基于認(rèn)知圖的健康教育對(duì)糖尿病腎病患者飲食治療依從性、并發(fā)癥及生活質(zhì)量的研究

尚新芳 楊慧慧 杜傲雪

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 455000）

近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）作為常見糖尿病微血管并發(fā)癥之一，可引起機(jī)體器官和系統(tǒng)慢性進(jìn)行病變和功能受損，也是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生腎衰竭的主要病因[1]。DN病情隱匿，病程長(zhǎng)，其發(fā)病原因是由于患者血糖水平控制不佳，高血糖對(duì)微血管造成損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。由于該病需要長(zhǎng)期治療，同樣需要持續(xù)護(hù)理干預(yù)，因此提高患者認(rèn)知，延緩病情進(jìn)展，對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。有研究表明，早期對(duì)患者進(jìn)行治療和自我管理教育干預(yù)對(duì)控制血糖、延緩DN病情進(jìn)展有積極影響[3]。基于認(rèn)知圖的健康教育關(guān)注患者認(rèn)知問題，通過生動(dòng)的方式改變患者對(duì)疾病的態(tài)度和不良認(rèn)知，進(jìn)而采取積極行為，但較目前少在腎病患者中應(yīng)用。因此，本研究采用基于認(rèn)知圖的健康教育干預(yù)模式，觀察該模式對(duì)DN患者飲食治療依從性、并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月至2020年1月我院腎內(nèi)科收治的DN患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組52例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》中DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡＜70歲；③病歷資料完整；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能終末期患者；②合并心、肝、肺等器官障礙；③合并認(rèn)知功能或精神障礙患者；④合并腫瘤患者。實(shí)驗(yàn)組男性30例，女性22例，年齡為45～70歲，平均（57.90±9.22）歲；糖尿病病程平均（9.84±3.15）年。對(duì)照組男性27例，女性25例，年齡為46～70歲，平均（58.66±9.70）歲；糖尿病病程平均（10.20±3.28）年。兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括常規(guī)健康教育、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用基于認(rèn)知圖的健康教育干預(yù)：①DN認(rèn)知圖設(shè)計(jì)：收集、整理與大量DN健康教育相關(guān)的資料和圖片，自制一套簡(jiǎn)單、明了、可操作的概念圖、思維導(dǎo)圖、知識(shí)樹等，便于患者理解、運(yùn)用，主要介紹DN相關(guān)知識(shí)，包括概論、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、自我保健5個(gè)方面的主題，內(nèi)容應(yīng)圖文并茂；②舉辦DN知識(shí)專題講座、家庭護(hù)理講座，概論主要內(nèi)容為DN定義、病因、診斷、臨床分期、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及護(hù)理；飲食主要內(nèi)容為飲食控制的方法、食譜的搭配、熱量的計(jì)算；運(yùn)動(dòng)主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)的意義、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間；藥物指導(dǎo)內(nèi)容為藥物的種類、作用及副作用、服藥方法；胰島素種類、作用、保存方法、注射方法；自我保健內(nèi)容為DN并發(fā)癥的防治、不良生活習(xí)慣的危害、自測(cè)血壓及血糖的方法、低血糖臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理方式。每周1次，每次30min，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用糖尿病飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表評(píng)估患者飲食治療依從性[5]，包括飲食自我監(jiān)管、糖類脂肪類遵醫(yī)行為、油鹽類遵醫(yī)行為、果蔬類遵醫(yī)行為、烹飪及進(jìn)餐習(xí)慣5個(gè)維度，共23個(gè)條目，總分為23～115分，分?jǐn)?shù)越高，則飲食治療依從性越好。應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)估問卷（GQOLI-74）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[6]，包括軀體、心理、物質(zhì)及社會(huì)功能4個(gè)維度，共74個(gè)條目，總分370分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 觀察指標(biāo)：選取患者毛細(xì)血管末梢血，使用血糖監(jiān)測(cè)儀空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG），于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后采集所有患者空腹靜脈血樣，以離心半徑13.5cm，3500r/min離心5min，采用羅氏全自動(dòng)生化儀免疫比濁法檢測(cè)血清肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過率（GFR）；觀察兩組患者治療依從性（糖尿病飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表）、生活質(zhì)量（GQOLI-74）的變化；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（出血、肺部感染、充血性心衰、血壓過高）的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的FPG、2hPG、Scr均較干預(yù)前顯著降低（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者GFR較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較*P＜0.05

組別 n FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組 526.63±1.054.54±0.82* 10.49±2.28干預(yù)后6.27±1.62*對(duì)照組 526.47±0.984.95±0.95* 10.83±2.47 t 0.8032.3560.729 P 0.4240.0200.4677.02±1.89*2.1730.032 Scr（umol/L） GFR（mL/min）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后127.63±21.0597.14±17.82*48.29±8.2859.37±10.85*125.57±20.16105.65±18.28*46.83±7.8855.02±10.14*0.5102.4040.9212.1120.6110.0180.3590.037

2.2 兩組患者飲食治療依從性比較：干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者糖尿病飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者飲食治療依從性比較（±s）

