基于數(shù)據(jù)挖掘探究古代針灸治療閉經(jīng)的選穴規(guī)律

劉思雨 勾明會 豐逸軒 楊會生 范 素 房繄恭

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100700)

閉經(jīng)(Amenorrhe)，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止，根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮，分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。常見于米勒管發(fā)育不全綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確病變部位及環(huán)節(jié)后，予以激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，建立人工周期，引起撤退性出血[1]。長期應(yīng)用雌孕激素存在安全性問題，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方雌孕激素制劑會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以改善閉經(jīng)患者的月經(jīng)回潮率[7-13]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已出現(xiàn)對于閉經(jīng)的論述：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”[14]西晉《針灸甲乙經(jīng)》記載有針灸治療閉經(jīng),其云：“女子血不通，會陰主之……月水不通，奔豚泄氣，上下引腰脊痛，氣穴主之?！逼浜髿v代文獻(xiàn)中均載有針灸治療閉經(jīng)的豐富經(jīng)驗(yàn)，值得整理挖掘，以期為制定針灸治療閉經(jīng)的臨床針灸方案提供參考[15]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以《中華醫(yī)典》第5版收錄的先秦(公元前221年)至清末(1911年)的醫(yī)學(xué)古籍為主，共計(jì)1 156部古籍，其中針灸推拿類50本，基本涵蓋了古代針灸具有代表性的書籍文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 利用《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫檢索針灸推拿類書籍正文，關(guān)鍵詞為“不月”“風(fēng)消”“月事不來”“胞脈閉”“血枯”“血滯”“血隔”“血閉”“經(jīng)水?dāng)嘟^”“月水不通”“經(jīng)閉”“閉經(jīng)”“月信不行”“月經(jīng)不通”“月使不行”“月經(jīng)不行”“月事不調(diào)”“月水不來”“月閉”“月不通”“經(jīng)水不行”“經(jīng)水不通”“經(jīng)脈不行”“經(jīng)候不行”“經(jīng)閉不行”“經(jīng)水不下利”“月水不下”“月水?dāng)嘟^”“月水閉塞”“歇經(jīng)”等30個，將檢索結(jié)果導(dǎo)入Microsoft Excel，逐條查找目標(biāo)條文并復(fù)制提取條文信息。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)使用單穴治療閉經(jīng)的條文，如《針灸聚英·玉機(jī)微義針灸證治》記載：“女子不月，灸會陰三壯?！盵16]2)穴位主治病癥中包含閉經(jīng)的條文，如《針灸集成·卷四》記載：“照海，在內(nèi)踝下一寸，治月事不行，可灸七壯，又兼公孫治傷寒?！盵17]3)含有用穴位配伍治療閉經(jīng)的條文析出多個穴位，如《針灸大成·婦人門》記載：“女子月事不來，面黃干嘔，妊娠不成：曲池、支溝、三里、三陰交。”[18]4)涉及穴位異名的條文，應(yīng)考證后校對析出現(xiàn)代通用的穴位名稱，如《普濟(jì)方·針灸門》卷十六記載：“治不月水。驚悲不樂。如墮墜，汗出黑面，病饑不欲食，婦人淋漓，陰挺出，四肢淫濼，心悶及月水不調(diào)，穴陰蹺。”[19]又如《針灸大成·穴同名異類》記載：“照海:一名陰蹺?！盵18]故陰蹺即照海。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在歧義的條文。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立及規(guī)范 1)數(shù)據(jù)庫建立：利用Microsoft Excel 2013提取單穴、穴位復(fù)方、經(jīng)絡(luò)信息，建立原始數(shù)據(jù)庫；2)數(shù)據(jù)規(guī)范化處理：規(guī)范納入文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括條文、條文來源的著作、單穴、穴位處方、涉及經(jīng)絡(luò)。錄入時腧穴名稱用詞統(tǒng)一采用2006年中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[20]。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究采用中國中醫(yī)科學(xué)院信息所研發(fā)的醫(yī)案知識服務(wù)平臺—古今醫(yī)案云平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與挖掘。該軟件在基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上集成了社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等高級數(shù)據(jù)分析方法。依照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識服務(wù)平臺[21]。通過該平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用“分析與挖掘”功能模塊對針灸復(fù)方進(jìn)行腧穴社團(tuán)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，從而挖掘腧穴的分布規(guī)律和復(fù)方中腧穴的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

