尺、橈動脈穿支皮瓣急診修復上肢中小面積創(chuàng)面

王輝，楊曉溪，霍永鑫，苗建梅，張萬喜，秦浩宇，馬鐵鵬

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山 063210；3.唐山市第二醫(yī)院康復科，河北 唐山 063000)

車禍傷、絞傷、碾壓傷、切傷等原因造成的肘關節(jié)以下開放性損傷臨床較為常見。有時伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨質外露，需要皮瓣修復。對于中、小面積創(chuàng)面，急診一期行皮瓣修復可減少手術次數(shù)及治療費用、縮短住院時間、痛苦小，符合患者心理需求。尺、橈動脈穿支皮瓣具有解剖恒定、穿支分布廣、血管鏈長、交通支多、操作簡便等優(yōu)點[1-4]，適合修復肘關節(jié)以下中小面積創(chuàng)面。2016年4月至2020年8月唐山市第二醫(yī)院采用尺、橈動脈穿支皮瓣急診一期修復同側肢體中、小面積創(chuàng)面，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男16例，女7例；年齡22～62歲，平均(43.04±9.72)歲。創(chuàng)面部位：前臂8例，腕部8例，手部7例。致傷原因：車禍傷4例，絞傷8例，碾壓傷9例，切傷2例。傷后至手術時間為2.0～5.0 h，平均(3.50±1.06) h。所有病例存在骨質、神經(jīng)、肌腱、血管外露。均急診一期采用同側尺、橈動脈穿支皮瓣轉位修復。

1.2 手術方法 術前常規(guī)應用多普勒超聲血流探測儀對創(chuàng)面周圍尺、橈動脈穿支進行超聲定位，并予以標記。手術均在臂叢阻滯麻醉及上臂止血帶止血下進行。清創(chuàng)后，創(chuàng)面面積為3.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。先行骨折復位內(nèi)固定或外固定，神經(jīng)、肌腱、血管修復。根據(jù)殘留創(chuàng)面面積、位置，選擇尺或橈動脈穿支皮瓣進行修復。本組13例采用尺動脈穿支皮瓣，10例采用橈動脈穿支皮瓣。皮瓣軸線：尺動脈穿支皮瓣為前臂中立位豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線，橈動脈穿支皮瓣為前臂中立位鼻煙窩與肘窩中點連線。旋轉點為軸線上距離創(chuàng)面較近，完整、無損傷的穿支發(fā)出點。沿皮瓣蒂部設計線切開，首先暴露距離創(chuàng)面較近的一條動脈穿支，確定穿支良好、血供可靠后，沿皮瓣設計線一側切開皮膚。在尺骨內(nèi)側緣與尺側腕屈肌或尺側腕屈肌與指淺屈肌間隙可見若干條尺動脈穿支及其相互吻合形成的血管鏈；在肱橈肌與旋前圓肌或橈側腕屈肌腱的間隙找到橈動脈穿支及其相互吻合形成的血管鏈。確定肌間隙內(nèi)穿支支配淺層皮瓣后，切開皮瓣剩余皮緣，于動脈穿支發(fā)出部切斷并結扎皮瓣深層穿支，注意保護皮瓣內(nèi)完整的血管鏈。由近向遠端切取皮瓣至旋轉點，保留蒂部軸線兩側寬度約2 cm筋膜組織。松止血帶，徹底止血，確定皮瓣血運正常后翻轉≤180°，通過皮下隧道或開放隧道轉位至受區(qū)。如創(chuàng)面小，可沿距離創(chuàng)面較近處穿支設計穿支螺旋槳皮瓣，以該穿支作為旋轉點切取皮瓣，僅保留動脈穿支及其伴行靜脈，皮瓣旋轉≤180°，直接覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。如皮瓣明顯腫脹，在顯微鏡下將皮瓣攜帶的一條皮下靜脈與受區(qū)創(chuàng)面皮下靜脈行端端吻合。本組皮瓣切取面積為3.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.5 cm。4例將皮瓣攜帶的皮下靜脈與受區(qū)靜脈行端端吻合。8例患者供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，剩余15例供瓣區(qū)部分縫合后取上臂或大腿游離皮片打包移植修復。游離皮片面積4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×3.0 cm。

1.3 術后處理與隨訪 術后皮瓣及蒂部深層放置橡皮引流條。抬高患肢，腕、手部關節(jié)保護性支具托固定。常規(guī)抗炎、消腫治療。術后1周密切觀察皮瓣血運變化。術后12～14 d拆除傷口縫線及皮片移植處紗包。術后2～4周拆除支具，在康復師指導下開始進行患肢關節(jié)活動及皮瓣感覺功能訓練。制定隨訪計劃，時間為術后1個月、3個月、6個月，以后每3個月隨訪1次。所有隨訪采用來院門診復查、電話及微信視頻相結合的方式。

2 結 果

術后23塊皮瓣全部成活，其中3例出現(xiàn)張力性水皰，拆除蒂部部分縫線，經(jīng)傷口換藥后皮瓣成活。植皮均Ⅰ期成活。所有病例均獲隨訪，隨訪時間7～23個月，平均(13.30±4.13)個月。皮瓣外觀良好，不臃腫，色澤、質地與周圍組織相近。供區(qū)植皮較平整，僅邊緣可見輕微瘢痕。末次隨訪時，皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為10～15 mm，平均為(12.22±1.73)mm。按照Michigan手部功能問卷評定標準[5]，13例患者對傷肢外觀非常滿意，10例患者表示滿意。

