吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)對(duì)低位直腸良性腫瘤患者疼痛及復(fù)發(fā)情況的影響

候玉龍

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院腫瘤外一科 154002

近年來，我國直腸腫瘤發(fā)生率逐年上升，發(fā)病年齡也日趨年輕化，可能是因人們飲食及生活行為改變所致。直腸良性腫瘤是其常見類型，生長速度緩慢，但因早期無明顯臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤體積增大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)便后腫物脫出及排便困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。一直以來，直腸良性腫瘤的手術(shù)治療一直是消化系統(tǒng)較為關(guān)注的問題，因其生理位置及解剖結(jié)構(gòu)特殊，明顯增加手術(shù)治療難度[2]。傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者身體損傷較大，多數(shù)患者難以接受。經(jīng)肛腫物切除術(shù)相應(yīng)簡化了經(jīng)腹術(shù)手術(shù)操作流程，但手術(shù)空間局限，無法在直腸下進(jìn)行腫瘤切除，操作難度高[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)操作簡單，手術(shù)視野廣、清晰，操作空間廣闊，而且手術(shù)器械精良、性能優(yōu)越，生理解剖精細(xì)[4]。此時(shí)基于顯微手術(shù)開展選擇性直腸黏膜切除釘合術(shù)，通過置入特制的肛腸鏡明確腫瘤位置及周圍解剖結(jié)構(gòu)，以此提高腫瘤切除效果。故為了進(jìn)一步分析吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)的治療效果，本文選擇低位直腸良性腫瘤患者進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年11月我院腫瘤外科收治的90例低位直腸良性腫瘤患者，按術(shù)式不同分為對(duì)照組42例和觀察組48例。對(duì)照組中男23例，女19例；年齡40～68(49.82±5.10)歲；體重指數(shù)18～26(21.95±1.73)；腫瘤直徑1.0～4.2(2.58±0.42)cm；腫瘤類型：管狀腺瘤18例，淋巴性息肉12例，平滑肌瘤10例，混合型腺瘤2例。觀察組中男26例，女22例；年齡40～70(51.05±5.28)歲；體重指數(shù)18～27(22.10±1.75)；腫瘤直徑1.0～4.5(2.61±0.43)cm；腫瘤類型：管狀腺瘤20例，淋巴性息肉12例，平滑肌瘤12例，混合型腺瘤4例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床病理、MRI、CT等綜合檢查，均為良性腫瘤，直腸腫瘤距離肛門4.0～8.0cm[5]；(2)術(shù)后病理結(jié)果為良性；(3)對(duì)本研究手術(shù)無禁忌證；(4)臨床資料完整；(5)患者依從性好，知情研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并結(jié)直腸癌及其他部位惡性腫瘤者；(2)伴腸道感染、凝血異常及血液疾病者；(3)伴自身免疫性疾病、肝腎不全者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)臨床資料不完整者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、纖維結(jié)腸鏡等檢查無其他病理異常，手術(shù)開始前6h禁食，在術(shù)前開始時(shí)4h服用10%葡萄糖注射液300ml，或經(jīng)注射；術(shù)前常規(guī)灌腸、備皮。對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)肛腫物局部切除，腰麻，截石位，擴(kuò)肛充分，將透明環(huán)形擴(kuò)肛器置入肛門，充分暴露術(shù)區(qū)視野，顯示瘤體下緣及側(cè)緣，在瘤體基底部注射1∶100 000腎上腺素鹽水，浮起并突出腫瘤，組織鉗鉗夾，下牽瘤體，逐步切開腫瘤，其切除位置距離瘤體邊緣1.0cm，切除深度至黏膜下層。瘤體邊切開，邊用可吸收縫線間斷縫合，避免出血。第一針縫線尾部暫時(shí)不用剪除，便于向下牽引。在切除一定范圍后，由側(cè)緣延續(xù)間斷縫合至瘤體上緣，在縫線牽引下，瘤體上緣逐漸下降，并進(jìn)行切除。腫瘤切除后，縫線完全縫合切面，剪斷牽引線，直腸自動(dòng)回縮，且無活動(dòng)性出血，在肛管內(nèi)置入凡士林紗布進(jìn)行引流，手術(shù)結(jié)束退出擴(kuò)肛器，無菌敷料進(jìn)行包扎及固定。觀察組采用吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)，腰麻，截石位，肛管消毒，明確腫瘤位置，于腫瘤四周進(jìn)行“8”字縫合，或在腫瘤周圍進(jìn)行荷包縫合，若腫瘤體積過大，用電刀切除部分腫瘤體積。置入單開窗定位肛門鏡，腫瘤嵌入窗內(nèi)，深度抵達(dá)腸壁肌層，避免漿膜層完全嵌入，隨后納入旋開的吻合器，且吻合器內(nèi)完全納入腸壁肌層、腫瘤，從兩側(cè)孔拉出縫線，并結(jié)扎在吻合器旋桿上，然后吻合器旋緊，適度牽拉縫線。對(duì)于女性患者，腫瘤位于直腸前壁，陰道指檢，避免陰道壁進(jìn)入吻合器，待腫瘤完全至底部，激發(fā)吻合器并維持90s，旋開吻合器頭端緩慢撤出，完整切除腫瘤，標(biāo)記腫瘤邊緣及基底部，對(duì)術(shù)后遺留的殘角進(jìn)行黏膜縫合加固。若腫瘤基底部范圍廣，可做第2次切割釘合。兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒、清潔、換藥，栓劑納肛，待患者無便血、肛門下腹疼痛，即可出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)：記錄及統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣、排便所需時(shí)間及住院時(shí)長。

