基于Raf/ERK/CREB通路探討EARS理念下多模式鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

畢靜，單爽，張斌

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的康復(fù)速度會對產(chǎn)婦生活質(zhì)量特別是母乳喂養(yǎng)率產(chǎn)生直接影響，而采取及時有效的圍手術(shù)期干預(yù)有利于促進產(chǎn)婦快速恢復(fù)并及早泌乳。多模式鎮(zhèn)痛為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念強烈推薦的一種鎮(zhèn)痛方法，其倡導(dǎo)通過不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物或麻醉手段的聯(lián)合，從而發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果，這將是未來的一種發(fā)展趨勢,但目前關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科中的應(yīng)用和報道較少[1-3]。本研究嘗試將多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于選擇性剖宮產(chǎn)，觀察其鎮(zhèn)痛效果以及起效機制，以期通過進一步研究來不斷優(yōu)化和完善選擇性剖宮產(chǎn)中的ERAS路徑，以促進ERAS理念及多模式鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島市婦幼保健院于2019年5月至2021年5月收治的擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的300例產(chǎn)婦為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組150例和對照組150例，對照組采取傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛，觀察組采取多模式鎮(zhèn)痛。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合剖宮產(chǎn)指征且擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]，術(shù)式均為子宮下段橫切口；② 年齡20～35歲，孕周37～41周；③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)I～II級；

退出標(biāo)準(zhǔn)：① 剖宮產(chǎn)過程中改變麻醉方法或術(shù)式者；② 術(shù)中穿刺失敗者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：① BMI超過30 kg/m2者；② 長期服用阿片類、非甾體抗炎藥、精神類藥物或有吸煙和酒精濫用史者；③ 合并全身系統(tǒng)性疾??；④ 存在脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉禁忌證。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦均接受脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉穿刺位點均為L2-L3或L3-L4行脊椎，采用腰穿針緩慢注入2 mL局部麻醉劑(2 mL 0.75%比卡因+1 mL 10%葡萄糖注射液)，注射速度控制在1 mL/15 s。確保硬膜外導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤后,患者更換為平臥位姿勢，然后調(diào)節(jié)手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°，并將麻醉平面調(diào)整至T6-T8位置，誘導(dǎo)至術(shù)前靜脈并快速按照12 mL/kg劑量注入林格液，當(dāng)產(chǎn)婦術(shù)后收縮壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%或<100 mmHg時，靜脈注射10～15 mg麻黃素。

觀察組在行剖宮產(chǎn)術(shù)且待胎兒娩出后繼續(xù)注射40 mg帕瑞昔布鈉注射液，并在手術(shù)結(jié)束時注射20 mL濃度為0.375%的羅哌卡因進行手術(shù)切口的局麻藥浸潤麻醉。剖宮產(chǎn)結(jié)束后均給予兩組產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，鎮(zhèn)痛藥物為0.15%羅哌卡因+0.75μg/mL舒芬太尼，并確保產(chǎn)婦的麻醉平面保持在T8-T10，且術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中生命體征正常。

另外，對照組給予心理疏導(dǎo)，囑產(chǎn)婦盡早下床活動，促進胃腸蠕動，拔除導(dǎo)尿后多飲水，盡早排尿。觀察組由固定的麻醉醫(yī)師對其健康宣教并介紹ERAS 理念，然后進行個體化評估，合理調(diào)整術(shù)前禁食水時間、術(shù)前攝入含糖飲料、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保暖、優(yōu)化液體管理、術(shù)后早期進食及下床活動等圍手術(shù)期管理[5]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后8 h、24 h、36 h、48 h疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分,分為無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

(2)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛以及宮縮疼痛情況：產(chǎn)婦表現(xiàn)為持續(xù)刀割樣淺表疼痛，且在活動時疼痛加劇，可判定為切口疼痛；產(chǎn)婦表現(xiàn)為緊縮樣深部鈍痛，且呈陣發(fā)性加重但體動時無加劇，可判定為宮縮痛。

(3)記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，并計算按壓率。

(4)Western-blot法檢測并比較兩組產(chǎn)婦胎盤組織中C-Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達水平：取產(chǎn)婦胎盤組織約100 mg，加入Western細(xì)胞裂解液裂解半小時左右，采用BCA法進行蛋白定量。將對蛋白樣品分離后將其轉(zhuǎn)移至聚偏二氟乙烯膜(polyvinylidene fluoride，PVDF)膜上，使用封閉液將樣品于室溫下封閉1 h，將膜轉(zhuǎn)入封閉液稀釋的一抗：抗Raf、ERK、CREB、GAPDH(均購自CST公司)。4℃過夜。過夜后采用1：1000稀釋辣根酶標(biāo)記的二抗(購自賽默飛)并于室溫下孵育l h后加入EZ-ECL試劑(購自Biological Industries)進行電化學(xué)發(fā)光檢測，完成印跡成像顯影,使用Quantity One分析軟件(美國BIO-RAD公司)進行顯影條帶的灰度分析。

(5)比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)指標(biāo)：主要包括下肢肌力恢復(fù)時長、術(shù)后排氣進而下床活動時間、拔除尿管后的排尿時間。

(6)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)：主要包括頭暈、惡心/嘔吐、尿潴留以瘙癢等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、手術(shù)時長及術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點的VAS評分比較

觀察組術(shù)后8 h、24 h、36 h、48 h VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組不同時間點的VAS評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后切口疼痛發(fā)生率比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后8 h、24 h、36 h時間點的切口疼痛發(fā)生率以及術(shù)后8 h、24 h的宮縮疼痛發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表3、表4。

