移植肌腱與半月板后根吻合聯(lián)合Pull-out法重建半月板后根

劉守東，謝洪彬，單森，劉南伯，王勃，劉慧莉

(赤峰市第二醫(yī)院骨二科，內蒙古 赤峰 024000)

半月板在膝關節(jié)特殊位置，運動時半月板損傷發(fā)生率很高，在半月板損傷中半月板后根撕裂占比10%～27%。半月板后根是半月板體部與脛骨腱性連接的部位，在維持半月板整體結構的完整及膝關節(jié)運動時的穩(wěn)定方面作用巨大。半月板后根撕裂會破壞半月板環(huán)形纖維板的連續(xù)性，造成膝關節(jié)負荷動力的明顯紊亂[2]；半月板根部損傷還會導致半月板外凸，增加關節(jié)面的峰值接觸壓力，進而導致膝關節(jié)退行性變[3-5]。因此半月板后根損傷后的修復尤為重要，治療LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型半月板后根損傷的常規(guī)術式為Pull-out法(縫線經脛骨骨道拉出)或帶線錨釘縫合。由于半月板后根附著點位于髁間嵴的后方，發(fā)生撕脫后遠離附著點，單純Pull-out法經骨道重建或帶線錨釘原位或解剖重建，可能會改變半月板的生物力學特性和運動軌跡，局部張力增加，通過2條縫線長時間在一定張力條件下維持半月板后根復位并達到半月板后根與脛骨平臺之間的愈合很困難，半月板后根不愈合及再撕裂概率很高。

針對LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型患者，作者本人設計了移植肌腱與撕裂半月板后根吻合聯(lián)合Pull-out法(肌腱與縫線經脛骨骨道拉出)擠壓螺釘固定重建半月板后根的手術方法，半月板與肌腱吻合后經脛骨骨道固定后基本恢復半月板正常解剖結構，愈合時間短，愈合后強度和半月板解剖狀態(tài)及生物力學可恢復至傷前狀態(tài)，臨床效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)有半月板后根損傷癥狀；(2)術前核磁明確半月板后根有撕裂；(3)膝骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級<Ⅲ級；(4)軟骨損傷Outerbridge分級<Ⅲ級；(5)半月板損傷LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型，后腳及體部可修復；(6)有術后1年完整隨訪資料。排除標準：(1)Kellgren-Lawrence分級>Ⅲ級；(2)Outerbridge分級>Ⅲ級；(3)LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型以外分型，半月板嚴重撕裂不可修復。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，納入患者均簽署知情同意書。

選取2016年1月至2020年12月符合標準的患者共50例，其中男29例，女21例；年齡23～67歲，平均(51.4±14.5)歲；內側半月板損后根損傷47例，外側半月板后根損傷13例；單純半月板后根損傷42例，合并內翻膝13例，合并交叉韌帶損傷3例；雙膝關節(jié)內側半月板后根同時損傷2例。應用移植肌腱與半月板后根吻合聯(lián)合Pull-out法且肌腱與縫線經脛骨骨道拉出固定重建半月板后根27例(肌腱移植組)，單純Pull-out法治療23例(單純組)。