1.4.2 疼痛：即記錄患者術(shù)后1、3、7d的疼痛程度，采用視覺模擬法(VAS)評(píng)價(jià)，量表分值范圍在0～10分，將疼痛分為4個(gè)等級(jí)，無(0分)、輕微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)。

1.4.3 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥，包括尿潴留、急便感、直腸狹窄、排便困難、吻合口出血。

1.4.4 肛門功能：采用Williams標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)估，A級(jí)：肛門對(duì)氣體、液體及固體的控制好；B級(jí)：肛門對(duì)氣體的控制失去作用，對(duì)固體、液體的控制好；C級(jí)：肛門對(duì)固體的控制好，偶爾出現(xiàn)液體失禁、衣褲污染；D級(jí)：肛門經(jīng)常對(duì)液體失去控制，污染衣褲；E級(jí)：肛門對(duì)固體、液體失禁。良好：A+B級(jí)；一般：C級(jí)；差：D+E級(jí)。

1.4.5 生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)[7]，量表共有28個(gè)條目，每條目賦值評(píng)分0～4分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.6 復(fù)發(fā)率：記錄患者術(shù)后1年不同腫瘤病理分型的腫瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中無病灶殘留，觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后1、3、7d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=7.480，P=0.006<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組肛門功能比較 觀察組術(shù)后肛門功能良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門功能比較[n(%)]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分)

2.6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.219，P=0.040<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