表3 兩組術(shù)后切口疼痛發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后宮縮疼痛發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及按壓率比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及按壓率明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表5。

表5 兩組術(shù)后自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及按壓率比較

2.5 兩組胎盤組織中c-Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達水平比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦胎盤組織中c-Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表6和圖1。

圖1 兩組胎盤組織Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達westernblot圖

表6 兩組胎盤組織中c-Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達水平比較

2.6 兩組產(chǎn)后康復(fù)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)指標(biāo)(下肢肌力恢復(fù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、拔除尿管后排尿時間)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表7。

表7 兩組產(chǎn)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后尿潴留以及瘙癢發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

ERAS理念于2002年由丹麥學(xué)者明確提出，該理念通過制定科學(xué)合理以及嚴(yán)格有序的臨床路徑，并鼓勵采取快速康復(fù)干預(yù)手段，改變了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療方案和處理措施。但目前而言，大部分 ERAS 流程主要形成和應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)康復(fù)階段，泌尿科、婦科以及骨科等其他科室逐漸開始接納和采用該概念，并表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢,但目前在產(chǎn)科尚未得到廣泛應(yīng)用[6]。大量研究證實ERAS有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，大大縮短住院周期，促進患者快速恢復(fù)，患者滿意度良好[7-8]。剖宮產(chǎn)手術(shù)作為解決自然分娩困難的一種有效手段，在產(chǎn)科已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但手術(shù)后切口疼痛及宮縮疼痛仍是影響產(chǎn)婦圍手術(shù)期生命質(zhì)量的棘手問題，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。本研究基于ERAS理念，探索一種新型剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛疼痛管理策略，以便快速推進康復(fù)外科理念在產(chǎn)科領(lǐng)域的逐步實施。

本研究基于ERAS途徑采取的多模式鎮(zhèn)痛措施主要包括：術(shù)前對患者進行宣教、合理調(diào)整術(shù)前禁食水時間、術(shù)前攝入含糖飲料、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保暖、優(yōu)化液體管理、術(shù)后早期進食及下床活動，盡量減少圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)因素等。ERAS對手術(shù)過程中采取的相關(guān)措施進行優(yōu)化以降低創(chuàng)傷性刺激對患者帶來的強烈應(yīng)激反應(yīng)[9],如術(shù)前不進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前口服碳水化合物減輕術(shù)中饑餓和口渴感，同時采取措施以有效降低患者術(shù)中低血糖問題；超前鎮(zhèn)痛可以有效降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，提供更佳的血流動力學(xué)穩(wěn)定作用，使患者下床活動提前，有效降低下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險；術(shù)中保溫可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生，還可維護臟器的功能[10]。多種綜合措施的聯(lián)合應(yīng)用可以有效維持患者在圍手術(shù)期的最佳心理及生理狀態(tài)，減少甚至消除可能導(dǎo)致不良情況出現(xiàn)的因素，改善患者應(yīng)激反應(yīng)，進而有利于促進其快速康復(fù)[11]。

細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal-regulated protein kinase，ERK)是參與機體早期疼痛活化、疼痛產(chǎn)生以及疼痛維持的一種重要信號通路[12]。蛋白激酶A/cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP response element binding protein，CREB)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑則是參與神經(jīng)保護機制的一種關(guān)鍵信號通路，其在機體的神經(jīng)發(fā)育和再生、突觸可塑性以及細(xì)胞修復(fù)過程中發(fā)揮重要中樞作用[13]。研究證實ERK信號通路可以通過調(diào)節(jié)一系列高度保守的磷酸酯酶以及激酶的磷酸化和去磷酸化級聯(lián)反應(yīng)，將細(xì)胞外部信號從活化的Ras蛋白傳遞至下游靶蛋白Raf，并促使Raf發(fā)生磷酸化[14]?；罨蟮腞af蛋白可以通過一系列磷酸化促分裂原反應(yīng)將ERK激活，進而促使細(xì)胞做出相應(yīng)應(yīng)答，發(fā)揮生物學(xué)作用；而被應(yīng)激刺激活化的ERK信號通路在對疼痛發(fā)生以及發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[15]。同時，被激活的ERK可以從胞漿易位至胞核中，從而促使轉(zhuǎn)錄因子CREB在絲氨酸133位點上發(fā)生磷酸化，且發(fā)生磷酸化后CREB結(jié)合在cAMP反應(yīng)元件(CRE)DNA啟動區(qū)域位點并開始啟動基因轉(zhuǎn)錄過程，同時轉(zhuǎn)位進入磷酸化轉(zhuǎn)錄因子CREB可以調(diào)節(jié)內(nèi)啡肽、強啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)基因的表達，并參與痛覺敏化形成過程[16-17]。本文研究結(jié)果顯示：基于EARS理念下的多模式鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著，明顯改善了產(chǎn)婦VAS評分，同時顯著降低術(shù)后切口、宮縮疼痛發(fā)生率等,且產(chǎn)婦康復(fù)進程更快。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦胎盤組織中c-Raf、p-ERK、p-CREB蛋白表達水平明顯低于對照組，推測多模式鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)分娩的鎮(zhèn)痛機制可能是通過抑制Raf/ERK/CREB通路分子的蛋白磷酸化，進而發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)[18]。

綜上所述，本研究為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩疼痛提供一種安全有效、簡單易行且非藥物的無創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛方法，基于EARS理念下的多模式鎮(zhèn)痛可有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，可加速促進產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)速度；其作用機制可能是通過抑制Raf/ERK/CREB通路分子蛋白磷酸化過程起效。