1.2 手術方法

1.2.1 肌腱移植組 根據巨大肩袖缺損補片重建原理設計了此術式，步驟如下：(1)關節(jié)鏡探查半月板后根損傷情況，清理半月板附著點髁間窩部，明確半月板后根附著點位置及半月板后根損傷情況(見圖1a)，鏡下對半月板后根殘端新鮮化；(2)于脛骨結節(jié)內側取股薄肌腱或取其他可用肌腱，肌腹側用1號可吸收編織縫合牽引線，脛骨止點側預留，此部位與半月板后根吻合(見圖1b)，測量肌腱直徑；(3)如果是修復內側半月板后根，用導向器將定位針自脛骨結節(jié)外側部向髁間棘內后部半月板后根止點部鉆入；修復外側半月板后根與之相反，確定骨道內口位置位于半月板后根止點足印區(qū)，順導針依照肌腱肌直徑鉆頭制作脛骨股道，一般直徑為4.5 mm，股道內穿入2股1號導線；(4)關節(jié)鏡監(jiān)視下應用反向導引過線器通過輔助入路進入關節(jié)腔，距離半月板后根殘端0.5 mm左右，前后穿過2條PDS2-0號線，自輔助入路拉出(見圖1c)，于關節(jié)外用半月板后根下方穿出的線編織縫合股薄肌腱脛骨端并且縫合可靠縫線可以滑動；(5)用一條預置的骨道牽引線將肌腱肌腹端編織的牽引線拉入關節(jié)腔內自脛骨股道拉出(見圖1d)，然后關節(jié)鏡監(jiān)視下牽引半月板后根上方縫線將半月板后根與移植肌腱脛骨端嚴密接觸，將半月板后根上方的兩條線的兩端與編織股薄肌腱脛骨端的對應的線的兩端打結，檢查半月板后根肌腱脛骨端吻合牢固(見圖1e)；(6)再用另一條骨道牽引線將4股PDSⅡ-0線自骨道拉出，鏡下檢查半月板后根縫合位置強度及牢固性，關節(jié)鏡監(jiān)視下骨道外收緊牽引縫線調整肌腱張力(見圖1f)。用6 mm擠壓螺釘將肌腱于脛骨外口部擠壓固定，這樣就形成了肌腱與半月板后根吻合與Pull-out法縫線雙重加強，完成重建(見圖1g)。對于合并內翻膝的患者，脛骨股道牽引線預置完成后，先行脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)，截骨內固定完成后，再行上述第4步以后的操作，部分患者術后1年二次鏡檢可以看到半月板根部與連續(xù)性恢復，依稀可以看到縫線痕跡(見圖1h)。

a 關節(jié)鏡下見半月板后根撕裂 b 取自體股薄肌腱肌腹端編織牽引線 c 半月板過2條PDSⅡ-0號線 d 牽引移植肌腱肌腹端，將肌腱拉入脛骨股道

1.2.2 單純組 單純Pull-out方法為半月板后根清創(chuàng)新鮮化后，用導向器將2.0 mm克氏針自脛骨結節(jié)內側鉆入向髁間棘后方向脛骨平臺上方半月板后根殘端位置鉆出，退出克氏針，順克氏針骨道穿入導引鋼絲，距離半月板后根殘端0.5 mm用反向導引過線器前后穿過2條PDS2-0號線，將4股PDS2-0號縫線用導引鋼絲自脛骨骨道內口拉入自脛骨道外口拉出，于骨道外口部將縫線固定。

1.3 術后康復 術后膝關節(jié)冰敷72 h，每次20 min，每日4次，術后支具0°位固定；術后24 h拔出引流。術后24 h助行器保護助步器輔助負重下床行走，術后每日行直腿抬高、伸膝壓腿、推髕骨訓練；術后4周調整支具并活動膝關節(jié)，自70°開始，每周增加10°，2個月屈膝超過90°；術后3個月去除支具保護下正常運動。

1.4 療效評定 為確保數據準確性須2名醫(yī)生在場進行門診臨床查體及數據登記。手術前后根據Lysholm評分及國際膝關節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分評估膝關節(jié)各項指標；膝關節(jié)正位X線片測量外內側髁最低點距離脛骨平臺關節(jié)面垂直距離為關節(jié)間隙寬度；MRI檢查半月板后根連續(xù)性完整性。肌腱移植組中7例患者取內固定物時接受二次關節(jié)鏡檢；單純組13例及肌腱移植組17例術后行膝關節(jié)MRI檢查。

2 結 果

術后隨訪12～17個月，平均(14.88±1.69)個月。術后1年，兩組的Lysholm評分、IKDC評分、內側間隙寬度、MRI半月板內突移位距離、MRI半月板后根影像結果與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義；肌腱移植組與單純組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組手術前后參數比較

