《金匱要略》中手足癥狀的病機(jī)證治分析

馮夢(mèng)函 劉巧玲 康曉婕 王廣龍 趙紅兵

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010030；2.呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010020）

《金匱要略》成書于東漢，書中提到手足癥狀的共有21處。手足癥狀雖很少作為主要的臨床癥狀出現(xiàn)，但其具有客觀、明顯且易于觀察等優(yōu)勢(shì)，在臨床辨證中具有一定意義。

由于體例限制，《金匱要略》中對(duì)手足癥狀的描述分散在各個(gè)篇章之中，不僅十分容易被忽視，而且容易造成混淆，不利于學(xué)習(xí)。因此筆者嘗試對(duì)《金匱要略》中描述的手足癥狀進(jìn)行整理和歸納，并嘗試分析其病機(jī)證治，以供臨床參考。

1 手足冷

1.1 陽(yáng)氣虛損 陽(yáng)氣虛損包括陽(yáng)氣妄動(dòng)導(dǎo)致局部衛(wèi)陽(yáng)不足、一過(guò)性陽(yáng)氣虛損、脾胃陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虧虛等。筆者結(jié)合原文和臨床所見(jiàn)，將陽(yáng)氣虛損所致各種手足冷的情況予以分析和歸納，詳見(jiàn)表1。

表1 《金匱要略》記載陽(yáng)氣虛損所致手足冷情況分析

1.1.1 局部衛(wèi)陽(yáng)不足 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》[1]48：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀……與茯苓桂枝五味子甘草湯治其氣沖?！贝藶殛幪撽?yáng)亢、陽(yáng)不守位，造成局部衛(wèi)陽(yáng)不足而引起的手足冷。過(guò)用峻汗劑后，陰液極虧，孤陽(yáng)妄動(dòng)，機(jī)體的氣機(jī)升降全然混亂，衛(wèi)陽(yáng)不能如常周流全身，溫煦四末，故見(jiàn)手足冷；妄動(dòng)之陽(yáng)趨于上位，故出現(xiàn)“面翕然如醉狀”，推測(cè)處于陽(yáng)位的手部癥狀可能較足部癥狀輕。

此時(shí)患者體內(nèi)陽(yáng)氣未虛，是因陰液驟虧、孤陽(yáng)妄動(dòng)而造成局部衛(wèi)陽(yáng)不足，故仲景擬“茯苓桂枝五味子甘草湯”，僅以五味子收斂以止耗散，桂枝發(fā)表通陽(yáng)，即可奏效。

1.1.2 一過(guò)性陽(yáng)氣虛損 《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》[1]10：“太陽(yáng)中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷。小有勞，身即熱?！薄疤?yáng)中暍”即“太陽(yáng)中熱”，是熱邪在肌表與衛(wèi)氣交爭(zhēng)，氣津虛衰于內(nèi)的情況[2]109?；颊邭饨蛞烟?，小便后短時(shí)間內(nèi)陽(yáng)氣隨水液大量外泄而驟虛，熱邪與衛(wèi)氣的強(qiáng)弱瞬間出現(xiàn)較大變動(dòng)，邪熱乘虛入里，手足部既無(wú)衛(wèi)陽(yáng)外充又無(wú)邪熱積聚，故發(fā)冷。

此處的手足冷是小便后陽(yáng)氣驟虛導(dǎo)致的一過(guò)性癥狀，若小便無(wú)異常，氣、津流失屬于生理范疇，則片刻后手足冷可自行恢復(fù)；但若病情發(fā)展，氣、津虛損更重，或氣、津流失過(guò)多時(shí)（如過(guò)汗、小便過(guò)多、劇烈吐瀉等）也可能發(fā)展為持續(xù)手足冷。治療本證可用后世王孟英所擬之清暑益氣湯以清暑、益氣、養(yǎng)陰。

