厲文鳳,陳少宗
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所,山東 濟(jì)南 250014)
痛經(jīng)是行經(jīng)時(shí)或行經(jīng)前后出現(xiàn)的小腹痛,或放射至大腿內(nèi)側(cè),或伴惡心嘔吐、汗出、畏寒,甚或暈厥[1],痛經(jīng)常用非甾體類(lèi)抗炎藥和口服避孕藥治療[2],但也存在不良反應(yīng),對(duì)消化系統(tǒng)、肝臟、腎臟等都有副作用。由于中醫(yī)藥治療不良反應(yīng)小,療效持久,停止治療后癥狀反彈不明顯,故在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。且溫針灸治療痛經(jīng)臨床效果顯著[4]。因此,本文采用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究溫針灸治療痛經(jīng)的臨床方案,為臨床工作者治療此疾病提供指引。
1.1 資料 檢索1991年1月至2021年8月中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、PubMed等公開(kāi)發(fā)表并且收錄的關(guān)于溫針灸治療痛經(jīng)的臨床文獻(xiàn)。檢索中文關(guān)鍵詞:“溫針灸”“痛經(jīng)”“原發(fā)性痛經(jīng)”;檢索英文關(guān)鍵詞:“warm acupuncture”“dysmenorrhea”“primary dysmenorrhea”。檢索時(shí)間截止于2021年8月10日。
1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)一般臨床總結(jié)≥30例,設(shè)有隨機(jī)對(duì)照研究者≥20例。(2)觀察對(duì)象:臨床診斷為痛經(jīng),其人口學(xué)特征(年齡、性別、種族、國(guó)籍、婚姻狀況、受教育程度等)無(wú)限制。(3)干預(yù)措施:以溫針灸為干預(yù)措施或溫針灸聯(lián)合其他療法(如中藥、理療、體針、拔罐、穴位注射等)。(4)有明確溫針穴位治療方案的文獻(xiàn)。
1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只收錄一篇。(2)一般臨床總結(jié)<30 例,設(shè)有隨機(jī)對(duì)照研究者<20例。(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn),個(gè)案報(bào)道、理論探討、綜述類(lèi)文獻(xiàn)。(4)未注明溫針穴位及治療方案的文獻(xiàn)。
1.4 研究方法 運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法,提取納入文獻(xiàn)中的干預(yù)方式、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、留針時(shí)間或溫針時(shí)間、治療時(shí)機(jī)、頻次、溫針取穴、總有效率等信息。采用 Microsoft Excel、IBM SPSS Modeler 18.0軟件及其中的 Apriori 算法,對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本文共檢索到文獻(xiàn)227篇,經(jīng)篩選統(tǒng)計(jì),共納入文獻(xiàn)157篇,其中未注明溫針灸留針時(shí)間或艾灸壯數(shù)的文獻(xiàn)有13篇,未注明治療時(shí)機(jī)的有27篇,治療時(shí)機(jī)不完整的有12篇,未明確治療頻次的有8篇,未注明有效率的有13篇。
2.2 干預(yù)方式 在溫針灸治療痛經(jīng)的157篇文獻(xiàn)中,單用溫針灸治療的文獻(xiàn)數(shù)量最多(約占39.49%)。見(jiàn)表1。
表1 不同干預(yù)方式治療痛經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.3 留針時(shí)間規(guī)律 在注明溫針灸時(shí)間的144篇文獻(xiàn)中,使用0.5~2 cm的艾柱灸1~2壯的占比最高(共占38.89%)。見(jiàn)表2。
表2 不同溫針灸時(shí)間治療痛經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.4 治療時(shí)機(jī) 在注明溫針灸治療痛經(jīng)的治療時(shí)機(jī)的118篇文獻(xiàn)中,經(jīng)前6~10 d開(kāi)始治療,直到月經(jīng)來(lái)潮中止的文獻(xiàn)數(shù)量最多,約占35.59%,其中經(jīng)前7 d至月經(jīng)來(lái)潮治療的文獻(xiàn)有37篇(約23.57%)。見(jiàn)表3。
表3 溫針灸治療痛經(jīng)不同治療時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.5 治療頻次 在注明治療頻次的149篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中,每天一次,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期的文獻(xiàn)數(shù)量最多,占比66.44%。見(jiàn)表4。
表4 溫針灸治療痛經(jīng)不同頻次文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.6 總有效率 在注明有效率的144篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中,總有效率主要集中在94%~96%之間。見(jiàn)表5。
