制定完善的資產(chǎn)使用、租賃、借調(diào)、處置等制度體系，各部門人員要嚴(yán)格按照制度體系制定相關(guān)管理。

三、結(jié)束語

總而言之，內(nèi)部控制對于民營醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平，有效降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)有著重要重用。但是在實(shí)踐中，因?yàn)楦鞣N內(nèi)外部因素的制約，使得醫(yī)院內(nèi)部控制并不能有序進(jìn)行，導(dǎo)致民營醫(yī)院的發(fā)展也受到了極大阻礙。鑒于此，上文中主要分析了民營醫(yī)院內(nèi)部控制過程中存在的問題，并且針對這些問題，提出了相應(yīng)的改善建議。如上所述，單位層面的建議有：制定合理的組織架構(gòu)、完善內(nèi)部控制工作機(jī)制、健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制；業(yè)務(wù)層面的建議有：完善預(yù)算管理工作、加強(qiáng)收支業(yè)務(wù)管理、規(guī)范采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、明確劃分各部門職責(zé)等。希望可以為民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高內(nèi)部控制水平提供一定的參考價(jià)值。