PDCA循環(huán)管理法在醫(yī)院減少違規(guī)事項管理中的應用效果分析

姜麗萍，夏 進，蔡嘉敏，劉曉童

（廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2021年5月1 日起施行，標志著我國醫(yī)療保障基金的使用有法可依、違法必究，明確了基金使用相關(guān)主體的職責，對違法違規(guī)行為加大懲戒。習近平主席多次強調(diào)醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，一定要管好用好。盡管目前欺詐騙保案件多集中發(fā)生在民營醫(yī)院，公立醫(yī)院一般不會故意出現(xiàn)欺詐騙保行為，但存在一些不規(guī)范的診療行為和收費行為，這些違規(guī)行為會造成醫(yī)?；鹗褂貌缓侠?，危害到基金的安全。

在醫(yī)保管理工作中引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為、維護醫(yī)?；鹗褂冒踩哂兄匾饔谩Ｄ呈嗅t(yī)保智能審核系統(tǒng)于2018年1月正式上線，該系統(tǒng)采用統(tǒng)一的審核標準，能夠快速、準確、大范圍地對不合理的診療、用藥、收費等行為進行自動審核，能夠?qū)颊呔歪t(yī)過程中醫(yī)療機構(gòu)的行為進行全過程監(jiān)管，目前已成為監(jiān)控該市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務和醫(yī)保服務的有效工具[1]。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用，實際是在倒逼醫(yī)院參與到醫(yī)保管理中來，對自我醫(yī)療行為進行約束，避免違規(guī)行為的發(fā)生，從而達到合理使用醫(yī)保基金的目的。在醫(yī)保基金常態(tài)化嚴管形勢下，醫(yī)院通過PDCA 循環(huán)管理模式開展了醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管工作，以降低違規(guī)行為發(fā)生率，取得了預期效果。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 某市某三甲醫(yī)院2019年及2020年醫(yī)保智能審核匯總復審情況明細數(shù)據(jù)，分析醫(yī)保違規(guī)項目拒付的分布情況。

1.2 方法 運用PDCA循環(huán)管理法，對2019年違規(guī)項目類型的構(gòu)成、拒付原因進行分析，制定針對性的干預措施，并對干預后2020年醫(yī)保智能審核結(jié)果進行評價。

2 PDCA循環(huán)管理法的具體實施內(nèi)容

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。作為全面質(zhì)量管理的重要方法，其運用越來越廣泛[2]。P（plan）表示計劃、D（do）表示實施、C（cheek）表示檢查、A（action）表示處理、修正，PDCA 循環(huán)即是按照這樣的順序無限循環(huán)，進行科學的質(zhì)量管理，是一種全面、有效、程序化、標準化的工作方法和質(zhì)量管理方法；PDCA 就是由發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、效果評價、改進優(yōu)化四個部分形成的質(zhì)量控制環(huán)。從PDCA 循環(huán)模式在醫(yī)院醫(yī)保管理方面的實際應用能夠看出，PDCA 循環(huán)模式就是一層層的循環(huán)過程，主要目的就是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，并且對相關(guān)問題進行深入分析和研究，然后找出相應的解決辦法，以此來完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作。一個循環(huán)工作解決相應的問題，下個循環(huán)可以在其基礎(chǔ)上解決另外一部分問題，這樣的模式能夠有效保障和不斷提升醫(yī)院醫(yī)保工作的管理質(zhì)量和管理效果[3]，將此運用于醫(yī)院減少醫(yī)保違規(guī)事項的管理方面可取得預期效果，具體實施如下。

2.1 醫(yī)保智能審核反饋存在的主要問題 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月將醫(yī)保智能審核初審的所有疑似違規(guī)數(shù)據(jù)發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院對可疑項目進行自查反饋申訴，復審認定違規(guī)者則進行費用扣除。醫(yī)保智能審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題更能真實全面地反映醫(yī)院目前存在問題的現(xiàn)狀，醫(yī)保拒付的結(jié)果直接反映醫(yī)院違規(guī)的程度。2019 年醫(yī)保智能審核初審條目經(jīng)過醫(yī)院自查、反饋、申訴環(huán)節(jié)，復審醫(yī)保拒付條目16715 條，醫(yī)保拒付金額402597 元。其中限定適應癥（條件）用藥違反記錄條數(shù)及拒付金額遠高于其他規(guī)則，數(shù)量達15072 條，占總拒付條目的90.2%，扣款金額高達27.36 萬元，占總扣除金額的68%，見表1。

