肺吸蟲病1例

尹世明 張國麗 周 俊 吳金福 馬紅艷

云南省大理州人民醫(yī)院感染科 671000

1 病例資料

患者，女，15歲，藏族，學(xué)生，牧民家庭。因咳嗽、咳痰2周，痰中帶血1周于2020年11月1日收入我院感染科?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，1周前出現(xiàn)痰中帶血，呈淡紅色，無血凝塊，2d前出現(xiàn)低熱，伴盜汗，納差，無胸痛、頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。體重減輕3kg。在當?shù)刂委?具體不詳)無好轉(zhuǎn)。當?shù)?020年10月25日胸部CT示:右下肺感染伴支氣管擴張及可疑厚壁空洞形成，考慮肺結(jié)核可能，右側(cè)胸腔少量積液。為進一步診治到我院治療?；颊呒韧小鞍遵帮L(fēng)”病史7年，有支氣管炎病史，無肺結(jié)核病史，患者同班同學(xué)有2人患有肺結(jié)核。有食生/半生肉類及涼拌菜的習(xí)慣。入院查體：T: 36.5℃，P:118 次/min，R:20 次/min，BP:108/79mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般情況可，神志清楚，慢性病容，皮膚無黃染、皮疹，全身淺表淋巴無腫大，口唇無發(fā)紺。兩肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音。P:118次/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查：外周血白細胞計數(shù)正常、嗜酸性粒細胞正常，痰涂片3次未檢出抗酸桿菌，γ-干擾素釋放實驗陰性，結(jié)核桿菌抗體陰性，肝腎功能正常，C反應(yīng)蛋白55.38mg/L，降鈣素原正常。2020年11月2日我院胸部CT示:(1)右肺下葉感染并部分實變，小空洞形成，繼發(fā)性肺結(jié)核可能，右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜及葉間胸膜增厚粘連；(2)雙肺微小結(jié)節(jié)，感染可能?；颊咄嗤瑢W(xué)患有肺結(jié)核，肺結(jié)核不能排外，予HREZ方案抗結(jié)核、止咳祛痰、對癥治療后患者病情無好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查肺部CT肺部病灶增多并部分實變(見圖1)，行胸腹水彩超提示:右側(cè)胸膜腔大量積液(12cm)。2020年11月10日行胸腔穿刺引流胸腔積液，胸腔積液為漏出液，嗜酸性粒細胞為0， 2020年11月15 日復(fù)查胸腔積液為滲出液，嗜酸性粒細胞升高達22%,兩次胸腔積液檢查結(jié)果見表1 。兩次胸腔積液均未檢出抗酸桿菌，胸腔積液TB-DNA(-)。查眼底檢查正常，頭顱平掃未見明顯異常。再次追問患者曾有飲用生溪水史，考慮肺寄生蟲病(肺吸蟲病)可能。大理州血吸蟲防治所行痰肺吸蟲蟲卵檢查并外送金域檢驗行寄生蟲抗體檢查提示包蟲抗體陽性，其余寄生蟲抗體陰性，包蟲抗體IgG抗體陽性結(jié)合臨床考慮假陽性。11月20日痰查肺吸蟲回報:查見肺吸蟲卵(并殖吸蟲卵，斯氏?衛(wèi)氏?)(見圖2)。予吡喹酮驅(qū)蟲治療， 25mg/kg， tid，口服5d。驅(qū)蟲治療后患者癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)出院，2個月后復(fù)診，肺部病灶未完全吸收(見圖3)，予再次驅(qū)蟲1個療程后患者肺部病灶吸收，目前無不適。

圖1 驅(qū)蟲治療前胸部CT表現(xiàn)

表1 胸腔積液檢查結(jié)果

圖2 自咯痰中找到肺吸蟲蟲卵(×400)

圖3 驅(qū)蟲治療后胸部CT表現(xiàn)

2 討論

肺吸蟲病(Paragonimiasis)又稱并殖吸蟲病是并殖吸蟲寄生于人體各臟器所致的一種慢性人獸共患寄生蟲病。肺吸蟲病主要因人生食或半生食含并殖吸蟲囊蚴的溪蟹或蝲蛄等而感染，也可因蟹換殼或死亡時囊蚴墜入水中，飲用含囊蚴的生水而感染[1]。并殖吸蟲感染后主要寄生于肺部，還可異位至腦部、腹部及皮下等部位，引起相應(yīng)的器官組織病變。多見于兒童，肺吸蟲可損害多個組織器官，以胸肺型最常見，其次是混合型，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以胸腔積液多見。

我國有24個省、區(qū)、市農(nóng)村有肺吸蟲病的報道[1]。目前，隨著人們交通方式、飲食習(xí)慣的改變，肺吸蟲病的發(fā)生率較前有上升趨勢，提高對本病的認識水平，多方面鑒別診斷，對減少臨床誤診具有顯著意義。

兒童肺吸蟲病以胸肺型最常見，臨床表現(xiàn)多樣，很容易誤診為結(jié)核、腫瘤、結(jié)締組織病及嗜酸性粒細胞增多癥及其他吸蟲病等[2-3]。肺吸蟲病與肺結(jié)核病臨床癥狀較相似，易誤診為肺結(jié)核[4]。有文獻報道首次就診時誤診率達60%以上，甚至高達88.6%[5-6]。誤診的原因多由于臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，病史采集粗略，遺漏了生活習(xí)慣、飲食等重要病史，對少見傳染病不熟悉及查體不仔細，忽略了重要體征或分析結(jié)果不細心等造成。因此，為了盡量避免誤診，應(yīng)加強肺吸蟲病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，仔細詢問病史并仔細進行體格檢查，避免遺漏重要體征，同時及時有效分析檢查結(jié)果并開展特異性、敏感性高的檢查也十分重要。本例患者有肺結(jié)核接觸史，病初外周血嗜酸性粒細胞正常，胸腔積液未檢出嗜酸性粒細胞，結(jié)合肺部CT考慮肺結(jié)核并予抗結(jié)核治療癥狀無好轉(zhuǎn)，胸腔積液增多，肺部病灶增多并出現(xiàn)實變，結(jié)核病相關(guān)檢查均為陰性，不支持結(jié)核病的診斷，第二次胸腔積液嗜酸性粒細胞明顯升高提示寄生蟲感染，痰液涂片檢出肺吸蟲蟲卵而確診為肺吸蟲病。由于肺吸蟲抗體與其他寄生蟲存在交叉抗原，可能會出現(xiàn)假陽性，需予以警惕，避免誤診。本例患者包蟲抗體陽性結(jié)合臨床考慮假陽性。

本例患者來自西藏地區(qū)，當?shù)剞r(nóng)民喜食生肉，有飲用生溪水的習(xí)慣，可認為西藏地區(qū)可能是肺吸蟲病的疫源地。應(yīng)引起當?shù)胤酪卟块T及臨床醫(yī)生的重視，做好預(yù)防，加強健康宣教，提高當?shù)鼐用袷称沸l(wèi)生意識，注意飲食衛(wèi)生，不吃生的或未煮熟的溪蟹、蝲蛄、小龍蝦等，不飲用生溪水，不隨地吐痰。當出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、頭痛等癥狀時應(yīng)警惕肺吸蟲病并行相關(guān)檢查明確。