基于lCF-CY腦性癱瘓“3＋1”全人康復(fù)模式臨床應(yīng)用*

錢(qián)旭光，金炳旭，趙勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東佛山 528200）

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）是嬰幼兒期由于腦部非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。近年來(lái)，《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)（兒童與青少年版）》（Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,Children and Youth Version,ⅠCF-CY）康復(fù)理念逐漸普及并在臨床應(yīng)用[1]，研究發(fā)現(xiàn)，ⅠCF-CY框架下的康復(fù)干預(yù)可顯著提高腦癱患兒的生存質(zhì)量[2-3]。本研究采用ⅠCF-CY框架下“3+1”全人康復(fù)治療模式，從身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科治療的44例腦癱患兒，按就診先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組22例。對(duì)照組男16例，女6例，年齡最小3歲8月，最大8歲3月，平均年齡（5.80±1.52）歲，痙攣型腦癱15例，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱4例，混合型腦癱3例，腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（Gross Motor Function Classification System,GMFCS）Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組男17例，女5例，年齡最小3歲5月，最大9歲，平均年齡（5.93±1.67）歲，痙攣型腦癱18例，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱2例，混合型腦癱2例，GMFCS分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患兒性別、年齡、腦癱臨床分型、GMFCS分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①粗大運(yùn)動(dòng)功能和/或精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能存在發(fā)育性障礙；②存在尖足、剪刀步、手足徐動(dòng)癥等異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)；③原始反射消除延遲、病理反射陽(yáng)性等反射異常；④肌張力增高、減低或不穩(wěn)定；⑤病變部位在腦部。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述不同類(lèi)型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在3～10歲，男女不限；知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；一過(guò)性發(fā)育性障礙；有嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾?。缓喜⒂芯癫〖皣?yán)重癲癇；未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷。

1.5 治療方法 兩組患兒治療前均采用腦性癱瘓《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)（兒童與青少年版）》（ⅠCFCY）核心分類(lèi)組合簡(jiǎn)明通用版從身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)評(píng)定并制定康復(fù)方案，給予“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)+傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)+家庭醫(yī)學(xué)康復(fù)”三結(jié)合腦癱康復(fù)模式治療，具體方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。觀察組依據(jù)腦癱ⅠCF-CY核心分類(lèi)組合簡(jiǎn)明通用版評(píng)定結(jié)果，制定近期康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案，ⅠCF限定值量化表參見(jiàn)表1?？祻?fù)治療應(yīng)用“3+1”全人康復(fù)模式，即“醫(yī)學(xué)、教育、家庭聯(lián)合社工服務(wù)”的康復(fù)模式，具體康復(fù)過(guò)程如下：首先康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師根據(jù)患兒的評(píng)定結(jié)果，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，具體到治療部位、治療頻次、治療時(shí)間以及治療方法等，然后醫(yī)務(wù)社工詳細(xì)了解患兒的家庭康復(fù)訴求以及對(duì)社會(huì)康復(fù)資源的需求，配合康復(fù)治療師制定家庭康復(fù)計(jì)劃及康復(fù)資源支持（如慈善基金、免費(fèi)康復(fù)輔具、居家環(huán)境改造等），并定期跟蹤家庭康復(fù)執(zhí)行情況，并提供社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)患兒通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練獲得的身體功能賦予社會(huì)屬性，使患兒真正地融入社會(huì)，參與生活。每2周康復(fù)小組開(kāi)會(huì)討論康復(fù)進(jìn)程，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案。兩組患兒均連續(xù)治療10周。