術后1年復查MRI，單純組13例中7例連續(xù)性完整性恢復，肌腱移植組17例均連續(xù)性及完整性恢復(見圖2～3)；兩組患者半月板脫位距離與術前比較均有2 mm左右的復位(見圖4)。術后1年X線片檢查可見關節(jié)間隙明顯恢復(見圖5)。

a 術前 b 術后 a 術前 b 術后

a 術前 b 術后 a 術前 b 術后

所有患者術后無感染發(fā)生。2例患者半月板后根重建聯(lián)合HTO術后切口發(fā)生脂肪液化，經換藥處置后愈合，查找原因2例均為肥胖患者。15例患者術后3個月走路時疼痛、跛行，查閱患者MRI及術中影像，13例內側髁有骨髓水腫及軟骨剝脫，術后6個月癥狀逐漸消失，術后1年膝關節(jié)活動度均恢復正常，術后1年行走及運動時無腫脹疼痛癥狀。肌腱移植組7例患者術后1年再次鏡檢，鏡下證實半月板后根愈合良好。膝關節(jié)合并骨關節(jié)炎患者下蹲時有輕度疼痛，直立行走時無疼痛發(fā)生。

3 討 論

半月板脛骨附著點被稱為半月板根部，是一個特殊的纖維結構，將半月板前后腳固定在脛骨平臺中央，它對維持半月板環(huán)形張力至關重要，發(fā)揮傳導載荷的作用[7]。半月板后根撕裂是指發(fā)生在脛骨附著點撕裂或其1 cm范圍內的完全性放射狀撕裂[8]，其中慢性內側半月板后根撕脫最多見，因為該區(qū)域承受了大部分膝關節(jié)壓力，而且相對穩(wěn)定，在軸向及擠壓應力下容易撕脫[9]。Magee等[10]報告中內側半月板突出者半月板后根撕裂的發(fā)生率為55%，半月板損傷是導致膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的一個重要危險因素[11]，因此對半月板后根的修復與重建意義非常重要，其臨床及生物力學意義重大。Chung等[12]研究發(fā)現伴有嚴重關節(jié)退變的患者，膝關節(jié)內翻畸形以及高齡是影響內側半月板后根損傷縫合術預后的主要風險因素，因此針對這部分患者半月板縫合重建同時需要HTO。采用移植肌腱與撕裂半月板后根吻合聯(lián)合Pull-out重建半月板后根，且肌腱與縫線經脛骨骨道拉出擠壓螺釘固定，相當于在Pull-out法基礎上加上移植肌腱的腱性修復，符合解剖及生物力學要求。

3.1 傳統(tǒng)Pull-out法手術的不足 半月板后根縫合重建方法主要是Pull-out法、錨釘或縫線直接縫合固定法，更適用于有殘根的LaPrade Ⅳ型或撕脫骨折的LaPrade Ⅴ型損傷。對于LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型半月板后根損傷，如果殘端回縮瘢痕化，很難將斷裂移位的半月板后根拉入骨道，強行牽拉會導致縫線撕裂，手術失??；要滿足足夠的半月板后根殘端與骨接觸面積，則需要外移骨道，在膝關節(jié)運動時半月板受到的應力負荷會發(fā)生改變，后期發(fā)生撕裂或腱骨不愈合風險較高。而且Pull-out法最大問題就是“蹦極效應”[13]，Kim等[14]對比了經脛骨縫合固定與錨釘固定治療內側半月板后根損傷的療效，經脛骨縫合固定組完全愈合率50%，而錨釘固定組完全愈合率52.2%。Seo等[15]對經脛骨縫合固定的11例內側半月板根部損傷患者進行二次關節(jié)鏡檢查發(fā)現，11例均未完全愈合。由此可見單純的Pull-out法仍然存在著不足。