表1 2019年不同違規(guī)項目類型拒付條目、金額情況

2.2 醫(yī)保審核違規(guī)拒付原因分析2019 年醫(yī)院醫(yī)保拒付條目數(shù)量最較多的項目主要集中在違反限定適應癥（條件）用藥、用藥安全、中藥飲片超量或單味不予支付、超限定頻次等方面；違規(guī)拒付費用則主要集中在超限定支付、分解住院、單病種結(jié)算方式錯誤等三方面。

2.2.1 違反限制支付條件用藥 造成藥品拒付的主要原因為限定適應癥（條件）用藥，遠高于違反其他規(guī)則所造成的拒付，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)為保障藥品的合理使用，減少醫(yī)?；鹄速M及藥品濫用等情況的發(fā)生，對容易過度使用的藥品，綜合考慮其臨床價值、臨床地位、可替代程度、費用水平等因素確定了支付限定。某些藥品的審核規(guī)則在其藥品說明書的基礎(chǔ)之上，進一步進行了適應癥的限制，變得更為嚴格，臨床醫(yī)生對限定情況不了解而按照說明書用藥，就會產(chǎn)生醫(yī)保拒付，主要包括：（1）對“醫(yī)保限制支付條件用藥”理解有誤，很多醫(yī)生誤認為限制性用藥是對藥品說明書的修改，但實際上是限定醫(yī)保報銷的條件。（2）盡管醫(yī)生工作站有醫(yī)保限制支付條件用藥適應癥的提醒，醫(yī)生因臨床和科研工作過于繁忙，經(jīng)常會勾選錯誤。（3）部分限制性用藥政策規(guī)定的描述不夠明晰，一些規(guī)則含義難以定義，醫(yī)生難理解或未再去深入探討。（4）個別醫(yī)生不重視，對違規(guī)拒付缺乏關(guān)心，尤其是拒付費用數(shù)額不大時，對于整改措施反應遲緩；雖然醫(yī)保辦工作人員每月收到疑似違規(guī)數(shù)據(jù)都會進行梳理，分類分科下發(fā)有關(guān)科室，要求自查反饋并整改，但仍然存在屢扣屢犯的情況。

2.2.2 部分中藥飲片單獨使用時不予支付（1）中藥單獨使用時不予支付，且全部由這些單獨使用時不予支付的飲片組成的處方也不予支付。中藥飲片數(shù)量較多，組方時醫(yī)生容易忽略。（2）信息系統(tǒng)對“單獨使用時不予支付的中藥飲片組方”未設(shè)置提醒攔截功能，僅靠醫(yī)生記憶，難度較大。

2.2.3 違反醫(yī)保支付規(guī)則 因違反醫(yī)保支付規(guī)則導致醫(yī)保拒付的項目主要是違反診斷合理性審核，是將醫(yī)保基金不予支付的診療項目予以記帳，違規(guī)的主要原因主要有：（1）因收費員不熟悉醫(yī)保政策且無醫(yī)學背景，對一些診斷不了解，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目（如不孕不育癥、一般性醫(yī)學檢查）給患者辦理醫(yī)保記賬，或?qū)瓷ｋU記賬的項目（如放置或取出子宮內(nèi)節(jié)育器）給患者辦理普通住院記賬。（2）臨床醫(yī)務人員不重視醫(yī)保政策的學習，對明確基金不予支付的診斷不敏感，未按醫(yī)院規(guī)定開具自費處方。（3）信息系統(tǒng)未設(shè)置對“不予支付的診療項目”的攔截功能，僅依靠醫(yī)生或收費員記憶有一定困難。

2.2.4 違反超限定頻次，多收或重復收費 違反超限定頻次的主要原因是計費工作量大且瑣碎，電腦員手工錄入時很難完全避免出錯，導致錄入醫(yī)囑系統(tǒng)的診療頻次超過限定頻次。一些限頻次類項目會因患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時，由于事前未進行溝通協(xié)調(diào)，造成兩邊醫(yī)護人員均進行了醫(yī)囑劃價，如氧氣吸入、血氧濃度監(jiān)測等，導致違反超限定頻次，多收或重復收費。雖然該類患者較少，涉及金額較小，但確是易犯、常犯的低級錯誤。

