椎間孔鏡下切除腰椎黃韌帶囊腫1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周建紅，廖勝，陳輝，葉峰，張忠榮

(中國(guó)人民解放軍陸軍第九五八醫(yī)院(西南醫(yī)院江北院區(qū))骨科，重慶 400000)

脊柱黃韌帶囊腫屬于較罕見的病癥，筆者查閱近10年的萬方、PUBMED、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，均為個(gè)案報(bào)道。脊柱黃韌帶囊腫好發(fā)于腰椎，以L4～5、L5S1最為常見[1]。目前對(duì)于脊柱黃韌帶囊腫的病理生理機(jī)制尚未明確，但當(dāng)下共識(shí)認(rèn)為與脊柱退行性病變有關(guān)[2]。黃韌帶囊腫常常與椎小關(guān)節(jié)囊腫鑒別困難，且常常需要手術(shù)后病理檢查明確診斷。對(duì)于脊柱黃韌帶囊腫的治療方法常常以開放手術(shù)切除囊腫、解除脊髓及神經(jīng)壓迫為主。2021年11月中國(guó)人民解放軍陸軍第九五八醫(yī)院對(duì)1例L4～5黃韌帶囊腫患者行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下完整切除黃韌帶囊腫，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

67歲男性患者，因“腰痛伴右下肢麻痛8個(gè)月，加重伴間歇性跛行2周”入院。患者訴：于8個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部脹痛不適，伴右下肢麻痛(右臀部—大腿后側(cè)—小腿后外側(cè))，以久站和晨起后明顯，經(jīng)休息后緩解；2周前，患者自覺疼痛進(jìn)一步加重，行走約500 m左右出現(xiàn)疼痛加重，需休息后方能繼續(xù)行走。

入院后體格檢查：約L3～5棘突旁深壓痛，無明顯叩痛；雙下肢查體未見明顯異常。患者下地行走500 m后，右臀部、右大腿后側(cè)及小腿后外側(cè)感覺較對(duì)側(cè)減退，足母伸肌肌力稍減弱。入院后行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片檢查：腰椎未見明顯失穩(wěn)(見圖1)；CT結(jié)果提示：腰椎骨質(zhì)增生(見圖2)；MRI結(jié)果提示：L4～5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)旁椎管內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮囊性病變；增強(qiáng)MRI結(jié)果提示：囊腫輕度強(qiáng)化，硬膜囊受壓(見圖3)。診斷：(1)L3～4、L4～5椎管內(nèi)占位，囊腫？(2)腰椎退行性病變。

圖1 術(shù)前正側(cè)位及過屈過伸位X線片未見腰椎明顯失穩(wěn) 圖2 術(shù)前CT示腰椎骨質(zhì)增生

圖3 術(shù)前MRI示L4～5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)旁椎管內(nèi)T1、T2長(zhǎng)信號(hào)，考慮囊性病變；增強(qiáng)MRI示囊腫輕度強(qiáng)化，硬膜囊受壓

患者入院后第3天行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下椎板窗擴(kuò)大減壓、占位切除、神經(jīng)根松解術(shù)。患者全身麻醉，取俯臥位，定位L4～5椎板窗后常規(guī)消毒鋪巾。于棘突旁右側(cè)旁開約1 cm穿刺并置入工作管道，環(huán)鋸、動(dòng)力系統(tǒng)“O”型減壓L4椎板。完整暴露黃韌帶起止點(diǎn)，探查見：腫物位于黃韌帶內(nèi)并與黃韌帶交織，鏡下呈淺藍(lán)色，大小約2 cm×1 cm，張力較大，未見搏動(dòng)，邊界清晰，與硬膜及神經(jīng)根無明顯黏連。予以完整去除黃韌帶起止點(diǎn)，完整取出整個(gè)腫物(見圖4)，探查右側(cè)L5神經(jīng)根肩部及腋下未見明顯卡壓。術(shù)野止血后關(guān)閉切口。標(biāo)本予以患者家屬過目后送病理檢查，病理檢查結(jié)果提示：符合椎骨旁囊腫(見圖5)。

a 環(huán)鋸“O”型減壓椎板 b 囊腫呈淺藍(lán)色 c 與黃韌帶交織 d 離斷囊腫尾端

圖5 術(shù)后病理檢查結(jié)果示椎骨旁囊腫(HE染色) 圖6 術(shù)后次日CT可見L4椎板“O”型減壓窗

術(shù)后當(dāng)日予以心電監(jiān)護(hù)、臥床休息。術(shù)后次日囑患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，下地行走后患者腰痛及右下肢麻痛不適明顯緩解。術(shù)后次日CT可見L4椎板“O”型減壓窗(見圖6)。復(fù)查MRI提示：占位完全切除，神經(jīng)根未見卡壓，椎管面積較術(shù)前明顯擴(kuò)大(見圖7)。術(shù)后隨訪半年，患者癥狀無復(fù)發(fā)，療效滿意。