3.2 半月板后根重建的生物力學基礎及研究依據 作者設計的移植肌腱與撕裂半月板后根吻合聯(lián)合Pull-out(肌腱與縫線經脛骨骨道拉出)擠壓螺釘固定重建半月板后根的手術方法是以下面闡述的理論為依據而設計：(1)半月板根部損傷修復后需要一個良好的愈合環(huán)境，半月板外突是評價半月板后根修復術后療效的重要指標之一，同時也是骨關節(jié)炎發(fā)生與進展的重要影響因素[16-17]。下肢力線的恢復能顯著恢復脛股關節(jié)的接觸壓力[18]，半月板后根重建必須在恢復良好的下肢力線的基礎上才能有良好療效，所以對于合并內翻膝的患者，半月板后根重建應聯(lián)合HTO以恢復下肢力線，將負重點外移，減輕內側半月板壓力，有助于半月板復位和愈合。(2)半月板后根是附著于脛骨平臺上的一種韌帶性質的結構，Johannsen等[19]描述了半月板后根的解剖結構，韌帶性質的半月板后根與肌腱組織的愈合能力更強，所以選擇移植肌腱與半月板后根吻合不改變半月板解剖生物學特性，重建后愈合更容易，可遠期提供半月板張力，降低半月板橫向脫位率。(3)重建內側半月板后根位于脛骨內側髁間嵴后方的附著面積為(3.29+5.18)mm[20]，因此移植肌腱應盡量接近這個數值。常規(guī)選用腘繩肌腱中的股薄肌腱，單股脛骨附著點部直徑即接近這個數值，如果直徑不夠4 mm可以反折肌腱增加移植肌腱的直徑。移植肌腱也可選擇半腱肌腱、髂脛束、髕腱及異體肌腱，股薄肌腱直徑約4 mm，可以優(yōu)先選擇。本研究中2例患者為雙側半月板后根損傷，同時取半腱肌腱及股薄肌腱，其余患者取股薄肌腱。(4)半月板后根吻合線選用PDSⅡ號可吸收線，滑動性好，防止打結時滑動縫線造成對半月板的切割，進而導致縫合部撕裂。同時半月板重建時還提供了肌腱與縫線雙重牽拉復位的張力，加強了半月板后根的強度。(5)半月板后根的縫合過線是難點，尤其是對關節(jié)間隙狹小及退變的患者，通過本人專利反向導引過線器可以順利完成過線縫合，通常平均過線時間5 min左右。關于半月板后根過線縫合的方法在本人另一篇文章中有詳細描述[21]。

3.3 操作要點及注意事項 (1)制作脛骨骨道時，應用前叉定位導向器進行定位，如果關節(jié)間隙狹窄，導向器難以置入，可用關節(jié)鏡監(jiān)視下盲穿定位針平移定位方法鉆入骨道定位針，內側半月板后根要在脛骨結節(jié)外側向內側髁間棘后方制作骨道，外側半月板后根要自脛骨結節(jié)內側向外側髁間棘后方制作骨道，骨道方向與肌腱走形方向一致，可以避免肌腱受到骨道邊緣卡壓發(fā)生壞死，后期出現松動或愈合不良。(2)應用自動反向導引過線器對半月板后根過線，過線部位距離半月板殘端5 mm左右，前后部位適宜，避免偏前或偏后。半月板后根硬韌，縫合發(fā)生撕裂可能性較低；過線偏前縫合組織少，容易撕裂；偏后半月板滑膜緣牽拉半月板復位不良。(3)于關節(jié)外半月板預置的縫線與移植肌腱編織時，用半月板下方穿出的線在關節(jié)外與移植肌腱編織，前側線縫合移植肌腱內側，后側線縫合移植肌腱外側，縫合必須牢固而且可在肌腱內滑動，肌腱牽入關節(jié)內后，牽拉半月板后根上方的線使移植肌腱半月板后根充分接觸，半月板上方縫合線用田納西結牽引入關節(jié)內打結，操作過程避免縫線混亂以致打結過松影響手術效果。(4)打結完畢后需要將4條縫線自骨道拉出，以增加半月板后根復位牽引力量，半月板后根縫合過線后、肌腱吻合前一定要應用工作套管，便于肌腱及縫線順利進入關節(jié)腔，不會發(fā)生纏繞。(5)一定要在關節(jié)鏡監(jiān)視下收緊骨道外的肌腱及縫合線，調整張力，探查縫合牢固可靠后，用1枚6 mm擠壓螺釘與骨道外口固定肌腱與縫線，避免張力過大將縫合部撕裂?；蛘邚埩^小出現半月板復位不良。(6)在操作過程中要標記每條縫線兩端，縫線方向要正確，以免發(fā)生縫線纏繞打結失敗等發(fā)生。(7)內翻膝需要聯(lián)合HTO術，先行半月板后根重建后再行HTO術，因為HTO內側支撐鈦板內固定螺釘的固定方向是前內后外，與骨道位置與方向(前外后內)不發(fā)生沖突，不會發(fā)生內固定螺釘與骨道內肌腱干擾問題。(8)在進行肌腱穿入骨道或縫線打結時一定要使用工作套管，避免縫線肌腱不在一個通道內與周圍組織干擾導致穿腱與打結失敗。(9)骨道內要預置2條牽引線，一條線先將移植肌腱牽引線端拉入骨道并從骨道外口拉出，另一條線在縫合打結完畢后將4條PDSⅡ縫合線自骨道內拉出，這樣半月板后根除了肌腱牽拉外還有4條線牽拉維持張力。

