周建紅,廖勝,陳輝,葉峰,張忠榮
(中國人民解放軍陸軍第九五八醫(yī)院(西南醫(yī)院江北院區(qū))骨科,重慶 400000)
脊柱黃韌帶囊腫屬于較罕見的病癥,筆者查閱近10年的萬方、PUBMED、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫,均為個案報道。脊柱黃韌帶囊腫好發(fā)于腰椎,以L4~5、L5S1最為常見[1]。目前對于脊柱黃韌帶囊腫的病理生理機制尚未明確,但當(dāng)下共識認(rèn)為與脊柱退行性病變有關(guān)[2]。黃韌帶囊腫常常與椎小關(guān)節(jié)囊腫鑒別困難,且常常需要手術(shù)后病理檢查明確診斷。對于脊柱黃韌帶囊腫的治療方法常常以開放手術(shù)切除囊腫、解除脊髓及神經(jīng)壓迫為主。2021年11月中國人民解放軍陸軍第九五八醫(yī)院對1例L4~5黃韌帶囊腫患者行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下完整切除黃韌帶囊腫,取得了很好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。
67歲男性患者,因“腰痛伴右下肢麻痛8個月,加重伴間歇性跛行2周”入院?;颊咴V:于8個月前,無明顯誘因出現(xiàn)腰部脹痛不適,伴右下肢麻痛(右臀部—大腿后側(cè)—小腿后外側(cè)),以久站和晨起后明顯,經(jīng)休息后緩解;2周前,患者自覺疼痛進一步加重,行走約500 m左右出現(xiàn)疼痛加重,需休息后方能繼續(xù)行走。
入院后體格檢查:約L3~5棘突旁深壓痛,無明顯叩痛;雙下肢查體未見明顯異常?;颊呦碌匦凶?00 m后,右臀部、右大腿后側(cè)及小腿后外側(cè)感覺較對側(cè)減退,足母伸肌肌力稍減弱。入院后行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片檢查:腰椎未見明顯失穩(wěn)(見圖1);CT結(jié)果提示:腰椎骨質(zhì)增生(見圖2);MRI結(jié)果提示:L4~5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)旁椎管內(nèi)長T1長T2信號,考慮囊性病變;增強MRI結(jié)果提示:囊腫輕度強化,硬膜囊受壓(見圖3)。診斷:(1)L3~4、L4~5椎管內(nèi)占位,囊腫?(2)腰椎退行性病變。
圖1 術(shù)前正側(cè)位及過屈過伸位X線片未見腰椎明顯失穩(wěn) 圖2 術(shù)前CT示腰椎骨質(zhì)增生
圖3 術(shù)前MRI示L4~5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)旁椎管內(nèi)T1、T2長信號,考慮囊性病變;增強MRI示囊腫輕度強化,硬膜囊受壓
患者入院后第3天行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下椎板窗擴大減壓、占位切除、神經(jīng)根松解術(shù)。患者全身麻醉,取俯臥位,定位L4~5椎板窗后常規(guī)消毒鋪巾。于棘突旁右側(cè)旁開約1 cm穿刺并置入工作管道,環(huán)鋸、動力系統(tǒng)“O”型減壓L4椎板。完整暴露黃韌帶起止點,探查見:腫物位于黃韌帶內(nèi)并與黃韌帶交織,鏡下呈淺藍(lán)色,大小約2 cm×1 cm,張力較大,未見搏動,邊界清晰,與硬膜及神經(jīng)根無明顯黏連。予以完整去除黃韌帶起止點,完整取出整個腫物(見圖4),探查右側(cè)L5神經(jīng)根肩部及腋下未見明顯卡壓。術(shù)野止血后關(guān)閉切口。標(biāo)本予以患者家屬過目后送病理檢查,病理檢查結(jié)果提示:符合椎骨旁囊腫(見圖5)。
a 環(huán)鋸“O”型減壓椎板 b 囊腫呈淺藍(lán)色 c 與黃韌帶交織 d 離斷囊腫尾端
圖5 術(shù)后病理檢查結(jié)果示椎骨旁囊腫(HE染色) 圖6 術(shù)后次日CT可見L4椎板“O”型減壓窗
術(shù)后當(dāng)日予以心電監(jiān)護、臥床休息。術(shù)后次日囑患者佩戴腰圍下床活動,下地行走后患者腰痛及右下肢麻痛不適明顯緩解。術(shù)后次日CT可見L4椎板“O”型減壓窗(見圖6)。復(fù)查MRI提示:占位完全切除,神經(jīng)根未見卡壓,椎管面積較術(shù)前明顯擴大(見圖7)。術(shù)后隨訪半年,患者癥狀無復(fù)發(fā),療效滿意。