社團(tuán)分析：社團(tuán)結(jié)構(gòu)是指眾多網(wǎng)絡(luò)存在的一個共同特征。整個網(wǎng)絡(luò)是由若干個“群”或“團(tuán)”構(gòu)成。借助古今醫(yī)案云平臺對針灸復(fù)方形成的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行社團(tuán)分析。

腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析：關(guān)聯(lián)分析是在信息載體中查找存在于項(xiàng)目集合或?qū)ο蠼Y(jié)合之間的頻繁模式、關(guān)聯(lián)、相關(guān)性或因果結(jié)構(gòu)，旨在發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫中不同項(xiàng)之間的聯(lián)系。借助古今醫(yī)案云平臺，對篩選出的處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置置信度>0.60，支持度>0.10，置信度與提升度越高則表明二者共同出現(xiàn)的正相關(guān)性越高。

腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析過濾系統(tǒng)中復(fù)雜的背景信息，保留系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)，利于對系統(tǒng)內(nèi)在的性質(zhì)和特征進(jìn)行研究。利用古今醫(yī)案云平臺“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”模塊，以層次網(wǎng)絡(luò)算法對針灸治療閉經(jīng)復(fù)方數(shù)據(jù)進(jìn)行核心處方分析。腧穴與腧穴之間的連線有不同的權(quán)重，反映了腧穴之間的聯(lián)系在總體中所占的重要程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 從《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫收錄的針灸推拿著作中檢索到468條，篩選后得到202條。其中復(fù)方27條，涵蓋了先秦至近代的著作24部。見表1。

表1 納入著作信息表

2.2 取穴頻次 涉及腧穴38個，總頻次268次，從腧穴使用頻次來看，排名前15的腧穴依次為：中極、血海、水泉、陰交、氣海、關(guān)元、照海、帶脈、腰俞、中髎、氣沖、太沖、三陰交、合谷、會陰。見表2。

表2 古代針灸治療閉經(jīng)腧穴使用頻次前15

2.3 腧穴體表分布概況 古人治療閉經(jīng)多使用腹部、下肢部、骶區(qū)穴位。涉及腧穴個數(shù)排名前3位的部位分別為下肢部、腹部、背部。見表3。

表3 針灸治療閉經(jīng)腧穴體表分布概況

2.4 經(jīng)絡(luò)-腧穴聯(lián)系概況 針灸治療閉經(jīng)所選用的穴位共涉及11條經(jīng)脈。見圖1。使用頻次最高的3條經(jīng)脈分別為任脈、足少陰腎經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。涉及腧穴數(shù)量排名前4位的經(jīng)脈依次為足少陰腎經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。見表4。

圖1 針灸治療閉經(jīng)腧穴經(jīng)絡(luò)分布

表4 針灸治療閉經(jīng)腧穴歸經(jīng)概況

2.5 特定穴選用 古代針灸治療閉經(jīng)選穴中特定穴的個數(shù)和頻次所占百分比分別為68.42%(26/38)和73.13%(196/268)。其中，五輸穴、交會穴、背俞穴使用較多。五輸穴多選用合穴，未用井穴。交會穴多為任、沖二脈與足三陰經(jīng)的交會穴。背俞穴選腎俞、肝俞、脾腎、膀胱俞。見表5。

表5 針灸治療閉經(jīng)特定穴概況

2.6 社團(tuán)分析 有以下5類社團(tuán)：1)陰交、血海、關(guān)元、交信、氣沖、天樞、間使、中注、合谷、陰包、帶脈；2)氣海、照海、中極、水泉、腰俞；3)膈俞、肝俞、脾俞；4)膀胱俞、中髎；5)曲池、支溝、三陰交、足三里、四滿、腎俞。見圖2。

圖2 針灸治療閉經(jīng)腧穴復(fù)方社團(tuán)分析

2.7 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 按照關(guān)聯(lián)穴位按照置信度降序排序，關(guān)聯(lián)度較高的穴對依次為三陰交-足三里，氣沖-陰交，氣沖-合谷。見表6。

表6 針灸治療閉經(jīng)腧穴-腧穴關(guān)聯(lián)分析

2.8 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 針灸治療閉經(jīng)核心處方包括以下腧穴：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。見圖3。