表1 lCF限定值量化表

1.6 觀察指標(biāo) 腦性癱瘓《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)（兒童與青少年版）》（ⅠCF-CY）核心分類(lèi)組合簡(jiǎn)明通用版[5-6]適用于0-18歲腦癱患兒，該量表包括4個(gè)領(lǐng)域，共25個(gè)二級(jí)水平類(lèi)目：身體結(jié)構(gòu)類(lèi)目1個(gè)，身體功能類(lèi)目8個(gè)，活動(dòng)和參與類(lèi)目8個(gè)，環(huán)境因素類(lèi)目8個(gè)。本研究從身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素3個(gè)方面評(píng)價(jià)腦癱患兒功能改善情況。其中身體功能包括b117（智力功能）、b134（睡眠功能）、b167（語(yǔ)言精神功能）、b210（視功能）、b280（痛覺(jué)）、b710（關(guān)節(jié)活動(dòng)功能）、b735（肌張力功能）、b760（隨意運(yùn)動(dòng)控制功能）共8個(gè)條目；活動(dòng)和參與包括d415（保持一種身體姿勢(shì)）、d440（精巧手的使用）、d450（步行）、d460（在不同地點(diǎn)到處移動(dòng)）、d530（如廁）、d550（吃）、d710（基本人際交往）、d760（家庭人際關(guān)系）共8個(gè)條目；環(huán)境因素包括e115（個(gè)人日常生活用的產(chǎn)品和技術(shù)）、e120（個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的產(chǎn)品和技術(shù)）、e125（通信用的產(chǎn)品和技術(shù)）、e150（公共建筑用的設(shè)計(jì)、建設(shè)和建筑產(chǎn)品和技術(shù)）、e310（直系親屬家庭）、e320（朋友）、e460（社會(huì)的態(tài)度）、e580（衛(wèi)生的服務(wù)、體制和政策）共8個(gè)條目，分別于干預(yù)開(kāi)始前和干預(yù)結(jié)束時(shí)各評(píng)估1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)描述，性別、GMFCS分級(jí)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，年齡、ⅠCF限定值采用t檢驗(yàn)，環(huán)境因素與活動(dòng)和參與采用Spearman相關(guān)分析法。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 身體功能ⅠCF限定值比較 治療前，兩組患者的身體功能ⅠCF限定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的身體功能ⅠCF限定值與治療前比較均有降低（P＜0.05），且觀察組治療后顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患兒身體功能lCF限定值比較（±s）

表2 兩組患兒身體功能lCF限定值比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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圖1 兩組患兒身體功能lCF限定值比較

2.2 活動(dòng)和參與ⅠCF限定值比較 治療前，兩組患者的活動(dòng)和參與ⅠCF限定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的活動(dòng)和參與ⅠCF限定值與治療前比較降低（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3、圖2。

表3 兩組患兒活動(dòng)和參與lCF限定值比較（±s）

表3 兩組患兒活動(dòng)和參與lCF限定值比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

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圖2 兩組患兒活動(dòng)和參與lCF限定值比較

2.3 環(huán)境因素與活動(dòng)和參與相關(guān)性分析 治療前兩組患兒有利因素和阻礙因素ⅠCF限定值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)Spearman相關(guān)分析得出，連續(xù)干預(yù)10周后觀察組和對(duì)照組阻礙因素與活動(dòng)和參與ⅠCF限定值呈正相關(guān)關(guān)系（P=0.010，P=0.018）（見(jiàn)表4、圖3、圖4），而有利因素與活動(dòng)和參與ⅠCF限定值無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。

表4 兩組患兒環(huán)境因素lCF限定值比較（±s）

表4 兩組患兒環(huán)境因素lCF限定值比較（±s）

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圖3 對(duì)照組阻礙因素與活動(dòng)和參與lCF限定值關(guān)系