1.1.3 脾胃陽(yáng)虛 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]67：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！北緱l所論之證屬脾胃陽(yáng)虛輕證。尤怡認(rèn)為本證手足冷病機(jī)為“胃不和則氣不至于四肢”[2]584，雖陽(yáng)虛不甚，但脾胃升降失常，谷氣不得正常輸布于四肢，所以出現(xiàn)手足冷。此時(shí)的手足冷不是陽(yáng)虛直接導(dǎo)致的，兼證較少，病勢(shì)較輕，故用橘皮湯，僅以橘皮理氣和胃，生姜溫胃散寒，而不用肉桂、附子、干姜等大熱之品。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]70：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]22：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！贝硕l文所論之證為脾胃陽(yáng)虛重證，吳謙認(rèn)為此證手足冷病機(jī)為“陽(yáng)虛則寒，寒盛于外，四末不溫……”[2]197，黃元御[3]78認(rèn)為：“脾胃陽(yáng)虛，四肢失秉，故寒冷不溫。”脾胃陽(yáng)虛，一方面推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)周流全身的動(dòng)力減弱，另一方面用來(lái)溫煦肢體筋脈的物質(zhì)減少，故出現(xiàn)手足冷。《列子·湯問(wèn)》云：“寒是冷之極”，脾胃陽(yáng)虛較重，其手足逆冷也更重，所以描述為“手足逆寒”而非“手足逆冷”。

此兩者均可選用通脈四逆湯，以四逆湯為底，加大干姜用量使藥走中焦，大溫中氣的同時(shí)又兼顧了被波及的腎陽(yáng)。

1.1.4 腎陽(yáng)虧虛 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]65：“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治。四逆湯主之?！贝藯l所論之證為腎陽(yáng)衰敗嚴(yán)重的情況[4]。大量吐瀉后氣陰大傷，小便應(yīng)不利，而此時(shí)“小便復(fù)利”并非正常，是因腎陽(yáng)受損，氣化失司，水液輸布異常，致小便異常增多，是腎陽(yáng)虧虛的重要表現(xiàn)之一[3]135。腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，腎陽(yáng)衰敗則諸陽(yáng)皆虛，四肢亦不得溫而出現(xiàn)厥逆，此時(shí)的手足厥冷較為嚴(yán)重，常表現(xiàn)為手足冰涼，延及肘膝。腎陽(yáng)虧虛已極，病情危篤，當(dāng)急以四逆湯回陽(yáng)救逆。

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]68：“下利后，脈絕，手足厥冷……脈不還者死?！贝藯l所論之證是包括腎陽(yáng)在內(nèi)的周身陽(yáng)氣脫失嚴(yán)重幾近衰竭[5]。若手足冷偶有緩解，并間或出現(xiàn)一次相對(duì)有力的脈動(dòng)，雖腎陽(yáng)虛損極重，但仍時(shí)有來(lái)復(fù)，尚有一線生機(jī)，可予四逆湯等；但若脈動(dòng)全無(wú)，手足冰冷，長(zhǎng)久不復(fù)，則是陽(yáng)氣已絕，為死證。

1.2 陽(yáng)氣周流不暢 陽(yáng)氣周流不暢可分為體表衛(wèi)陽(yáng)周流不暢和體內(nèi)陽(yáng)氣周流不暢。陽(yáng)氣周流不暢所致手足冷各種情況歸納，見(jiàn)表2。

表2 《金匱要略》記載陽(yáng)氣周流不暢所致手足冷情況分析

1.2.1 體表衛(wèi)陽(yáng)周流不暢 《金匱要略·痙暍病脈證治第二》[1]6：“病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，目赤面赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！贝藯l所論之證病機(jī)為風(fēng)寒之邪外襲，阻于太陽(yáng)經(jīng)[3]50。足太陽(yáng)經(jīng)從頭走足，太陽(yáng)經(jīng)受邪，經(jīng)氣周流不利是造成“足寒”的原因之一，即“陽(yáng)氣不下則足寒”[6]30。足太陽(yáng)經(jīng)受邪，手太陽(yáng)經(jīng)亦當(dāng)受邪，但風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，身體上部（包括雙手）受邪較重，衛(wèi)陽(yáng)起而抗邪也多于身體上部聚集，故手部癥狀不明顯；而位于身體下部的雙足處于陰位，受邪較輕，衛(wèi)陽(yáng)聚集較少，則癥狀表現(xiàn)較重。身熱無(wú)汗者可予葛根湯發(fā)汗解表散邪；身熱有汗者可予瓜蔞桂枝湯解肌散邪、滋液舒筋，而不可濫用汗劑，恐傷氣津。