圖3 針灸治療閉經(jīng)復(fù)方腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

3 討論

閉經(jīng)屬于中醫(yī)“血枯”“不月”“月事不來”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄岸栔“l(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！盵14]本病病位在胞宮，與腎、沖任、心脾相關(guān)。腎精不足，經(jīng)血枯涸，沖任失調(diào)，胞宮血虛不能行經(jīng)；女子憂思過重，氣機(jī)郁滯，血淤于內(nèi)，血滯不能行經(jīng)。本病虛實(shí)兩端，病機(jī)單純者少，多虛實(shí)兼夾，且以虛為本、以虛為主，治療亦應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合[22-23]。故治療閉經(jīng)宜補(bǔ)肝腎，調(diào)沖任，行氣血。

本研究運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺對202條古代文獻(xiàn)進(jìn)行整理，分析針灸治療閉經(jīng)的取穴規(guī)律如下。1)多選用足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈穴位。足少陰腎經(jīng)腧穴所選個數(shù)最多，占比18.42%；其次是足太陽膀胱經(jīng)和任脈。足太陽膀胱經(jīng)所選穴位以選擇背俞穴為主，包括腎俞，肝俞等。任脈腧穴的使用頻次最高。這與“補(bǔ)肝腎，調(diào)沖任”的治則相符合。2)注重特定穴的使用。多選用五輸穴、交會穴、背俞穴。五輸穴是臟腑氣血輸注出入的重要節(jié)點(diǎn)，具有“金木水火土”的五行屬性，對調(diào)理本經(jīng)和本經(jīng)臟腑氣血虛實(shí)盈虧具有重要意義。五輸穴中多選合穴。胞宮屬奇恒之腑，這與“合穴多主腑病”理論相符。但五輸穴中并無井穴。目前研究證明井穴刺絡(luò)放血能清瀉經(jīng)絡(luò)表里之熱，改善腦血流和缺氧狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)、加速炎癥滲出物和致痛物質(zhì)的吸收，在治療急癥如中風(fēng)、暑厥等療效顯著[24-25]。交會穴應(yīng)用頻次最高。交會穴多選足三陰經(jīng)與沖脈交會穴，如中極、關(guān)元、氣穴、帶脈等。交會穴，一穴而多用，選穴少而用精。背俞穴是臟腑之氣輸注和會聚的部位，針灸治療選肝俞、腎俞、脾俞、膀胱俞。這與“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”理論相符。故古籍中針灸治療閉經(jīng)的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果與針灸傳統(tǒng)理論相符。

歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示針灸治療閉經(jīng)的常用經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，這與閉經(jīng)的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識是一致的?！峨y經(jīng)·三十九難》云：“命門者，謂精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通?！蹦I經(jīng)不直接與胞宮相連，而是“上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”與沖任交于中極、關(guān)元、氣穴、四滿。腎為先天之本，主生殖。腎氣充足，天癸至，任通脈盛，胞宮血海安寧，月事以時下。有研究表明，針刺腎經(jīng)腧穴腎俞等可以明顯改善繼發(fā)性閉經(jīng)患者卵巢及子宮動脈的血流情況[26]。任脈，起于小腹胞宮，下出會陰，循腹沿前正中線上行，為陰脈之海，是聯(lián)絡(luò)胞宮和臟腑的中間環(huán)節(jié)。足厥陰肝經(jīng)通過“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，與女性經(jīng)孕胎產(chǎn)密切相關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，女子以血為體，以氣為用。肝氣不舒，氣血受阻，沖任不調(diào)，胞宮藏泄失調(diào)，血滯而閉經(jīng)。肝經(jīng)原穴太沖配伍合谷，即四關(guān)穴，首見于楊繼州《針灸大成》。現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺四關(guān)穴對治療閉經(jīng)有明顯的調(diào)治效應(yīng)[27-28]。太沖理血中之氣，合谷調(diào)氣中之血，兩穴氣血同調(diào)，共奏調(diào)暢氣機(jī)、活血通絡(luò)之功。太沖、合谷均屬于本研究結(jié)果的高頻腧穴之中。足太陽膀胱經(jīng)取腎俞、肝俞、脾俞、膀胱俞等。背俞穴，為臟腑之氣會聚之處。腎俞益腎固精，肝俞疏肝利膽，脾俞健脾利濕，膀胱俞培補(bǔ)下元，可奏補(bǔ)益之功。但本研究發(fā)現(xiàn)古籍中治療閉經(jīng)未選用心經(jīng)腧穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！焙笫澜鸫t(yī)家李東垣、張子和，明代醫(yī)家虞天民、徐春甫等均認(rèn)為“言血枯，當(dāng)養(yǎng)心”[29]。既然古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到心與女子不月的病機(jī)關(guān)系，但針灸治療閉經(jīng)所選腧穴并無心經(jīng)，這令人費(fèi)解。