圖4 觀察組阻礙因素與活動(dòng)和參與lCF限定值關(guān)系

3 討論

腦癱是兒童運(yùn)動(dòng)致殘的主要疾病之一，早期規(guī)范的康復(fù)介入對(duì)腦癱兒童功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。傳統(tǒng)的康復(fù)仍以功能康復(fù)為重點(diǎn)，不重視患兒活動(dòng)和參與能力的社會(huì)屬性，亦不重視環(huán)境因素對(duì)康復(fù)的影響[7]。研究發(fā)現(xiàn)，患兒主動(dòng)參與能力是提高康復(fù)療效的重要基礎(chǔ)[8]。腦癱ⅠCF-CY核心分類(lèi)組合簡(jiǎn)明通用版是腦癱患兒規(guī)范評(píng)估和治療的保證，具有臨床可操作性強(qiáng)、評(píng)估范圍廣的特點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)只重視功能康復(fù)的局限性，從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素多方面關(guān)注腦癱兒童的康復(fù)進(jìn)程，突出患兒活動(dòng)和參與能力的重要性，大大提高了患兒的社會(huì)參與度和生存質(zhì)量，其康復(fù)理念與學(xué)界共識(shí)的“以家庭為中心”的腦癱康復(fù)理念相一致。

腦癱ⅠCF-CY核心分類(lèi)組合是首個(gè)基于ⅠCF框架的腦癱兒童評(píng)定工具，包括綜合版、6歲以下簡(jiǎn)明版、6-14歲簡(jiǎn)明版、14-18歲簡(jiǎn)明版和簡(jiǎn)明通用版，其中簡(jiǎn)明通用版包含類(lèi)目最少、操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣泛（0-18歲），目前研究證實(shí)，對(duì)身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素3個(gè)領(lǐng)域描述腦癱兒童的功能可靠、有效，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值[5,9-10]。

ⅠCF-CY的多元化、多角度評(píng)估使患兒的康復(fù)評(píng)估更精準(zhǔn)，制定的康復(fù)目標(biāo)指向性更加明確，康復(fù)方案更具針對(duì)性。在ⅠCF-CY理念下，家長(zhǎng)不再是康復(fù)治療的守護(hù)者，而應(yīng)該是具有基本康復(fù)技能的康復(fù)治療參與者和實(shí)施者，使患兒走向社會(huì)、獨(dú)立生活的重要支持者。因此，在ⅠCF-CY框架下，在我科三結(jié)合腦癱康復(fù)治療基礎(chǔ)上，我們提出了腦癱“3+1”全人康復(fù)治療模式，在這一新型腦癱康復(fù)模式中，康復(fù)團(tuán)隊(duì)中納入了康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、醫(yī)務(wù)社工以及患兒家長(zhǎng)或日常照顧者，以ⅠCF-CY多元化評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合患兒體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)等一般情況，并充分聽(tīng)取家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)治療的訴求和期望，制定以“醫(yī)學(xué)康復(fù)為主導(dǎo)，教育康復(fù)為補(bǔ)充、家庭康復(fù)為根基、社工服務(wù)為保障”的“3+1”治療模式。醫(yī)務(wù)社工的加入彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)對(duì)環(huán)境因素關(guān)注缺乏，增加了家長(zhǎng)自我效能感和康復(fù)信心，對(duì)提高康復(fù)治療效果具有積極促進(jìn)作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組的康復(fù)治療對(duì)患兒身體功能均有顯著改善作用（P＜0.05），但對(duì)照組患兒的活動(dòng)和參與能力無(wú)顯著變化（P＞0.05），而觀察組患兒的活動(dòng)和參與能力有顯著改善（P＜0.05），這既與傳統(tǒng)康復(fù)只重視功能訓(xùn)練，忽視患兒活動(dòng)和參與能力的現(xiàn)狀相符合[3]，也與ⅠCF-CY框架下促進(jìn)患兒全面康復(fù)結(jié)果相一致[12-13]。此外，環(huán)境因素中的阻礙因素是影響患兒康復(fù)效果的主要因素，與康復(fù)效果呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），說(shuō)明康復(fù)阻礙因素越多，康復(fù)效果越差，說(shuō)明環(huán)境因素是影響腦癱患兒生存質(zhì)量的重要因素[14]。

綜上所述，在ⅠCF-CY框架下的腦癱“3+1”全人康復(fù)治療模式，不僅能改善患兒的身體功能，而且能促進(jìn)患兒活動(dòng)和參與能力，消除環(huán)境因素對(duì)康復(fù)造成的不利影響，為患兒融入社會(huì)、走向社會(huì)、獨(dú)立生活奠定基礎(chǔ)。