表2 兩組患者飲食治療依從性比較（±s）

組別 n 飲食自我監(jiān)管 糖類脂肪類遵醫(yī)行為 油鹽類遵醫(yī)行為實(shí)驗(yàn)組 52 干預(yù)前 12.19±2.4412.85±2.5611.54±2.34干預(yù)后 16.20±3.36*a 15.87±3.27*a 15.59±3.04*a對(duì)照組 52 干預(yù)前 11.87±2.3711.53±2.3512.14±2.41干預(yù)后 14.21±2.92* 14.62±3.02* 14.28±2.95*果蔬類遵醫(yī)行為10.62±2.1714.03±2.87*a 10.07±2.1012.20±2.48*烹飪及進(jìn)餐習(xí)慣9.85±1.9814.16±2.96*a 10.26±2.2212.44±2.50*

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較：干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者GQOLI-74評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 n 軀體功能 心理功能 物質(zhì)功能 社會(huì)功能實(shí)驗(yàn)組 52 干預(yù)前 57.94±8.2853.74±6.7456.85±8.0658.13±8.62干預(yù)后 74.58±10.92*a 70.21±10.04*a 76.25±11.66*a 73.53±11.60*a對(duì)照組 52 干預(yù)前 57.16±8.0254.27±6.8557.41±8.2057.65±8.44干預(yù)后 66.84±9.86* 62.59±9.20* 68.48±10.69* 66.37±9.62*

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

DN是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，多由遺傳因素、糖代謝紊亂、腎損傷及環(huán)境等多種危險(xiǎn)因素引起腎臟病理結(jié)構(gòu)和功能改變，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且病情進(jìn)展迅速，最終發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重危害患者生命健康[7-8]。因此，早期采取有效的健康教育改變患者認(rèn)知，對(duì)延緩病情進(jìn)展有重要意義。

DN患者長(zhǎng)期受疾病困擾，缺乏疾病健康知識(shí)及護(hù)理知識(shí)，用藥、飲食管理血糖控制依從性差，不利于患者病情恢復(fù)[9]。健康教育是對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)疾病知識(shí)教育的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效提高患者認(rèn)知能力，改善自我管理行為[10-11]?；谡J(rèn)知圖的健康教育以認(rèn)知圖式理論為理論基礎(chǔ)，將發(fā)病機(jī)制、治療程序、康復(fù)鍛煉、自我保健等內(nèi)容整合起來(lái)制成一個(gè)完整、系統(tǒng)的知識(shí)圖譜。遵循人們的認(rèn)知規(guī)律及結(jié)構(gòu)，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，以幫助患者及家屬理解、識(shí)記疾病知識(shí)。本研究結(jié)果中，干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組FPG、2hPG、Scr均明顯低于同一時(shí)期對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組GFR明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組，提示基于認(rèn)知圖的健康教育可有效控制DN患者相關(guān)指標(biāo)，改善血糖水平及腎臟功能。認(rèn)知圖生動(dòng)形象，有助于加強(qiáng)患者記憶，幫助患者牢記飲食管理、運(yùn)動(dòng)及服用藥物等相關(guān)內(nèi)容，了解控制血糖和低蛋白飲食的重要性。

DN患者通常無(wú)法建立良好的生活習(xí)慣，自我管理能力水平不高，疾病發(fā)展到終末期患者必須進(jìn)行透析治療，增加患者心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；谡J(rèn)知圖的健康教育幫助建立新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者提升個(gè)人技能，以形成高質(zhì)量的自我管理能力。本研究還發(fā)現(xiàn)且實(shí)驗(yàn)組糖尿病飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組，表明基于認(rèn)知圖的健康教育對(duì)提高DN患者飲食治療依從性及生活質(zhì)量有積極作用。通過健康宣教，配合圖文并茂的認(rèn)知圖，促進(jìn)患者積極藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)血壓、血糖、血脂控制，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，進(jìn)而保護(hù)腎臟，改善生活質(zhì)量。

DN患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制水分不佳等多種因素影響，導(dǎo)致其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于沒有腎病的糖尿病患者[12]，因此建立自我管理意識(shí)更為重要?；谡J(rèn)知圖的健康教育借助圖式的形式能夠提高患者感知控制水平，糾正患者的疾病認(rèn)知，態(tài)度及行為習(xí)慣，促進(jìn)患者積極自我管理，從而改善癥狀，緩解病情進(jìn)展。本研究經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明基于認(rèn)知圖的健康教育能夠減少DN患者并發(fā)癥的發(fā)生。將概念圖、思維導(dǎo)圖、知識(shí)樹結(jié)合健康宣教應(yīng)用于DN患者，可提高患者對(duì)自身疾病發(fā)生發(fā)展的感知力和觀察力，增強(qiáng)疾病控制感。該模式讓患者了解DN并發(fā)癥的嚴(yán)重危害，幫助患者準(zhǔn)確評(píng)估自己的病情，積極配合治療及護(hù)理，采取戒煙、戒酒、嚴(yán)格控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)等健康行為，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在認(rèn)知圖的基礎(chǔ)上，DN患者進(jìn)行健康教育，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，促使其主動(dòng)采取行動(dòng)，進(jìn)而提高飲食治療依從性及生活質(zhì)量，有效防治并發(fā)癥。