1.2.2 體內(nèi)陽(yáng)氣周流不暢 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]57：“趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷?！贝藯l所論之證病機(jī)為營(yíng)血衰少，寒邪凝滯[7]。營(yíng)血衰少不養(yǎng)四末，衛(wèi)陽(yáng)獨(dú)行于手足本應(yīng)造成手足發(fā)熱癥，但寒邪凝滯，困遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能外達(dá)以充衛(wèi)陽(yáng)[8]811，此時(shí)手足部既無(wú)營(yíng)血也無(wú)衛(wèi)陽(yáng)，故常手足逆冷與感覺(jué)遲鈍并見(jiàn)。此時(shí)可予桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，通陽(yáng)散寒，先解陽(yáng)氣之困遏，再議滋補(bǔ)。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈并治第十》[1]36：“繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之?！贝藯l所論之證病機(jī)為陰寒積聚，陽(yáng)氣困遏[9]102。此證手足厥冷出現(xiàn)在“白汗出”后。白汗之解，丹波元簡(jiǎn)[9]103認(rèn)為是“不堪痛苦之甚而汗出”，尤在涇[10]認(rèn)為是淡而不咸的虛汗?？紤]為陰寒內(nèi)迫或劇痛導(dǎo)致大量汗出，大汗之后，氣隨汗脫，中焦陽(yáng)氣卻被陰寒困遏不得外越，衛(wèi)陽(yáng)虧損不得充養(yǎng)，所以出現(xiàn)了“手足厥逆”之癥。仲景治以大烏頭煎溫散寒邪，寒去則氣機(jī)通暢，陽(yáng)氣周流，痛止而手足溫。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈并治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之?！贝藯l所論之證于陰寒內(nèi)盛的基礎(chǔ)上又兼表寒，是表里俱寒之證[9]105。表寒則衛(wèi)陽(yáng)周流不利，里寒則體內(nèi)陽(yáng)氣不得外充，出現(xiàn)手足逆冷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)局部氣血缺乏的癥狀（手足不仁）。選方時(shí)在烏頭煎的基礎(chǔ)上合用桂枝湯以解表寒，達(dá)到內(nèi)外兼顧的目的。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈并治第十》[1]35：“寒氣厥逆，赤丸主之。”此條所論之證其病機(jī)除陰寒凝滯、困遏陽(yáng)氣外，還應(yīng)有水飲內(nèi)停[11]：一則陽(yáng)氣被困，水液輸布失去動(dòng)力；二則陰寒內(nèi)盛，水得寒則凝，最終聚而成飲。水飲又與寒邪相互糾纏，使陽(yáng)氣困遏更甚，成為惡性循環(huán)，膠著難解，陽(yáng)氣不能正常輸布于四肢，出現(xiàn)手足逆冷。赤丸方以烏頭、細(xì)辛散寒通陽(yáng)，半夏、茯苓去其水氣[6]111，再以酒送服助其行散，則諸癥得愈。

2 手足熱

手足熱的病因大抵有局部陽(yáng)氣郁積、陰虛陽(yáng)亢、濕熱下注等。不同病機(jī)手足熱癥狀歸納，見(jiàn)表3。

表3 《金匱要略》記載不同病機(jī)手足熱情況分析

2.1 局部陽(yáng)氣郁積 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[1]84：“問(wèn)曰：婦人年五十所……暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！贝藶榫澨?、瘀血內(nèi)阻所致之手足熱?！把?dú)馓摲?，不能榮養(yǎng)，其胎則墮”[12]，有過(guò)流產(chǎn)史的患者，一方面精血虧損，另一方面離經(jīng)之血不盡，瘀于少腹，若調(diào)理善后不當(dāng)，五十歲左右天癸竭，則精血更虧，瘀血更甚。精血不足，難以斂陽(yáng)，瘀血內(nèi)阻，陽(yáng)不得入，故陽(yáng)氣浮越于外，流聚于手掌，手掌局部陽(yáng)氣郁積而發(fā)熱，尤以日暮陽(yáng)入于陰時(shí)癥狀更為明顯。