圖7 術(shù)后次日MRI示占位完全切除,神經(jīng)根未見卡壓,椎管面積較術(shù)前明顯擴大
脊柱黃韌帶囊腫臨床上較為罕見,個案報道較多。目前其發(fā)病機制尚未明確,當(dāng)下共識認(rèn)為多與脊柱退行性病變有關(guān)。Vishwajeet等[3]對報道的脊柱黃韌帶囊腫進行綜述分類,共66例腰椎黃韌帶囊腫,其中L4~537例,L5S115例,L3~413例,L2~31例,胸椎無報道。從該數(shù)據(jù)也可以說明,黃韌帶囊腫好發(fā)于脊柱退變較為嚴(yán)重的節(jié)段,如L4~5及L5S1。Bruder等[4]認(rèn)為黃韌帶囊腫與椎小關(guān)節(jié)輕微失穩(wěn)相關(guān),這種輕微的失穩(wěn)在行腰椎動力位檢查時無法檢測出來,與本例患者較為相符,且本例患者喜好游泳及跑步鍛煉,患者囊腫的形成是否與椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)相關(guān)值得商榷。
腰椎黃韌帶囊腫的臨床表現(xiàn)常常與囊腫的位置及生長速度有關(guān)?;颊叱3R虺霈F(xiàn)腰腿疼痛或間歇性跛行來院就診。當(dāng)囊腫卡壓神經(jīng)根致缺血時,可能出現(xiàn)腰痛伴下肢放射性疼痛,查體提示直腿抬高試驗陽性。肖伍等[5]及李德光等[6]報道的黃韌帶囊腫個案中,其臨床表現(xiàn)及體征與腰椎間盤突出癥相仿,當(dāng)囊腫占位致椎管狹窄時,患者出現(xiàn)間歇性跛行癥狀,但查體并無明確陽性體征。Sharma等[7]及Shah等[8]報道了中線型黃韌帶囊腫致椎管狹窄,臨床表現(xiàn)為間歇性跛行與雙下肢放射性疼痛。因其臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥相同,故臨床上可能存在誤診[9],往往需要借助腰椎MRI相鑒別[10]。
MRI上黃韌帶囊腫位于黃韌帶內(nèi),或與黃韌帶交織穿梭,界限清晰;當(dāng)囊腫與黃韌帶交織穿梭時,可能會出現(xiàn)分隔現(xiàn)象,伴或不伴黃韌帶增生肥厚。在T1像上囊腫呈現(xiàn)低信號或等信號,T2像上囊腫呈現(xiàn)高信號。增強后囊腫呈現(xiàn)環(huán)狀強化或不均勻強化。黃韌帶囊腫在影像學(xué)上也需要與椎小關(guān)節(jié)囊腫相鑒別。當(dāng)囊腫起于黃韌帶腹側(cè),與關(guān)節(jié)面無任何交集時,鑒別較為容易。但是,當(dāng)囊腫與韌帶交織時,尤其在椎小關(guān)節(jié)旁時,鑒別較為困難,往往需要手術(shù)切除后病理檢查明確[11]。
癥狀性脊柱黃韌帶囊腫治療以外科手術(shù)為主,手術(shù)目的為切除囊腫、解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。王栓池等[12]報道在全麻下行腰椎后路椎間盤切除、囊腫切除及椎間植骨融合內(nèi)固定,他們認(rèn)為在切除囊腫時應(yīng)積極處理腰椎退行性變,消除誘因,避免造成只切除囊腫后癥狀緩解不明顯或遠(yuǎn)期出現(xiàn)病變節(jié)段癥狀加重。鐘奕滔等[13]在全麻下行后路椎間盤切除、囊腫切除及經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)。非癥狀性囊腫可采取保守治療,Koga等[14]報道采用CT引導(dǎo)下穿刺抽液、注入類固醇激素的治療方法,療效滿意,但存在硬膜囊損傷、復(fù)發(fā)率高等風(fēng)險。單純的黃韌帶囊腫急診手術(shù)處理極為罕見,但當(dāng)囊腫合并膿腫或血腫形成壓迫脊髓致脊髓癥狀時需要緊急手術(shù)[11]。
綜上所述,本例采用椎間孔鏡切除黃韌帶囊腫,術(shù)后患者腰痛及間歇性跛行癥狀消失;術(shù)后復(fù)查腰椎MRI示椎管內(nèi)囊腫被完整切除,硬膜囊及神經(jīng)根無受壓,隨訪近半年患者癥狀無復(fù)發(fā),效果滿意。椎間盤鏡下切除手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但要求術(shù)者鏡下操作熟練,且存在囊腫切除不徹底而復(fù)發(fā)等情況。