子宮頸注水球囊終止瘢痕子宮16～24周妊娠的療效分析

魏雯雯，侯學(xué)濤，張霞

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷上升，尤其是中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是WHO推薦上限的3倍以上，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的病例也在增多[1]。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)式改為子宮下段橫切口，加上術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用，切口一般愈合良好；另外彩超的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕的檢查也更加明確，從而使剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期引產(chǎn)的安全性大大提高。在保證引產(chǎn)孕婦安全的前提下，縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用支出、提高患者引產(chǎn)率、減少并發(fā)癥成為主要目的。目前中期引產(chǎn)常用方法包括：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)等[2]。但是瘢痕子宮引產(chǎn)方式方法有待進(jìn)一步研究[3]。2016年我院應(yīng)用一次性子宮頸注水球囊(COOK球囊)在16～24周瘢痕子宮孕婦中引產(chǎn)，宮頸內(nèi)口處水囊和陰道內(nèi)水囊各注入80 mL生理鹽水，聯(lián)合米非司酮和米索前列醇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2020年1月在濟(jì)南市第二婦幼保健院因胎兒畸形自愿要求引產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦：納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕16～24周排除子宮瘢痕處妊娠；② 超聲檢查測(cè)定子宮瘢痕處厚度>3 mm，切口連續(xù)性完整;③ 無(wú)陰道分娩禁忌證；④ 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在米非司酮或米索前列醇使用禁忌證；② 存在陰道分娩禁忌證；③ 合并嚴(yán)重全身性疾病、感染急性期以及胎盤(pán)位置異常；納入病例均有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，術(shù)后最短時(shí)間1年，最長(zhǎng)時(shí)間15年，其中4例為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。最終納入符合本研究要求的對(duì)象98例，按照單純隨機(jī)分組方法分為米非司酮+米索前列醇+COOK球囊引產(chǎn)組(A組48例)和米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)組(B組40例)。COOK球囊為揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)。

1.2 研究方法

88例患者入院后第1天，第2天分別口服米非司酮50 mg，bid。A組第2天行COOK球囊引產(chǎn)術(shù)，孕婦排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，持消毒卵圓鉗將COOK球囊導(dǎo)管(一次性使用子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，生產(chǎn)商：揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司)順著宮頸管側(cè)壁緩慢放入，動(dòng)作輕柔，觀察流血情況，如有流血為觸及胎盤(pán)附著處，及時(shí)中止并更改進(jìn)入方向，將兩個(gè)球囊都插入通過(guò)宮頸內(nèi)口。助手在一側(cè)將標(biāo)有u紅色閥中注入40 mL生理鹽水，沖注完畢后輕拉導(dǎo)管使子宮球囊壓迫宮頸內(nèi)口，從綠色閥中注入20 mL生理鹽水。再依次增加兩個(gè)球囊內(nèi)生理鹽水至80 mL。并以無(wú)菌紗布包裹固定。如胎兒未娩出，24 h后取出。第3天早晨若宮縮尚未發(fā)動(dòng)，口服米索前列醇200 ug，必要時(shí)增加米索前列醇用藥，至胎兒胎盤(pán)娩出。

B組第3天早晨口服米索前列醇200 ug q3h，直至出現(xiàn)“陣痛”(大約間隔5～6 min，持續(xù)30 s，強(qiáng)度有力)停藥，至胎兒胎盤(pán)娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組米索前列醇用量及球囊應(yīng)用后宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間(首次用藥至出現(xiàn)宮縮時(shí)間)、胎兒娩出時(shí)間(首次用藥至胎兒排出時(shí)間)、產(chǎn)后2 h出血量、清宮率、宮頸裂傷率、子宮破裂率、胎盤(pán)早剝率、引產(chǎn)失敗率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般情況比較

2.2 兩組引產(chǎn)過(guò)程的比較

A組宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒娩出所用時(shí)間及米索前列醇用量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后2 h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 兩組研究對(duì)象引產(chǎn)情況比較

2.3 兩組孕婦引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組在引產(chǎn)過(guò)程中均未發(fā)生宮頸裂傷、子宮破裂、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥；A組引產(chǎn)后清宮率[40例(83.33%)]高于B組[30例(75.00%)]，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.931，P=0.335)。

2.4 兩組引產(chǎn)失敗率比較

A組球囊引產(chǎn)有1例引產(chǎn)失敗，引產(chǎn)失敗率為2.08%(1/48)；B組引產(chǎn)失敗3例，引產(chǎn)失敗率為7.50%(3/40),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=84.975，P<0.05)。

3 討論

3.1 對(duì)中期瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)采用米非司酮聯(lián)合子宮頸注水球囊方式的安全性評(píng)價(jià)