陽(yáng)氣隨本性上行，所以陽(yáng)氣郁積以雙手為重；陰血隨本性下流，陰血不足以雙足為輕。故煩熱以雙手為重，雙足癥狀較輕甚至沒(méi)有。

仲景方選溫經(jīng)湯，以當(dāng)歸、川芎、阿膠等藥化內(nèi)阻之瘀，補(bǔ)精血之虧，使陽(yáng)得以入陰，則手足煩熱可減。

2.2 陰虛陽(yáng)亢 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]22：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！贝藯l所論之證病機(jī)以腎中陰精虧虛為主[8]613。腎中陰精虛損，水虧無(wú)以濟(jì)火，陽(yáng)氣相對(duì)亢盛并迅速周流，導(dǎo)致手足熱，具體可表現(xiàn)為手心、足心發(fā)熱。春夏之氣本以陽(yáng)熱為盛，陰寒之氣虛少，故陰傷之證總于春夏為劇；秋冬之氣陰本盛，勞傷之陰得補(bǔ)，故秋冬可稍瘥。治療時(shí)可根據(jù)其虧虛的嚴(yán)重程度酌情予六味地黃丸、左歸丸等藥物滋補(bǔ)陰精，有遺精、心悸者可予桂枝加龍骨牡蠣湯。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]23：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”此條所論之證病機(jī)為脾精虧損[2]199。脾的運(yùn)化功能失常導(dǎo)致精微、水液的運(yùn)化和輸布均出現(xiàn)異常，從而造成了局部的陰液缺乏、陽(yáng)氣獨(dú)亢，這種局部的缺乏和亢盛以循環(huán)末端（即手足部）最為明顯，所以主要表現(xiàn)為手足煩熱。隨著病情的加重不僅手足煩熱的程度會(huì)加重，其煩熱的范圍也會(huì)向肢體近端擴(kuò)展。本證根源在于脾虛，故以小建中湯之甘溫補(bǔ)脾、健脾，脾運(yùn)則諸癥得愈。

2.3 濕熱下注 《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[1]59：“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也?！北緱l所論為濕熱循經(jīng)下注所致之足熱?！熬菩詿幔瑢訇?yáng)”[6]140，過(guò)食結(jié)于脾胃，蘊(yùn)為濕熱，濕熱之邪循陽(yáng)明經(jīng)下行至足，出現(xiàn)了足跗部，即陽(yáng)明經(jīng)循行的足背部和足第二趾處發(fā)熱[13]。濕熱之邪質(zhì)重而趨下，且往往循經(jīng)而走，故此證僅見(jiàn)足熱而手部癥狀不明顯。方可選用梔子大黃湯，瀉腑通腸，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣觥?/p>

3 手足不仁

手足不仁即手足部出現(xiàn)蟻爬樣的酥麻感，或指感覺(jué)功能遲鈍，甚至喪失。手足部的酥麻感多在營(yíng)血獨(dú)行于四肢時(shí)發(fā)生；手足部感覺(jué)遲鈍甚至喪失出現(xiàn)的主要原因有營(yíng)衛(wèi)虛弱、腎氣不足、水飲閉阻、寒濕上逆等[14]。究其本源，無(wú)外虛實(shí)兩端，即氣血不足和氣血周流不暢造成手足部局部氣血缺乏。不同病機(jī)手足不仁癥狀歸納，見(jiàn)表4。