表5 溫針灸治療痛經(jīng)總有效率的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.7 取穴規(guī)律 在157篇溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)中,有83篇文獻(xiàn)未明確痛經(jīng)的證型;有5篇為氣滯血瘀型痛經(jīng),其中有4篇文獻(xiàn)均選取關(guān)元;有16篇為寒濕凝滯型痛經(jīng),其中關(guān)元、三陰交使用頻次最高分別為11次和9次;有55篇為寒凝血瘀型痛經(jīng)。
2.7.1 體針治療痛經(jīng)的取穴規(guī)律 在157篇文獻(xiàn)中,體針治療(包含溫針灸)痛經(jīng)的常用腧穴中,三陰交的使用頻率最高,約為83.35%,涉及經(jīng)脈11條,腧穴49個(gè),其中膀胱經(jīng)最常用,有11個(gè)腧穴,約占22.45%。常用腧穴見(jiàn)表6。
表6 體針治療痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.7.2 溫針灸治療痛經(jīng)的取穴規(guī)律 83篇未注明證型的文獻(xiàn),涉及經(jīng)脈10條,腧穴36個(gè),其中關(guān)元、三陰交的使用頻率較高(78.31%和72.29%),膀胱經(jīng)選穴數(shù)量最多,為9個(gè)(約占25.00%)。55篇溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的文獻(xiàn),共有25個(gè)腧穴,其中關(guān)元最常用(72.73%)。常用腧穴見(jiàn)表7、表8。
表7 溫針灸治療不分證型痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
表8 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)
2.8 溫針灸治療痛經(jīng)的組方規(guī)律 溫針灸治療不分型痛經(jīng)的雙穴配伍以三陰交、關(guān)元居多,支持度為72.29%,溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的雙穴配伍以氣海、關(guān)元居多,支持度為36.36%。三穴配伍的支持度過(guò)低。見(jiàn)表9、表10,圖1、圖2。
表9 溫針灸治療不分型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布
表10 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布
圖1 溫針灸治療不分型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖
圖2 溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)常用腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖
通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究發(fā)現(xiàn),溫針灸治療痛經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)中,單用溫針灸治療痛經(jīng)的文獻(xiàn)數(shù)量最多,其次是配合中藥內(nèi)服。使用0.5~2 cm的艾柱灸1~2壯的占比最高(約38.89%)。經(jīng)前6~10 d開(kāi)始治療,到月經(jīng)來(lái)潮中止的文獻(xiàn)數(shù)量最多,約占35.59%,其中經(jīng)前7 d至月經(jīng)來(lái)潮治療的文獻(xiàn)有37篇(約23.57%)。選擇每天治療一次,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期,占比66.44%。總有效率主要集中在94%~96%之間。在157篇文獻(xiàn)中,體針治療(包含溫針灸)痛經(jīng)的常用腧穴,其中三陰交的使用頻率最高,約為83.35%,在溫針灸治療三種不同證型痛經(jīng)的文獻(xiàn)中,關(guān)元的使用頻率均為最高,溫針灸治療不分型痛經(jīng)的雙穴配伍以三陰交、關(guān)元居多,支持度為72.29%,溫針灸治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的雙穴配伍以氣海、關(guān)元居多,支持度為36.36%。
痛經(jīng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)又稱(chēng)為“經(jīng)行腹痛”或“經(jīng)痛”。病位主要在子宮和沖任,主要病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”。中醫(yī)有關(guān)痛經(jīng)的記載,最早見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再者……”,并指出了活血化瘀的治療大法?!吨T病源候論》首立“月水來(lái)腹痛候”,為痛經(jīng)的病因病機(jī)鑒定理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中指出“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?,寒則泣而不能流”,說(shuō)明寒邪是痛經(jīng)的主要原因。在選穴方面,《針灸逢源》云:“女人經(jīng)水正行,頭暈小腹痛,合谷、陰交、內(nèi)庭。室女月水不調(diào),臍腹疼痛,腎俞、關(guān)元、三陰交”。