瘢痕子宮足月經(jīng)陰道分娩逐漸得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。對(duì)于瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的技術(shù)難點(diǎn)在于宮頸成熟度，國(guó)外宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠促宮頸成熟已有多年經(jīng)驗(yàn)[4]，通過(guò)在宮頸口提供持久的機(jī)械擠壓力，模擬胎頭壓迫宮頸，自然而然地?cái)U(kuò)張宮頸，從而發(fā)動(dòng)宮縮。2009年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)指南推薦宮頸球囊作為機(jī)械性促宮頸成熟的方法[5]。以往存在剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史產(chǎn)婦應(yīng)用COOK球囊引產(chǎn)效果顯著[6]。在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性[7-8]。特別是對(duì)于那些剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，子宮頸注水球囊促宮頸成熟后為陰道試產(chǎn)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，降低二次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。故子宮頸注水球囊在瘢痕子宮孕中晚期中均有研究，為本研究提供了科研證據(jù)。

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)觀念與技術(shù)也在不斷提高。瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)，子宮對(duì)縮宮素敏感性不高，宮頸質(zhì)韌、彈性差，胎兒小對(duì)宮頸機(jī)械壓迫擴(kuò)張能力也弱，故剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的成功與否主要取決于宮頸的成熟度。近年來(lái)米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，其安全性和有效性已得到臨床廣泛認(rèn)可[11]，米非司酮作為孕酮拮抗劑，通過(guò)與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，使子宮局部的前列腺素水平顯著升高，從而引發(fā)宮縮，同時(shí)能使宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張。米索前列醇亦能使膠原蛋白降解，宮頸軟化，形成協(xié)調(diào)性子宮收縮，促使產(chǎn)程中的宮縮與宮頸擴(kuò)張同步，從而縮短產(chǎn)程，是目前促子宮頸成熟作用最強(qiáng)的物質(zhì)[12]。但大劑量用藥后尤其是米索前列醇，嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、疲勞、寒顫等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，子宮收縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)道撕裂、宮頸裂傷、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)亦隨米索前列醇的劑量增多而增高。同時(shí)應(yīng)用米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)成功時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者疲乏、感染、大出血等可能；本研究?jī)山M宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、米索前列醇用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)外的研究成果是一致的，在沒(méi)有宮縮的情況下，COOK球囊可使子宮頸口擴(kuò)張2～3 cm，不僅不會(huì)引起過(guò)強(qiáng)宮縮，還可縮短引產(chǎn)至胎兒胎盤(pán)娩出的時(shí)間[13]。兩組在清宮、子宮破裂、宮頸裂傷方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明球囊引產(chǎn)并不會(huì)增加過(guò)強(qiáng)宮縮、導(dǎo)致子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)；兩組清宮率均居高值(A組83%；B組75%)，這與孕中期引產(chǎn)后妊娠組織壞死不均勻、子宮收縮不良或合并子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明COOK球囊引產(chǎn)不增加胎盤(pán)胎膜殘留概率；故COOK球囊應(yīng)用彌補(bǔ)了米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、米索前列醇用量大、不良反應(yīng)明顯的不足，并能縮短患者住院時(shí)間、降低引產(chǎn)失敗率，這與大多數(shù)學(xué)者意見(jiàn)是一致的，COOK球囊用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期引產(chǎn)，安全性高，促子宮頸成熟效果好[14]；同時(shí)此次研究中有4例二次剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于二次剖宮產(chǎn)患者多子宮下段菲薄，剖宮取胎多是中期終止妊娠的方法，對(duì)孕婦創(chuàng)傷大，此次研究?jī)山M均未發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥，這為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后患者帶來(lái)了新的方法；此次研究?jī)山M引產(chǎn)失敗率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于例數(shù)偏少，尚需進(jìn)一步收集臨床資料完善證據(jù)。

3.2 促進(jìn)宮頸成熟的方法分析

中期瘢痕子宮引產(chǎn)成功需要考慮的因素很多，比如前次子宮手術(shù)方式、再次妊娠間隔時(shí)間、既往孕產(chǎn)史、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量、有無(wú)并發(fā)感染等，但最關(guān)鍵的還是宮頸成熟度。常用的促進(jìn)宮頸成熟方法包括機(jī)械法和藥物法。藥物主要有米非司酮、前列腺素制劑、縮宮素、間苯三酚等。機(jī)械法有水囊、宮頸擴(kuò)張棒、人工破膜等方法。最初使用的水囊有Foley導(dǎo)尿管水囊，基本為醫(yī)院自制，取材方便，機(jī)械性擴(kuò)張宮頸的同時(shí)能刺激胎膜剝脫產(chǎn)生前列腺素，促進(jìn)宮縮?，F(xiàn)在常用的是國(guó)產(chǎn)愛(ài)嬰一次性球囊宮頸擴(kuò)張器，為單球囊，注液量能到150 mL。本研究采用的是COOK球囊，為宮頸陰道雙球囊，注液量80 mL，較之前者更適合孕中期的引產(chǎn)。

綜上所述，COOK球囊應(yīng)用于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)極大縮短了宮頸準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)降低了宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)、剖宮取胎或清宮的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者痛苦與花費(fèi)，不足是有感染、子宮破裂的可能。在嚴(yán)密觀察患者、完善各項(xiàng)檢查的情況下，可以在臨床廣泛應(yīng)用。