典型病例為一55歲女性患者，因右手機器碾壓傷致手背皮膚缺損、第3～5掌骨骨折4 h急診入院。查體：患者一般情況良好，右手背近端有一面積約5.0 cm×1.5 cm皮膚缺損，周圍皮膚挫傷嚴重，廣泛剝脫，第3～5掌骨骨折端及伸肌腱外露，腕部尺動脈斷裂，各指末梢血運及皮膚感覺正常。入院后急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，右手第3～5掌骨骨折復位克氏針固定，端端吻合尺動脈。手背近端殘留面積約6.0 cm×3.5 cm創(chuàng)面，伸肌腱及掌骨外露。于前臂中、遠段尺側設計并切取面積約8.0 cm×4.2 cm尺動脈腕上皮支螺旋槳皮瓣，通過開放隧道翻轉110°覆蓋手背遠端創(chuàng)面。供瓣區(qū)部分縫合后取同側上臂內(nèi)側面積約3.0 cm×2.0 cm全厚游離皮片植皮修復并打包固定。術后皮瓣及植皮順利成活。隨訪12個月。末次隨訪時，皮瓣外觀良好，色澤、厚度及質地與周圍組織相近，植皮平整。皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺距離為11 mm，患者對患肢外觀非常滿意。右腕關節(jié)功能恢復較好。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術中清創(chuàng)后大體照示右手背近端創(chuàng)面 圖2 術中皮瓣攜帶的尺動脈穿支大體照 圖3 術中蒂部保留尺動脈腕上皮支大體照 圖4 術后即刻皮瓣外觀大體照

圖5 術后即刻供區(qū)外觀大體照 圖6 術后12個月右手背外觀大體照 圖7 術后12個月雙側腕關節(jié)背伸位、掌屈位外觀大體照

3 討 論

各種外傷造成的肘關節(jié)以下創(chuàng)面如合并骨質、肌腱外露，常需要皮瓣修復。對于較大創(chuàng)面，臨床上多一期行人工皮負壓吸引，二期各種游離或帶蒂皮瓣修復；而中、小面積創(chuàng)面則可以考慮一期直接皮瓣修復。對于此類創(chuàng)面急診行游離皮瓣修復風險高、不確定因素多、對術者顯微外科技術要求高，不適用于廣大基層醫(yī)院應用[6]。交腹皮瓣、髂腹股溝皮瓣、胸臍皮瓣由于需要二次斷蒂，有住院時間長、容易關節(jié)僵硬等弊端[7-11]，目前臨床應用較少。本研究采用尺、橈動脈帶蒂穿支皮瓣修復此類創(chuàng)面，切取方便、血運可靠、無需精湛的顯微外科技術，適合各級醫(yī)院急診應用推廣。

3.1 尺、橈動脈穿支皮瓣解剖學基礎 尺、橈動脈起自肘部橈骨頸水平的肱動脈，兩條動脈在前臂肌間隙走形過程中發(fā)出多條穿支。據(jù)報道，前臂橈動脈外徑≥0.5 cm穿支約11條，較為恒定粗大的穿支有3條：分別為起點距橈骨莖突上2 cm、4 cm、7 cm左右處，其分布特點為近段數(shù)目少而中遠段數(shù)目多[12-13]。另外，橈動脈在腕背部距離橈骨莖突下約1.2 cm處還發(fā)出1條較粗大鼻煙窩穿支，管徑0.4～0.8 mm。而前臂尺動脈≥0.5 cm外徑的穿支約7條，最為粗大的兩個穿支分別位于距肱骨內(nèi)上髁以下8 cm和豌豆骨以上5 cm左右[14]。以尺、橈動脈這些恒定、粗大穿支為蒂切取皮瓣較為安全、可靠。此外，尺、橈動脈相鄰穿支進入淺筋膜后分為升、降支，相互間吻合形成兩條縱向的血管鏈，為皮瓣擴大切取面積提供解剖學依據(jù)。

3.2 本術式適應證及禁忌證 適應證：前臂、腕部及手掌、手背中小面積創(chuàng)面合并血管、肌腱、神經(jīng)、骨骼外露者。禁忌證：(1)皮瓣供區(qū)、蒂部皮膚挫傷嚴重或穿支損傷者；(2)創(chuàng)面面積較大，超過尺、橈動脈穿支皮瓣可切取面積者；(3)對供區(qū)外觀要求高或嚴重瘢痕增生體質者。

3.3 本術式優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)尺、橈動脈穿支眾多、恒定，血供可靠；(2)穿支發(fā)出相鄰升降支間相互吻合形成的血管鏈較長，適合修復同一肢體較遠距離創(chuàng)面；(3)不犧牲主干血管，繼發(fā)損傷?。?4)皮瓣供、受區(qū)在同一側肢體，操作方便、省時、出血少，皮瓣質地與受區(qū)相近，外形美觀。缺點：供區(qū)殘留瘢痕，影響肢體外觀。

3.4 注意事項 (1)如創(chuàng)面面積較小，周圍皮膚損傷輕，建議采用創(chuàng)面鄰近尺、橈動脈穿支螺旋槳皮瓣修復，可直接閉合供區(qū)傷口；(2)術前必須對預構皮瓣供區(qū)穿支進行多普勒彩色超聲測定；(3)因尺動脈穿支皮瓣供區(qū)較隱蔽，對肢體外觀影響小，如兩塊皮瓣均適合時，首選尺動脈穿支皮瓣[15]；(4)皮瓣切取時可包含一條較粗大皮下靜脈，如皮瓣縫合后明顯腫脹，建議將此條靜脈與受區(qū)周圍皮下靜脈行端端吻合，促進皮瓣血液回流；(5)徹底止血，注意結扎血管，避免皮瓣深層血腫形成，影響傷口愈合及皮瓣成活。

綜上所述，尺、橈動脈穿支皮瓣，血供可靠，切取簡便，為急診修復肘關節(jié)以遠中小面積創(chuàng)面提供了一種較好的治療方法。