腧穴配伍可以提高針刺療效，產(chǎn)生協(xié)同作用[30]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，足三里和三陰交關(guān)聯(lián)度最高。足三里，胃經(jīng)的合穴，可升發(fā)胃氣，健脾化濕；三陰交，為三條陰經(jīng)交匯之處，具有補(bǔ)腎、疏肝、健脾的作用。既往研究發(fā)現(xiàn)利用伊文氏蘭檢測“卵巢炎癥”大鼠皮膚血漿滲出點(diǎn)，與“卵巢炎癥”大鼠敏感穴區(qū)相對應(yīng)的穴位正是特異性激活下丘腦促性腺激素釋放激素神經(jīng)元的穴位，在三陰交-足三里區(qū)分布密集[31]。足三里是治療婦科病的重要穴位，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)足三里穴位自血注射可明顯改善卵巢功能不全患者卵巢功能，改善內(nèi)分泌紊亂，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長[32]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺去卵巢小鼠“足三里”穴組與去卵巢小鼠無針刺組比較，針刺組小鼠血中雌激素水平明顯升高[33]。生殖系統(tǒng)的脊髓神經(jīng)節(jié)段主要在T10-L2和L6-S2，支配子宮、卵巢的神經(jīng)節(jié)段主要在T10-L1交感神經(jīng)及S2-S4的骶髓副交感神經(jīng)支配。三陰交的神經(jīng)節(jié)段為L2-S3，與支配子宮的神經(jīng)節(jié)段相近，三陰交也是治療女性生殖內(nèi)分泌的重要穴位[34]。近代相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交對卵巢組織形態(tài)學(xué)改善和雄激素受體表達(dá)改善相對明顯[35]。其次關(guān)聯(lián)度較高的是氣沖-陰交、氣沖-合谷、氣沖-血海、陰交-氣沖、陰交-合谷、陰交-血海，即以氣沖、陰交為中心，配伍合谷、血海。氣沖，足陽明胃經(jīng)腧穴，又名氣街?！皼_任隸屬陽明”，沖任上行與足陽明交于氣沖，該穴具有潤宗筋，理下元之功。陰交，“臍下1寸，當(dāng)膀胱上際，三焦之募，任脈，少陰，沖脈之會?！痹撗ㄏ禌_、任、腎經(jīng)之會，可溫下元，調(diào)經(jīng)血。合谷可宣通氣血；血海，運(yùn)化氣血。補(bǔ)益與運(yùn)化兼具，故補(bǔ)而不滯，方能調(diào)經(jīng)。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示核心處方為：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。古代文獻(xiàn)中針灸治療閉經(jīng)的配穴處方并非雜散無章,而是腧穴的近端取穴和遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合。近端取穴以腧穴的近治作用為原則，腹部選穴中極、氣海、陰交、氣沖；遠(yuǎn)端取穴以經(jīng)絡(luò)辨證取穴為原則，取三陰交、腎俞、足三里補(bǔ)肝腎，取合谷、血海、照海行氣血。古人對于腧穴的選用較為精簡,但復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖的邊緣區(qū)仍有少數(shù)穴位沒有與整個網(wǎng)絡(luò)緊密聯(lián)結(jié)。

綜上所述，針刺治療閉經(jīng)重視局部取穴，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證取穴，重在補(bǔ)肝腎，調(diào)沖任，行氣血。其中中極、血海、水泉、陰交、氣海、關(guān)元等為高頻腧穴。核心處方為足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。經(jīng)脈多選用陰經(jīng)，以足少陰腎經(jīng)和任脈為主。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本相符[36]。因文獻(xiàn)納入范圍不同，不同腧穴使用頻次故不盡相同，導(dǎo)致具體排名不同，但總體上表明以上穴位均為針刺治療閉經(jīng)的有效穴。本研究增加了社團(tuán)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的內(nèi)容，嘗試從多角度分析針灸治療閉經(jīng)的選穴規(guī)律，對臨床治療和臨床研究具有一定的指導(dǎo)意義。且本研究的結(jié)果與傳統(tǒng)針灸理論相符，提示數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用于古籍針灸文獻(xiàn)具有可行性。