2.2.5 結(jié)算方式申報錯誤 因結(jié)算方式申報錯誤導致醫(yī)保拒付的項目主要是指定手術(shù)單病種審核。違反指定手術(shù)單病種審核是指將應按指定手術(shù)單病種申報的病種（如宮頸息肉行宮頸息肉切除術(shù)等）予普通門診或普通住院申報。

2.2.6 分解住院 出現(xiàn)“分解住院”嚴重違規(guī)行為的主要原因是醫(yī)院針灸康復科規(guī)模較大，收治的病種具有病程長、恢復慢、易反復、住院時間長等特點，盡管醫(yī)保部門對住院天數(shù)沒有要求，但由于衛(wèi)生行政部門將平均住院天數(shù)納入醫(yī)院績效考核的重要指標，因此個別病區(qū)將住院時間長的患者辦理出院后再次收住院。

3 改進措施

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)的是醫(yī)保智能審核初篩疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，經(jīng)過醫(yī)院自查、反饋、申訴最終復審認定違規(guī)的拒付費用。盡管初篩數(shù)據(jù)數(shù)量比較多，并且大部分都不屬于違規(guī)項目，但醫(yī)院醫(yī)務人員通過對可疑項目可進行自查、反饋、申訴的過程，也是一個不斷學習強化醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定、進一步規(guī)范診療行為的過程，也是醫(yī)院管理部門不斷有針對性地完善改進管理措施的過程。通過既往智能審核拒付數(shù)據(jù)分析，針對醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題及產(chǎn)生問題的主要原因，采取有的放矢的干預措施是降低醫(yī)保違規(guī)的關(guān)鍵所在。結(jié)合醫(yī)院實際情況，主要制定了以下改進措施：（1）提高政治站位，明確職責。①提高醫(yī)院及醫(yī)務人員的重視度：加強醫(yī)?；鸬陌踩昂侠硎褂檬轻t(yī)院醫(yī)保管理工作的重中之重，醫(yī)院必須通過規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和收費行為，遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，自覺維護基金安全，合理使用基金，才能保證醫(yī)院正?？沙掷m(xù)發(fā)展。遵法守規(guī)使用好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，是醫(yī)院及醫(yī)務人員必須承擔的責任。②明確相關(guān)職能科室職責，加強協(xié)同監(jiān)管：醫(yī)保基金監(jiān)管工作在院內(nèi)堅持“大監(jiān)管”理念，進一步明確各科室在醫(yī)院醫(yī)保管理中的職責，促使其主動參與到醫(yī)保管理中來；圍繞醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，將醫(yī)療服務行為、收費行為等全部納入監(jiān)管范圍；多個部門聯(lián)合檢查，各司其職，實現(xiàn)全方位監(jiān)管；每周在主管院領(lǐng)導的帶領(lǐng)下進行聯(lián)合業(yè)務查房，由醫(yī)保辦、藥學部、物價部門、質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部等多部門參加，對發(fā)現(xiàn)的問題即時反饋臨床科室并督促整改。③重點強化臨床科室負責人的管理責任：規(guī)范診療行為，必須在源頭做好防控，科室負責人是本科室醫(yī)保管理的第一責任人，必須切實履行管理責任。（2）不斷完善院內(nèi)醫(yī)保管理的相關(guān)制度。健全醫(yī)院各項管理制度是規(guī)范化工作的基礎(chǔ)，沒有完善的制度體系，醫(yī)保管理工作就會缺少原則性、有效性和可執(zhí)行性。結(jié)合醫(yī)院實際不斷創(chuàng)新完善一系列制度，力求細化規(guī)范化，可操作性強，利于規(guī)范醫(yī)務人員的服務行為，減少違規(guī)事項的發(fā)生，讓醫(yī)?；鸬氖褂酶吅侠砗透咝?，從而保障醫(yī)?；鸬陌踩?。其主要包括《處方點評制度》、《重點藥物監(jiān)控制度》、《醫(yī)保違規(guī)行為追責問責管理辦法》、《醫(yī)保合理控費制度》、《醫(yī)保處方管理制度》等多項的管理制度。（3）加強過程管理，將“事后處罰”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑肮芾怼盵4]。醫(yī)保管理的目的并非為了處罰，而是為了遵法守規(guī)維護基金的安全及合理使用。