3.4 移植肌腱與半月板后根吻合后聯(lián)合Pull-out法(肌腱與縫線經脛骨骨道拉出)的優(yōu)點 完全按照半月板的解剖結構進行重建，骨道建立為內側半月板后根，骨道方向為脛骨結節(jié)前外側部向內側髁間棘后部半月板后根止點部方向，外側半月板后根與之相反，符合半月板生物力學要求。半月板后根為腱性組織，移植肌腱與半月板后根吻合后為腱性連接，有利于愈合。肌腱穿骨固定增加了肌腱與骨之間的接觸面積，這種方法修復后膝關節(jié)運動時半月板生物力學不會發(fā)生改變，可完全恢復半月板正常的解剖與運動功能，恢復至傷前狀態(tài)。27例患者術后MRI表現出內突的半月板均有復位，部分患者完全復位，X線顯示術后內側間隙寬度有明顯改善。與自體股薄肌腱修復重建內側半月板后根穿半月板后根重建技術比較[22]，作者的方法縫合強度高，更有利于半月板后根愈合，操作步驟少，有效防止牽拉撕裂失效及后期移植物磨損造成斷裂等情況發(fā)生。

3.5 不足之處 肌腱移植吻合聯(lián)合Pull-out法肌腱與縫線經脛骨骨道拉出固定方法只針對LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型患者，并不是適用于所有半月板后根損傷患者。本研究納入統(tǒng)計分析的患者數目較少，通過二次鏡檢及完成術后MRI檢查的病例數不夠，缺乏2年以上長期隨訪數據，對重建半月板后根愈合情況及半月板內突方面統(tǒng)計資料不夠完善，肌腱移植半月板后根重建后骨關節(jié)炎改善率沒有納入本研究范圍，缺乏與錨釘法及其它方法的橫向對比研究。還需要不斷加強隨訪，完善各方面資料。

綜上所述，單純Pull-out法中骨道建立的位置及方向改變了半月板生理解剖結構及生物力學特性，對于陳舊回縮嚴重的半月板后根撕裂勉強完成縫合后也很難維持膝關節(jié)運動時巨大的應力負荷，再撕裂發(fā)生率較高。查閱了國內外文獻資料，作者首次提出了移植肌腱聯(lián)合縫線雙重方式重建半月板后根的方法，肌腱與半月板后根吻合的組織結構相同增強了腱-骨愈能力，同時維持半月板后根與骨道較強的復位張力，可完全恢復半月板正常的解剖形態(tài)及生物力學特性，有利脫位半月板復位，減少骨關節(jié)炎發(fā)生，在恢復正常膝關節(jié)功能，降低膝關節(jié)退變發(fā)生率方面可靠。與單純的Pull-out法或錨釘等方法比較具有很大的優(yōu)勢，為半月板后根修復重建提供了新的思路，日后將不斷完善，值得臨床推廣。