前庭康復(fù)治療卒中后復(fù)視1例

王依倩，馬麗虹△，張婷婷

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)康復(fù)中心）

復(fù)視是指在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的前提下，一個物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上，不能形成雙眼單視，而將一個物體看成兩個的現(xiàn)象。是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加患者及家庭的身心痛苦，而且嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，影響康復(fù)進(jìn)程。當(dāng)前臨床康復(fù)治療手段以針刺治療為主，針刺在眼球周圍過程存在一定的危險性，對施術(shù)者要求較高，且畏針患者的選擇較為局限。隨著前庭康復(fù)療法應(yīng)用的不斷擴(kuò)大，其對眼球運(yùn)動有一定的改善效果，嘗試從此角度出發(fā)，為卒中過后復(fù)視患者探究新的治療手段和方法。

1 病例介紹

患者女性，51 歲，因“言語障礙伴四肢活動欠靈1 月余”入院?；颊哂?020.10.07 上午8 時左右在田地勞作時頭暈，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃容物，當(dāng)時無意識喪失，無肢體抽搐。約8：50送至諸城市人民醫(yī)院，行顱腦CT 示腦干出血，予相關(guān)治療對癥治療后患者病情穩(wěn)定。于2020.11.28 入住濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)康復(fù)中心，現(xiàn)癥見：患者言語欠清，右側(cè)肢體可自主活動，左側(cè)肢體抬舉差，發(fā)病以來納眠可，二便調(diào)。

既往史：高血壓病4 年，平素口服降壓藥，具體不詳。血壓控制在140-180/80-110mmHg。于2012年因子宮肌瘤行“子宮切除術(shù)”，對“白色膠布”過敏。否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫36.5℃，心率75次/分，血壓135/85mmHg。神志清，精神差。高級智能檢查減退；雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右眼外展不到位，雙眼水平眼震，視物重影。肌力評定：左側(cè)肌力4 級，右側(cè)肌力4 級。雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗欠穩(wěn)，右側(cè)跟膝脛試驗辨距不良。雙側(cè)肌張力未見增高。左側(cè)肢體深淺感覺均減退。雙側(cè)Hoffmann 征（+），Babinskin 征（+）。坐位平衡2 級，站位平衡未建立。

影像學(xué)檢查：顱腦+胸部CT（2020.10.28）示：腦干出血，雙肺炎癥。

入院診斷：腦干出血、偏癱、卒中后復(fù)視、高血壓病3級（極高危）和肺部感染。

功能障礙：患者最大功能障礙為自發(fā)病后持續(xù)視物重影，嚴(yán)重影響日常生活，使患者產(chǎn)生情緒障礙，影響康復(fù)治療進(jìn)程。

康復(fù)治療方式：患者自述視物重影，嚴(yán)重影響日常生活。初期采用針刺治療，未見起效。后采用右眼單眼遮蔽的方式，患者自述復(fù)視并未改善，且單眼視物時，視野明顯受限，對日常生活產(chǎn)生影響。且患者右眼遮蔽會造成右眼分泌物增多，堆積于眼瞼處。長期會導(dǎo)致眼瞼下垂等問題的出現(xiàn)，隨即改變康復(fù)方案，行前庭康復(fù)。

前庭康復(fù)：于患者發(fā)病2月后行前庭康復(fù)治療。予凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練：①左右轉(zhuǎn)動頭部、上下移動頭部時眼睛固定于目標(biāo)上；②固定兩個目標(biāo)（間距在50-60cm 左右，具體以患者直視一個目標(biāo)時，可以看到視野邊緣的另一個目標(biāo)為準(zhǔn)），先直視A 目標(biāo)，保持頭靜止再注視B 目標(biāo)，在進(jìn)行轉(zhuǎn)頭對B 目標(biāo)保持清晰對焦；③直視目標(biāo)，確保頭部與目標(biāo)對齊。閉上眼睛，頭部慢慢地遠(yuǎn)離目標(biāo)，同時想象自己仍在看著目標(biāo)。然后，睜開眼睛，檢查目標(biāo)是否保持聚焦。如果不是，調(diào)整對目標(biāo)的凝視。從頭部的中心位置開始重復(fù)練習(xí)[1]。視覺追蹤訓(xùn)練：①水平放置兩個距離適中的目標(biāo)，而同時直視一個目標(biāo)。看著一個目標(biāo)，快速地看著另一個目標(biāo)，不要移動頭部；②將一只手臂向前伸展，使拇指（目標(biāo)）向上，在集中于拇指的同時，將手臂從左側(cè)轉(zhuǎn)向右側(cè)或從上到下，并重復(fù)進(jìn)行移動；③將一只手臂向前伸展，使拇指（目標(biāo)）向上，在集中于拇指的同時，將手臂從正中位開始繞“∞”字，并重復(fù)進(jìn)行移動。手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：①雙手舉過視平面，在兩手間進(jìn)行傳球訓(xùn)練（對于偏癱且動作困難患者，鼓勵患者嘗試在視平面進(jìn)行傳遞，在視平面以上治療師與患者共同配合）；②偏癱患者可坐位在視平面以下膝關(guān)節(jié)附近進(jìn)行傳遞。