把醫(yī)保監(jiān)管的具體要求貫穿在日常的診療服務工作中，防患于未然，尤其是對重點問題及重點人員加強日常監(jiān)管；把不合理診療行為及不合理收費行為作為重點核查項目，醫(yī)務人員特別是醫(yī)保責任醫(yī)師、責任護士及相關(guān)醫(yī)務人員納入重點人群。具體措施包括：①診療合理性問題。質(zhì)控科每周將病區(qū)治療費較高或住院時間長的病例統(tǒng)計匯總，在院周會通報，提醒病區(qū)注意合理治療，同時病例所在科室需要提交自查報告，確保診療的合理性。通過規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，引導參保人合理就醫(yī)，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，提高醫(yī)療保險基金使用效率。②收費合理性問題。物價辦通過抽查病歷、現(xiàn)場檢查對收費項目進行實時監(jiān)控，加強相關(guān)政策的學習培訓，做到關(guān)鍵人員全知全會，嚴格規(guī)范收費，確保避免收費違規(guī)情況發(fā)生。③用藥合理性問題及藥品醫(yī)保限定支付條件問題。藥學部的臨床藥師深入臨床一線，加強與醫(yī)師的溝通與交流，有針對性地指導醫(yī)師合理用藥；加強醫(yī)院合理用藥宣傳，邀請臨床藥學專家有針對性地進行講座，從根源上預防不合理用藥問題的發(fā)生。④加強參保人住院管理。聯(lián)合多個部門對短期內(nèi)多次住院的患者進行核查，信息助力在管理系統(tǒng)中增加疑似“重復住院”、“分解住院”等模塊，可實時采集數(shù)據(jù)，對病區(qū)收治患者情況進行監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)疑似不合理住院的情況進行及時核查、及時反饋，對有問題的科室要求馬上整改。（4）加強與臨床的溝通，建立分析反饋制度。醫(yī)保辦負責在醫(yī)保管理過程中與各部門的銜接與溝通，分析與總結(jié)目前醫(yī)保管理中的問題，及時反饋。針對醫(yī)保檢查中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，以紙質(zhì)《醫(yī)保管理日常檢查情況反饋表》形式當面交給各科負責人，簽收以后必須在規(guī)定時間內(nèi)將科室自查及整改意見再反饋給醫(yī)保辦，利于提高科室對違規(guī)問題的重視程度并督促整改，一些共性問題采取院周會、OA 系統(tǒng)、微信群等多種形式與臨床科室進行溝通與反饋，同時制定針對性的管理措施，防范類似問題出現(xiàn)。（5）針對性培訓，加強對相關(guān)政策規(guī)定的理解。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行溝通、答疑，有針對性地組織相關(guān)培訓討論會；常犯易犯的問題邀請相關(guān)專家在全院進行多場專題培訓，例如“超限定支付用藥”，從理解其內(nèi)涵、與“不合理用藥”的關(guān)系等多方面有針對性地研討培訓，“超限定支付用藥”是將不符合醫(yī)保規(guī)定的限定支付條件的藥費給予醫(yī)?；鹩涃~，違反了醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，不等同于“不合理用藥”。所謂“限定支付用藥”，并非限定用藥，亦非對藥品使用說明書的否定或針對患者適應證的用藥限制，而是醫(yī)保基金支付的限制，只有符合醫(yī)保限定的支付條件，該藥才可以記賬。如患者病情需用該藥，但不符合限制支付條件，患者一樣可自費使用。（6）加強信息系統(tǒng)助力，不斷優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)院信息化程度的提升，醫(yī)院對信息化系統(tǒng)的依賴程度也越來越高，要聯(lián)合信息科做好信息系統(tǒng)優(yōu)化改進，例如對于“限定支付用藥”在使用的選擇環(huán)節(jié)，開具處方時，醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置有明顯的提醒以供醫(yī)生選擇，對一些不予支付的診斷設(shè)置提醒攔截功能，對于減少違規(guī)拒付具有顯著作用。（7）強化責任追究，對所有違規(guī)行為追責問責全覆蓋。敢于“亮劍”是做好醫(yī)保管理工作的重要手段，醫(yī)保辦對日常檢查出的違規(guī)行為、醫(yī)保中心智能審核及年度綜合考核檢查存在的違規(guī)行為，按醫(yī)院《醫(yī)保違規(guī)行為追責問責管理辦法》對違規(guī)行為進行追責問責；所有違規(guī)行為追責問責涉及的人員除了臨床科室還包括醫(yī)保辦及相關(guān)管理部門的工作人員；問責結(jié)果與個人評優(yōu)掛鉤，對影響醫(yī)院社會聲譽的、影響醫(yī)院評優(yōu)評級的違規(guī)行為責任人，提交院辦公會進一步追責處理。