溫針首見(jiàn)于《傷寒論》,流行于明代,楊繼洲的《針灸大成》記載:“其法針穴上,以香白芷作圓餅,套針上,以艾灸之,多以取效……此法行于山野貧賤之人,經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒致病者,或有效,只是溫針通氣而已”。艾灸能溫通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)陽(yáng)氣,對(duì)于寒、濕、瘀等邪氣具有較好的治療作用。從現(xiàn)代研究來(lái)看,針刺鎮(zhèn)痛是機(jī)體發(fā)生的從外周到中樞各級(jí)水平,涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫各因素相互作用的整合過(guò)程,艾灸作用環(huán)節(jié)存在著光輻射、溫?zé)岽碳?、艾灸生成物三個(gè)主要因素[5],針刺與艾灸結(jié)合,不僅可以取得雙重療效,還節(jié)省了人力、時(shí)間、資源等成本。從分子生物學(xué)研究來(lái)看,溫針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生,也可能與組織胺密切相關(guān),溫針使病灶中 MC 的脫顆粒功能恢復(fù)正常,HIS 和 5-HT 等物質(zhì)含量恢復(fù)平衡[6]。此外,溫針灸還可明顯降低前列腺素E2(PGE2)水平,減輕疼痛。前列腺素(PG)被認(rèn)為是形成痛經(jīng)的根本機(jī)制,痛經(jīng)患者經(jīng)血中的PG水平在經(jīng)前逐漸上升,經(jīng)前48h達(dá)到高峰[7],與生殖系統(tǒng)密切相關(guān)的PG是PGF2α和PGE2,高濃度的PG2α可引起子宮平滑肌痙攣性收縮,而致子宮缺血缺氧,最終酸性物質(zhì)堆積肌層引起痛經(jīng)[8-10],而溫針灸能改善子宮微循環(huán)障礙,降低子宮PGF2α和PGE2含量而治療痛經(jīng)[11-12]。
關(guān)元是足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴,與子宮位置較近,能調(diào)理沖任,治療婦科相關(guān)疾病。一系列實(shí)驗(yàn)表明[13-16],關(guān)元穴與子宮有著密切的聯(lián)系。子宮血管平滑肌的舒縮功能有賴(lài)于縮血管物質(zhì)(TXA2)和舒血管物質(zhì)(PGI2)含量的穩(wěn)定,針刺關(guān)元穴能增加PGI2的合成,減少TXA2的合成,從而減少血管痙攣而治療痛經(jīng)。關(guān)元穴和子宮的傳入投射在腰3至骶5的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有重疊部分,這可能是子宮與關(guān)元穴聯(lián)系的神經(jīng)基礎(chǔ)[17]。三陰交為脾經(jīng)腧穴,是足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可統(tǒng)調(diào)肝、脾、腎三臟氣血。有實(shí)驗(yàn)研究表明,三陰交穴的神經(jīng)纖維來(lái)自L3-L6之間的脊神經(jīng)節(jié),子宮的神經(jīng)纖維來(lái)自T10-S2之間的脊神經(jīng)節(jié),二者存在部分重合[18],并且艾灸三陰交、關(guān)元,可以降低子宮中的PGF2α含量,緩解子宮腫脹疼痛[19]。因此,關(guān)元和三陰交具有協(xié)同作用[20],臨床治療痛經(jīng)常選二者配伍。氣海位于任脈上,與關(guān)元相近,治療作用也相似,《內(nèi)經(jīng)》中記載:“氣海……婦人月事不調(diào),帶下崩中,因產(chǎn)惡露不止,繞臍痛”。
有臨床研究表明[21-23],經(jīng)前5 d左右治療遠(yuǎn)期療效更好,月經(jīng)第一天治療則即時(shí)效應(yīng)更佳。黃體期β-EP水平降低導(dǎo)致子宮功能失常[24],也驗(yàn)證了經(jīng)前治療的有效性。另外,延長(zhǎng)艾灸時(shí)間可明顯增加鎮(zhèn)痛作用,且增加艾絨量比增加時(shí)間更加有效,但超過(guò)20 min,痛閾增值幅度逐漸降低[25],并非灸量越大越有效[26]。因此經(jīng)前5 d左右治療,每次治療時(shí)間以不低于20 min為宜。從本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看,臨床上使用溫針灸治療痛經(jīng)的艾灸壯數(shù)和治療時(shí)機(jī)的意見(jiàn)統(tǒng)一性不高,一方面可能是痛經(jīng)的嚴(yán)重程度不一,另一方面可能目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),第三可能缺乏相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。
筆者認(rèn)為臨床上溫針灸治療痛經(jīng)時(shí),應(yīng)該綜合分析各方面的影響因素,溫針灸的取穴組方,留針時(shí)間,艾灸壯數(shù),治療頻次、時(shí)機(jī)等都應(yīng)在斟酌后確定一個(gè)合理的參數(shù),這樣方能在提高臨床療效的基礎(chǔ)上節(jié)約患者和醫(yī)者的成本。