圖7 術(shù)后次日MRI示占位完全切除，神經(jīng)根未見卡壓，椎管面積較術(shù)前明顯擴(kuò)大

2 討 論

脊柱黃韌帶囊腫臨床上較為罕見，個(gè)案報(bào)道較多。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，當(dāng)下共識(shí)認(rèn)為多與脊柱退行性病變有關(guān)。Vishwajeet等[3]對(duì)報(bào)道的脊柱黃韌帶囊腫進(jìn)行綜述分類，共66例腰椎黃韌帶囊腫，其中L4～537例，L5S115例，L3～413例，L2～31例，胸椎無報(bào)道。從該數(shù)據(jù)也可以說明，黃韌帶囊腫好發(fā)于脊柱退變較為嚴(yán)重的節(jié)段，如L4～5及L5S1。Bruder等[4]認(rèn)為黃韌帶囊腫與椎小關(guān)節(jié)輕微失穩(wěn)相關(guān)，這種輕微的失穩(wěn)在行腰椎動(dòng)力位檢查時(shí)無法檢測(cè)出來，與本例患者較為相符，且本例患者喜好游泳及跑步鍛煉，患者囊腫的形成是否與椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)相關(guān)值得商榷。

腰椎黃韌帶囊腫的臨床表現(xiàn)常常與囊腫的位置及生長(zhǎng)速度有關(guān)。患者常常因出現(xiàn)腰腿疼痛或間歇性跛行來院就診。當(dāng)囊腫卡壓神經(jīng)根致缺血時(shí)，可能出現(xiàn)腰痛伴下肢放射性疼痛，查體提示直腿抬高試驗(yàn)陽性。肖伍等[5]及李德光等[6]報(bào)道的黃韌帶囊腫個(gè)案中，其臨床表現(xiàn)及體征與腰椎間盤突出癥相仿，當(dāng)囊腫占位致椎管狹窄時(shí)，患者出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，但查體并無明確陽性體征。Sharma等[7]及Shah等[8]報(bào)道了中線型黃韌帶囊腫致椎管狹窄，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行與雙下肢放射性疼痛。因其臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥相同，故臨床上可能存在誤診[9]，往往需要借助腰椎MRI相鑒別[10]。

MRI上黃韌帶囊腫位于黃韌帶內(nèi)，或與黃韌帶交織穿梭，界限清晰；當(dāng)囊腫與黃韌帶交織穿梭時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)分隔現(xiàn)象，伴或不伴黃韌帶增生肥厚。在T1像上囊腫呈現(xiàn)低信號(hào)或等信號(hào)，T2像上囊腫呈現(xiàn)高信號(hào)。增強(qiáng)后囊腫呈現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。黃韌帶囊腫在影像學(xué)上也需要與椎小關(guān)節(jié)囊腫相鑒別。當(dāng)囊腫起于黃韌帶腹側(cè)，與關(guān)節(jié)面無任何交集時(shí)，鑒別較為容易。但是，當(dāng)囊腫與韌帶交織時(shí)，尤其在椎小關(guān)節(jié)旁時(shí)，鑒別較為困難，往往需要手術(shù)切除后病理檢查明確[11]。

癥狀性脊柱黃韌帶囊腫治療以外科手術(shù)為主，手術(shù)目的為切除囊腫、解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。王栓池等[12]報(bào)道在全麻下行腰椎后路椎間盤切除、囊腫切除及椎間植骨融合內(nèi)固定，他們認(rèn)為在切除囊腫時(shí)應(yīng)積極處理腰椎退行性變，消除誘因，避免造成只切除囊腫后癥狀緩解不明顯或遠(yuǎn)期出現(xiàn)病變節(jié)段癥狀加重。鐘奕滔等[13]在全麻下行后路椎間盤切除、囊腫切除及經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)。非癥狀性囊腫可采取保守治療，Koga等[14]報(bào)道采用CT引導(dǎo)下穿刺抽液、注入類固醇激素的治療方法，療效滿意，但存在硬膜囊損傷、復(fù)發(fā)率高等風(fēng)險(xiǎn)。單純的黃韌帶囊腫急診手術(shù)處理極為罕見，但當(dāng)囊腫合并膿腫或血腫形成壓迫脊髓致脊髓癥狀時(shí)需要緊急手術(shù)[11]。

綜上所述，本例采用椎間孔鏡切除黃韌帶囊腫，術(shù)后患者腰痛及間歇性跛行癥狀消失；術(shù)后復(fù)查腰椎MRI示椎管內(nèi)囊腫被完整切除，硬膜囊及神經(jīng)根無受壓，隨訪近半年患者癥狀無復(fù)發(fā)，效果滿意。椎間盤鏡下切除手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但要求術(shù)者鏡下操作熟練，且存在囊腫切除不徹底而復(fù)發(fā)等情況。