良性直腸腫瘤主要由大腸息肉形成，通常大腸息肉生長在乙狀結(jié)腸或直腸，隨著息肉體積增加，逐漸形成結(jié)直腸良性腫瘤，尤其是腺瘤性腫瘤，出血及癌變風(fēng)險(xiǎn)高[8]。息肉是指突出腸黏膜面的贅生物，大腸息肉占所有腸道息肉的80%，有50%～75%的大腸息肉生長位置在直腸或乙狀結(jié)腸，其患病率隨年齡增加而升高[9]。外科手術(shù)是治療低位良性直腸腫瘤的有效方法，但因低位腫瘤位置特殊，經(jīng)肛門進(jìn)行腫瘤切除，肛管空間狹窄會(huì)導(dǎo)致術(shù)野暴露不佳，明顯增加手術(shù)難度[10]。而且常規(guī)經(jīng)肛腫瘤切除中組織損傷大，術(shù)中腫瘤切除率低，故會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過肛腸鏡調(diào)整術(shù)中窗口位置，明確腫瘤位置及數(shù)量，選擇性切除腫瘤，可最大限度確?；颊哒５母貕|結(jié)構(gòu)；同時(shí)采用單開環(huán)縫扎器，只需要切除腫瘤，避免損害正常的黏膜橋，以此減少術(shù)中肛門損傷，使患者能盡快恢復(fù)肛門排氣、排便功能，避免術(shù)后肛門狹窄，確保術(shù)后良好的肛門功能[11]。本文中，觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)長均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門良好率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)操作安全性高，可避免肛門損傷，與上述研究理論相符。分析原因是該種手術(shù)操作簡單、方便、快捷，明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間；同時(shí)該手術(shù)在肛腸鏡下腫瘤位置定位準(zhǔn)確，可直觀觀察腫瘤切除范圍，避免了手術(shù)切除難、止血難的問題，減少不必要的手術(shù)操作及探查操作，故能減少術(shù)中損傷及出血量，加快患者康復(fù)速度，促使患者更好地恢復(fù)[12]。

疼痛是術(shù)后患者常見癥狀，經(jīng)肛門操作時(shí)肛門水腫、肛門損傷等問題會(huì)加重患者術(shù)后疼痛程度。同時(shí)患者伴隨著便后腫物脫出、排便困難等癥狀，使其生活質(zhì)量明顯下降。本文中，觀察組術(shù)后1、3、7d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)后疼痛程度降低更顯著，且生活質(zhì)量改善明顯。分析原因是采用傳統(tǒng)肛門腫瘤切除，術(shù)中需要充分、過度擴(kuò)肛，或?qū)X狀線附近組織進(jìn)行牽拉，加重肛門括約肌疼痛感，且術(shù)后疼痛劇烈；而該手術(shù)操作簡單，通過肛腸鏡檢查避免多次侵入性探查，對(duì)肛門損傷小，更能減輕患者術(shù)后疼痛；而且手術(shù)操作時(shí)，無須在豐富感覺神經(jīng)的肛管及肛周上操作，故能減輕術(shù)后疼痛，從而明顯改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。李海旭等[14]的研究表明，觀察組術(shù)后疼痛率為27.50%，低于對(duì)照組的55.56%(P<0.05)，證實(shí)了該手術(shù)的有效性。

本文中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為8.33%、2.08%，低于對(duì)照組的30.95%、16.67%(P<0.05)，表明采用吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)治療低位直腸良性腫瘤在術(shù)后安全性及患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面效果更佳。董大海等[15]研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)。譚玉成等[16]研究表明，研究組隨訪過程中的并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%、復(fù)發(fā)率為2.00%，低于對(duì)照組的34.00%、20.00%(P<0.05)。多結(jié)果再次證實(shí)該手術(shù)操作的有效性、安全性。分析原因可能是該手術(shù)對(duì)機(jī)體組織損傷小，在肛腸鏡下設(shè)置不同的開環(huán)式窗口，并直接鎖定直腸腫瘤，切除深度直接抵達(dá)肌層，可完整、均勻、徹底地切除腫瘤，并能克服傳統(tǒng)經(jīng)肛局部腫瘤切除術(shù)所導(dǎo)致的手術(shù)視野或操作狹窄的問題，便于操作，故能減少并發(fā)癥發(fā)生及腫瘤殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

總之，吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)治療低位直腸良性腫瘤效果較好，術(shù)后疼痛程度輕，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，安全性及有效性較高。但本研究樣本量少，且為回顧性研究，使結(jié)果處于初步研究，仍需未來臨床實(shí)踐進(jìn)一步研究論證。