表4 《金匱要略》記載不同病機(jī)手足不仁情況分析

3.1 氣血相對(duì)不足 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之?！贝藯l所論為表里俱寒，陽(yáng)氣困遏，氣血的流動(dòng)因缺乏陽(yáng)氣的鼓動(dòng)而停滯，手足部的氣血供應(yīng)相對(duì)缺乏則出現(xiàn)手足不仁。此證以陽(yáng)氣困遏為因，故多伴有手足逆冷，常表現(xiàn)為手足逆冷且麻木不仁。

3.2 氣血絕對(duì)不足 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》[1]48：“青龍湯下已，多唾口燥……手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹……與茯苓桂枝五味子甘草湯治其氣沖?！贝藯l所論為陰液極虧、陽(yáng)氣妄動(dòng)之證。陰液不足則濡養(yǎng)不足，而手足部處于四肢末端，其濡養(yǎng)不足最甚，從而造成“手足痹”，即手足感覺(jué)遲鈍甚至喪失的癥狀。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[1]59：“酒疸下之……目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱……”本條所論為陰液大虧所致的指甲、皮膚干枯無(wú)華。初為酒疸，酒為谷之精，性屬濕熱，過(guò)量飲入則濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)。濕熱困脾，脾運(yùn)不健，則水谷精微無(wú)法運(yùn)化，陰液無(wú)以生化而虧虛，且僅有的陰液也無(wú)力輸布于四肢，加之濕熱之邪本就易使陰液耗傷，此時(shí)四肢部陰液缺乏較前證更甚，故不僅有自覺(jué)癥狀（感覺(jué)遲鈍），而且出現(xiàn)了客觀體征（皮膚干枯無(wú)華）。酒疸日久不愈，傷及肝腎，肝藏血的功能也被破壞，且陰血虧少無(wú)血可藏，肝華在爪，肝血大虧無(wú)力濡養(yǎng)，故爪甲干枯不榮。本證的病機(jī)較為復(fù)雜，既存在陰液絕對(duì)虛少，也存在津液輸布不利[15-16]，但其根本原因還是濕熱蘊(yùn)結(jié)造成的陰液絕對(duì)虧虛，故將其歸于氣血絕對(duì)不足之列，治療上可將六味地黃丸、左歸丸等滋陰方劑與消石礬石散合用，滋陰的同時(shí)消堅(jiān)化瘀。

3.3 營(yíng)血獨(dú)行 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]57：“陽(yáng)前通，則惡寒；陰前通，則痹不仁?！贝爽F(xiàn)象出現(xiàn)在營(yíng)血衰少、寒邪凝滯時(shí)[17-18]。營(yíng)血衰少、陽(yáng)氣困遏為前提，恢復(fù)時(shí)營(yíng)陰和衛(wèi)陽(yáng)不一定可以同時(shí)行至四肢，營(yíng)陰獨(dú)行于四肢時(shí)就會(huì)出現(xiàn)蟻爬樣的酥麻感，可理解為疾病向愈的征象。

4 結(jié)語(yǔ)

不同病機(jī)所致的手足癥狀在嚴(yán)重程度、發(fā)作時(shí)間和發(fā)病部位等方面存在細(xì)微的不同，如：局部衛(wèi)陽(yáng)不足的手足冷以足冷為主；一過(guò)性陽(yáng)氣虛損的手足冷多發(fā)生于大小便或發(fā)汗后，可自行恢復(fù)；濕熱下注一般僅表現(xiàn)為足背部發(fā)熱；陰血虧虛多造成皮膚、爪甲干枯無(wú)華；等等。這些細(xì)微的不同之處往往是準(zhǔn)確辨證的重要線索，把握和鑒別這些不同可以提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。

《金匱要略》是經(jīng)方診療體系中極為重要的一部分，對(duì)其的學(xué)習(xí)和研究不僅對(duì)于提高臨床診療水平有著極大的幫助，而且能推動(dòng)中醫(yī)理論向更加完善的方向發(fā)展。期望未來(lái)有更多的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)詁學(xué)、版本學(xué)等方面的研究，盡可能地恢復(fù)《金匱要略》最原始的面目，從而為專業(yè)研究、臨床研究提供更好的理論基礎(chǔ)。