4 效果

通過運用PDCA 循環(huán)管理模式，加強醫(yī)保服務過程中的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，促進了醫(yī)保管理的持續(xù)改進，醫(yī)務人員醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行力進一步增強，診療行為不斷規(guī)范，違規(guī)行為發(fā)生率明顯降低。對PDCA 循環(huán)管理模式介入前后醫(yī)保智能審核違規(guī)扣款變化情況進行分析，醫(yī)保智能審核違規(guī)記錄總數(shù)在干預后出現(xiàn)大幅下降，2020 年比2019 年減少78.6%；扣款呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，2020年比2019年減少68.4%。特別是違反限制支付條件用藥類項目違規(guī)數(shù)量及金額均顯著降低，2020 年比2019 年數(shù)量減少77.7%、金額減少64%，這得益于PDCA 循環(huán)管理法在減少醫(yī)保限制藥品違規(guī)應用的環(huán)節(jié)起著重要的作用[5]，加強了限定適應癥規(guī)則藥品的針對性干預，說明干預的有效性，詳見表2、表3、表4。

表2 2020年不同違規(guī)項目類型拒付條目、金額情況

表3 2020年與2019年違規(guī)項目情況對比

表4 2020年與2019年違規(guī)拒付金額情況對比

5 討論

目前國家醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管對象已由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員；由重點打擊騙保延伸至不合理診療、不規(guī)范收費，尤其隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的施行，對醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違法違規(guī)行為的處罰力度將進一步加大，因此遵法依規(guī)合理使用醫(yī)保基金是當下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重中之重。

PDCA 循環(huán)模式是一種強調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進的管理模式[3]，是一種產(chǎn)生持續(xù)優(yōu)化與螺旋式提高的管理方法，屬于當下質(zhì)量管控的有效管理工具，在多項管理工作中廣泛使用。

在PDCA 循環(huán)管理法運用之前，醫(yī)院醫(yī)保管理部門對違規(guī)行為的監(jiān)管更注重結(jié)果，一般是按照醫(yī)院現(xiàn)有的制度對違規(guī)行為責任人進行處理，對管理對象行為過程未形成全面、有效、程序化、標準化的質(zhì)量監(jiān)控，對于反復存在的一些違規(guī)情況缺乏進一步優(yōu)化完善相關(guān)干預措施的機制，往往難達到預期的效果。

在醫(yī)保管理過程中運用PDCA 循環(huán)管理模式，通過對既往違規(guī)項目類型的構(gòu)成及拒付原因進行分析，制定針對性計劃并組織實施，對檢查項目及時進行管理效果評價，對仍存在的問題或未達預期效果的項目制定改進優(yōu)化的新措施，如此進行循環(huán)，形成一個由發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、效果評價、改進優(yōu)化組成的質(zhì)量控制環(huán)，加強了醫(yī)保服務過程中的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，促進了醫(yī)保管理的持續(xù)改進，醫(yī)務人員醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行力進一步增強，診療行為不斷規(guī)范。2020年醫(yī)保智能審核違規(guī)事項總數(shù)在干預后出現(xiàn)大幅減少，各項指標均改善，較好地實現(xiàn)了預期目標，特別是違反限制支付條件用藥類項目違規(guī)數(shù)量及金額均顯著降低，這得益于加強了限定適應癥規(guī)則藥品的針對性干預，說明干預的有效性。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理法運用于醫(yī)院醫(yī)保管理中，對于規(guī)范醫(yī)務人員診療行為、減少醫(yī)保違規(guī)事項、降低醫(yī)保審核拒付費用等方面具有良好效果。