治療效果：患者在進(jìn)行第一次前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中能夠即反映看事物重影基本消失，偶有頭部快速轉(zhuǎn)動時出現(xiàn)復(fù)視。進(jìn)行一個療程后復(fù)視癥狀完全消失，右側(cè)眼球外展幅度增大，頭部控制能力增強(qiáng)。

2 討論

復(fù)視是指物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上，不能形成雙眼單視，而將一個物體看成兩個，是腦血管病常見的并發(fā)癥之一[2]。卒中后復(fù)視不僅對患者的日常生活活動及情緒調(diào)節(jié)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且影響后續(xù)的康復(fù)進(jìn)程。目前臨床常用治療方法以針刺為主，通過選取相應(yīng)穴位，利用毫針刺激調(diào)神補(bǔ)腦、通眼利竅之功，使得經(jīng)脈暢通、氣血調(diào)和、腦神得補(bǔ)、眼竅得利，從而改善復(fù)視癥狀[3]。

前庭康復(fù)是由Cawthorne 和Cooksey 在20 世紀(jì)40 年代提出的，他們設(shè)計了一系列練習(xí)方法主要用于解決患者的眩暈及平衡功能障礙。前庭系統(tǒng)參與激活大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，包括腦島、顳上回、海馬和下頂葉、顳頂葉交界處等廣泛的區(qū)域[4]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，前庭康復(fù)不僅可以改善患者的頑固性頭暈，還提高了患者的認(rèn)視覺空間能力[5]。這離不開與前庭的相關(guān)反射，例如：前庭-眼反射（ⅤOR）引發(fā)眼球運(yùn)動，以保證頭移動過程中視覺清晰；前庭-頸丘反射（ⅤCR）作用于頸部肌肉組織，以維持頭部的穩(wěn)定性；頸眼反射（COR）與前庭眼反射相關(guān)聯(lián)，由頸部本體感受器驅(qū)動眼球運(yùn)動，可以在一定情況下補(bǔ)充前庭眼反射[6]。以相關(guān)反射為基礎(chǔ)，等[7]研究證實前庭康復(fù)穩(wěn)定了前庭-眼反射，有助于保持視網(wǎng)膜的圖像。

基于相關(guān)理論，以前庭反射和Cawthorne-Cooksey 運(yùn)動方案為基礎(chǔ)，形成前庭康復(fù)方案，主要涉及凝視穩(wěn)定性、視覺追蹤、掃視及手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練。通過創(chuàng)造少量的視網(wǎng)膜滑動來誘導(dǎo)視網(wǎng)膜呈象聚焦，以及通過提高頸部輸入的使用，產(chǎn)生眼動來保持眼睛注視目標(biāo)；增強(qiáng)皮質(zhì)激活，產(chǎn)生頭動和眼動。此外，前庭-眼反射不僅能產(chǎn)生增益，對受試者專注力也有所改善，從多方面促進(jìn)卒中后復(fù)視癥狀的改善。

本例患者在訓(xùn)練過程中遵循Cawthorne-Cooksey 運(yùn)動方案中速度由慢到快的原則，且在各體位下進(jìn)行，逐步增加難度。訓(xùn)練開始前行頸部“米”字操、聳肩予以放松，每項訓(xùn)練之間予以緩解眼疲勞按摩放松。通過訓(xùn)練使患者逐步對眼球各方向的靈活性產(chǎn)生適應(yīng)性控制，保持視網(wǎng)膜圖像落在對應(yīng)點(diǎn)上，消除復(fù)視影響。治療過程中患者頭部控制能力也逐漸提升，眼球外展角度明顯改善，自述視物重影現(xiàn)象消失。

目前臨床大多數(shù)以針刺為主治療卒中后復(fù)視，少見其它有效治療方式。本例腦卒中患者前庭康復(fù)效果令患者滿意，卒中后復(fù)視2 月余改善效果明顯。且前庭康復(fù)一種不需要復(fù)雜儀器設(shè)備的、非藥物、非介入的，簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、易接受的治療手段?？稍诨颊吒鱾€階段及個體位下進(jìn)行。本病例提示，前庭康復(fù)的介入可能為患者卒中后復(fù)視提供一種新的治療方法和治療思路，后期需要大樣本及更客觀的觀測指標(biāo)的臨床試驗探究其有效性及科學(xué)性，以及需要證實早期進(jìn)行前庭康復(fù)效果是否效果更佳。以期為卒中后復(fù)視患者提高康復(fù)效率，改善日常生活質(zhì)量。